從李東垣遣方用藥規(guī)律探討“脾胃虛則九竅不通論”及其臨床意義

徐海榮等

關(guān)鍵詞：金元四大家；李東垣；脾胃；九竅

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2015.09.028

中圖分類號(hào)：R228 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1005-5304（2015）09-0100-03

金元四大家之一的李東垣生活于金元混戰(zhàn)時(shí)期，此時(shí)的民眾疲于奔命，恐懼憂傷，饑?yán)谝?，以致?lián)p傷脾胃而變生百病。但時(shí)醫(yī)執(zhí)古不化，妄用發(fā)表、寒涼，重?fù)p胃氣，故罹患脾胃病的人很多。李東垣在其師張?jiān)嘏K腑辨證用藥思想影響下，繼承《內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》等經(jīng)典醫(yī)著相關(guān)學(xué)術(shù)思想，并總結(jié)張仲景、錢乙、張?jiān)氐惹拜叺尼t(yī)學(xué)經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合自身臨床體會(huì)，創(chuàng)立了脾胃學(xué)說，并提出了“內(nèi)傷脾胃，百病由生”的著名論點(diǎn)。其中，李東垣《脾胃論》所提出的“脾胃虛則九竅不通論”學(xué)術(shù)觀點(diǎn)，對(duì)其他醫(yī)家影響頗深，指導(dǎo)后世臨床實(shí)踐每獲良效。筆者通過對(duì)李東垣治療目昏、耳聾、口不知味、齒病、鼻不聞香臭、便秘、小便不通、月經(jīng)病等九竅疾病遣方用藥規(guī)律進(jìn)行分析，探討后天之本脾胃與九竅之間生理病理的相關(guān)性。

1 九竅含義及其與脾胃關(guān)系

九竅具體所指，歷代醫(yī)家所見不同，現(xiàn)代學(xué)者對(duì)九竅的研究亦很豐富，但多數(shù)醫(yī)家所論九竅多指目、耳、鼻、口及前后二陰，且九竅是上竅（目、耳、鼻、口）與下竅（前、后二陰）所組成的溝通上下內(nèi)外，使氣機(jī)得以正常升降出入的主要通路。所謂“升降出入，無器不有”“出入廢則神機(jī)化滅，升降息則氣立孤?！?，且脾胃為氣血生化之源，其化生的精微通過“脾氣散精”布達(dá)全身而濡養(yǎng)四肢百骸和經(jīng)絡(luò)官竅；從氣機(jī)運(yùn)動(dòng)而言，脾升胃降本為“氣機(jī)升降的樞紐”?？梢?，九竅與脾胃的生理關(guān)系極為密切。

《脾胃論》開篇即引《素問·陰陽(yáng)應(yīng)象大論篇》云：“谷氣通于脾，六經(jīng)為川，腸胃為海，九竅為水注之

基金項(xiàng)目：國(guó)家自然科學(xué)基金（81160420）；甘肅省自然科學(xué)研究基金計(jì)劃（1010RJZA148）；甘肅省教育廳研究生導(dǎo)師專項(xiàng)基金（1006-05）

通訊作者：段永強(qiáng)，E-mail：dyqgs2008@163.com

氣。九竅者，五臟主之，五臟皆得胃氣，乃能通利。”復(fù)引《素問·通評(píng)虛實(shí)論篇》云：“頭痛耳鳴，九竅不利，腸胃之所生也。胃氣一虛，耳、目、口、鼻，俱為之病?！苯柚?jīng)典原文闡釋脾胃與九竅在生理上相互聯(lián)系，在病理上相互影響。而且，李東垣強(qiáng)調(diào)脾胃為元?dú)庵?、升降之樞，上之?yáng)竅和下之陰竅共同構(gòu)成氣機(jī)升降的基本通路。若脾胃強(qiáng)健，脾氣得升，胃氣得降，則九竅通利；若脾胃虛弱，升清降濁功能不能正常發(fā)揮，則可變生九竅諸疾。故李東垣臨證對(duì)九竅病癥多從調(diào)理脾胃升降和補(bǔ)益脾胃陽(yáng)氣等方面入手，可謂究其源而治其本。

2 從脾胃論治九竅病

2.1 目病

目病于臨床多從肝論治，因肝開竅于目，目受血而視，故肝陰虛、肝血虛等均可導(dǎo)致目病。李東垣則以為目病的根本原因是脾虛，若因情志郁結(jié)，憂思傷神，又飲食失節(jié)，勞逸過度，致脾胃受損，臟腑精氣不足，精氣不能上達(dá)于目，目失所養(yǎng)而致目??；或脾虛邪害空竅，清陽(yáng)難出上竅，則目不能明。李東垣《蘭室秘藏》云：“夫五臟六腑之精氣，皆稟受于脾，上貫于目。脾者，諸陰之首也；目者，血脈之宗也。故脾虛則五臟之精氣皆失所司，不能歸明于目矣?！崩顤|垣治療目病時(shí)多從調(diào)理脾胃升降著手，如用沖和陽(yáng)胃湯治療因飲食勞役，心不得休息，導(dǎo)致脾胃元?dú)馓撊酰幕鹋c三焦俱盛所發(fā)之內(nèi)障眼，書中記載“服之神效”，沖和陽(yáng)胃湯組方重用補(bǔ)益脾胃陽(yáng)氣的黃芪、人參、白術(shù)、柴胡、升麻、茯苓、酒制當(dāng)歸、干姜、炙甘草等，僅用黃芩、黃連兩味苦寒之藥以降心火，補(bǔ)益而不失于偏頗，瀉火而不傷元?dú)?。又，李東垣亦創(chuàng)制益氣聰明湯和人參補(bǔ)胃湯治療內(nèi)障目昏疾病，兩方均用黃芪、人參，使脾胃之陽(yáng)得升，培補(bǔ)元?dú)獾蒙?，元?dú)庾砸娑坎换璋?。另外，方中雖用黃柏，但均強(qiáng)調(diào)酒制：一則酒制可以引藥上行直達(dá)病所，二則制性存用，以防黃柏之苦寒傷及脾胃陽(yáng)氣，有礙脾胃升降。

李東垣在治療因飲食勞役損傷脾胃元?dú)馑l(fā)之目病時(shí)，尤其強(qiáng)調(diào)治本在于補(bǔ)益調(diào)理脾胃?！短m室秘藏》云：“凡醫(yī)者不理脾胃及養(yǎng)血安神，治標(biāo)不治本，是不明正理也?！崩顤|垣論治以調(diào)理脾胃升降、補(bǔ)益脾胃元?dú)鉃橹鳎骖欀螛?biāo)，而對(duì)治標(biāo)需用寒涼傷中之品時(shí)，則又通過減少藥味、減輕藥量或酒制寒涼之品的方法加減配伍。僅黃柏一味用藥之考究，足見李東垣對(duì)固護(hù)脾胃之氣的重視。

2.2 耳病

耳病虛證多因肝腎虧虛或脾陽(yáng)受損所致，臨證治以補(bǔ)益肝腎者居多?！镀⑽刚摗访鞔_指出：“耳鳴、耳聾、九竅不利，腸胃之所生也。此胃弱不能滋養(yǎng)手太陽(yáng)小腸、手陽(yáng)明大腸，故有此證。然亦只從胃弱而得之?！崩顤|垣認(rèn)為，經(jīng)典醫(yī)籍雖多言腎開竅于耳，但腎為先天之本，賴后天所資；若后天脾胃虛弱，則先天失充，髓海不足，耳竅失養(yǎng)，從而聾鳴自作。如《蘭室秘藏》所載李東垣創(chuàng)制的柴胡聰耳湯用于治療耳中干結(jié)、耳鳴耳聾病癥。從其制方思路可以看出，此方所治之癥乃脾胃虛弱，氣血精微不足，及氣虛血澀日久，清竅失養(yǎng)，故藥用人參、當(dāng)歸身、生姜、柴胡、炙甘草補(bǔ)養(yǎng)脾胃氣血以治本，使后天得補(bǔ)，先天得充，則清竅得養(yǎng)；繼用水蛭、虻蟲以治血澀，佐以質(zhì)輕善走上竅之連翹、辛香走竄之麝香破血通竅、散結(jié)消癰以治標(biāo)，體現(xiàn)了寓補(bǔ)于通，通補(bǔ)兼施，則聾鳴自愈。這也提示臨床耳竅之疾雖多責(zé)之于腎精虧虛，耳竅失養(yǎng)，但治療卻不可概用六味地黃之屬填補(bǔ)腎精為主，可考慮從補(bǔ)益后天脾胃治之。

另外，李東垣用神圣復(fù)氣湯治療耳鳴耳聾得之于脾胃陽(yáng)虛者，藥用黃芪、人參、附子、干姜、炙甘草等溫補(bǔ)陽(yáng)氣之品主治脾胃陽(yáng)虛，并配以少量火炒并酒浸二法共制的黃柏和黃連二藥，如此既可降瀉上乘之陰火，又不礙脾胃之氣升舉?！镀⑽刚摗て⑽甘⑺フ摗吩疲骸敖袼⒎街?，有辛甘溫藥者，非獨(dú)用也；復(fù)有甘苦大寒之劑，亦非獨(dú)用也。以火、酒二制為之使，引苦甘寒藥至頂……”由此看出，李東垣并非一味應(yīng)用甘溫益氣之品溫補(bǔ)脾胃陽(yáng)氣，亦以苦寒降瀉之品為佐使，且始終不忘火、酒共制以撥苦寒傷中之偏而更求順應(yīng)脾升胃降之性。

2.3 口病

口竅之疾包括口淡、口不知味、齒病等，臨床治療多從補(bǔ)脾胃或?yàn)a胃火治之?！稏|垣試效方》云：“夫齒者，腎之標(biāo)；口者，脾之竅。諸經(jīng)多有會(huì)于口者，其牙齒是也。手、足陽(yáng)明之所過，上齦隸于坤土，乃足陽(yáng)明胃之脈貫絡(luò)也，止而不動(dòng)；下齦，嚼物動(dòng)而不休，手陽(yáng)明大腸之脈所貫絡(luò)也?！崩顤|垣所創(chuàng)制治療牙痛諸方，多用人參、黃芪、升麻、草豆蔻、蒼術(shù)、炙甘草等以使春夏之氣長(zhǎng)，脾胃之氣生。如《東垣試效方》記錄一病案：劉經(jīng)歷之內(nèi)，年三十余，病齒痛不可忍，須騎馬外行，口吸涼風(fēng)則痛止，至家則其痛復(fù)作。時(shí)李東垣診之曰：“此病乃濕熱為邪也”。因足陽(yáng)明胃腑主受納膏粱之味，可助濕熱，故用調(diào)胃承氣湯去芒硝加黃連以治本；又因陽(yáng)明之絡(luò)行于上下齒，且足陽(yáng)明之脈之腑多氣多血，而用黃連、胡桐淚、新薄荷葉、荊芥穗等寒涼之品，以其寒涼之氣，治其風(fēng)熱，并以升麻為使行陽(yáng)明經(jīng)，引諸藥達(dá)于病所；但因芒硝一味主通利下行，此方去芒硝之意是為保護(hù)中焦脾胃陽(yáng)氣而設(shè)，無使脾胃之氣下溜，陰火內(nèi)生。

《內(nèi)外傷辨惑論·辨口鼻》云：“若飲食勞役所傷，其外證必顯在口，必口失谷味，必腹中不和，必不欲言，縱勉強(qiáng)對(duì)答，聲必怯弱，口沃沫多唾?！庇帧啊秲?nèi)經(jīng)》云：‘鼻者肺之候，肺氣通于天。外傷風(fēng)寒，則鼻為之不利?？谡呃ね烈玻馔ㄓ诳?。飲食失節(jié)，勞役所傷，口不知谷味，亦不知五味?！崩顤|垣用方神圣復(fù)氣湯治療口不知味、膈咽不通、鼻不聞香臭，此方亦能治嚙頰、嚙唇、嚙舌、舌根僵硬等癥，且言：“大抵腎并膀胱經(jīng)中有寒，元?dú)獠蛔阏?，皆宜服之?！惫史街杏酶阶?、干姜、升麻、柴胡、人參、甘草、?dāng)歸身、陳皮、草豆蔻等使脾胃納運(yùn)正常，水濕得化，陽(yáng)氣得升，元?dú)庾砸?，而病得除愈；又用酒浸之生地黃、黃柏、黃連降泄陰火；酒浸一則可救生地黃滋膩礙胃之弊，二則可緩黃柏、黃連苦寒之性，以免傷中。李東垣認(rèn)為，脾開竅于口，陽(yáng)明之脈絡(luò)于上下齒，口竅之疾從脾胃論治可謂是治本之法，但其治療口竅病得之于脾胃虛者并非一概補(bǔ)脾益胃，亦佐用苦寒降泄之品治標(biāo)，用藥主次分明，無有偏頗，恰到好處。

2.4 鼻病

鼻為肺竅，若肺氣充足，肺之生發(fā)肅降功能正常，肺氣暢達(dá)，則鼻竅通利。而肺氣的充足與否，又賴脾胃所化生氣血充養(yǎng)，即“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾；脾氣散精，上歸于肺”，脾胃運(yùn)化所產(chǎn)生的精微物質(zhì)，需要外達(dá)四肢九竅、內(nèi)而五臟六腑，以此濡養(yǎng)周身；若脾胃之氣弱，則肺氣虛，肺虛則鼻竅失榮，不榮則不通，故竅為之不利。《東垣試效方》云：“若因饑飽勞役損傷，脾胃生發(fā)之氣即弱，其營(yíng)運(yùn)之氣不能上升，邪害空竅，故不利而不聞香臭也。宜養(yǎng)胃氣，使?fàn)I運(yùn)陽(yáng)氣、宗氣上升，鼻則通矣。”李東垣用溫衛(wèi)湯、御寒湯、溫衛(wèi)補(bǔ)血湯三方治療鼻塞、鼻不聞香臭，三方同用黃芪、人參、炙甘草、升麻等以補(bǔ)養(yǎng)脾胃之氣，用陳皮、蒼術(shù)兼以理氣燥濕。李東垣認(rèn)為，脾胃受損，脾胃之氣無以正常升降，運(yùn)化不利而使?jié)駶嶂皟?nèi)生；濕濁內(nèi)生，復(fù)又影響脾胃之升降，互為因果，終致竅道不利。故而治療以補(bǔ)益脾胃為主，輔以理氣燥濕，使脾胃陽(yáng)氣得升，水濕得化，氣血精微得生，從而上養(yǎng)肺氣，外達(dá)九竅，則鼻竅自然通利。如任氏[1]宗東垣脾胃學(xué)說治療慢性單純性鼻炎得之于肺脾氣虛者，方用補(bǔ)中益氣湯加味治療，療效顯著。

2.5 二陰病

二陰雖為腎所主，但亦與脾胃關(guān)系密切?！镀⑽刚摗て⑽柑搶?shí)傳變論》提出：“元?dú)庵渥?，皆由脾胃之氣無所傷，而后能滋養(yǎng)元?dú)猓蝗粑笟庵救?，飲食自倍，則脾胃之氣既傷，元?dú)庖嗖荒艹涠T病之所由生也。”又《蘭室秘藏》云：“大便難者，取足少陰。夫腎主五液，津液潤(rùn)則大便如常。若饑飽失節(jié)，勞役過度，損傷胃氣，或食辛熱味厚之物，而助火邪，伏于血中，耗散真陰，津液虧少，故大便結(jié)燥?！惫世顤|垣多用酒大黃、桃仁治血燥而不能大便者，用大黃、麻子仁治風(fēng)結(jié)燥大便不行者，用枳實(shí)、郁李仁、皂角刺治氣澀而大便不通者；且主張不可概用牽牛子、巴豆之類下之，否則津液重?fù)p，結(jié)燥更重。上述便閉重癥尤其不可峻下，否則不僅重?fù)p津液，損傷脾胃，恐脾胃之氣不得升而反下溜，使陰火內(nèi)生。如李東垣制方活血潤(rùn)燥丸治風(fēng)秘不通，藥用當(dāng)歸、防風(fēng)、羌活、大黃、桃仁、麻仁、皂角刺，其中大黃須濕紙裹煨，皂角刺須燒之存性，如此是為緩和二者滑利向下的藥性，用藥不致重?fù)p胃氣，既為不傷津液而設(shè)，更是保護(hù)脾胃中氣思想的體現(xiàn)；又“丸者，緩也”，可緩取其效，亦是護(hù)中思想的體現(xiàn)。

小便通與不通，與氣機(jī)調(diào)暢與否關(guān)系密切。若下焦?jié)駸巅諟職鈾C(jī)升降出入失常，可致小便滴瀝不盡或閉塞不通。李東垣用導(dǎo)氣除燥湯治療小便不通因于“血澀致氣不通而竅澀也”。方用知母、黃柏苦寒燥濕、滋陰清熱；滑石甘淡而寒，性滑利竅而清熱利濕；澤瀉、茯苓利水滲濕，茯苓又有健脾之用。全方共奏健脾燥濕通竅之功，其中知母、黃柏均需酒制，滑石需炒黃，其意在防藥之苦寒傷及脾胃陽(yáng)氣。

對(duì)婦科月經(jīng)病癥，李東垣亦多從脾胃論治。因脾胃為氣血生化之源，臨床見月經(jīng)量少色淡、月經(jīng)后期及經(jīng)閉不行等癥，大多歸咎于脾胃虛弱、氣血兩虛。如《東垣試效方》云：“婦人脾胃久虛，或形羸氣血俱衰，而致經(jīng)水?dāng)嘟^不行?！崩顤|垣治療因飲食不節(jié)、形體勞役、心氣不足，致令心火乘脾，月經(jīng)不調(diào)，強(qiáng)調(diào)治宜“大補(bǔ)脾胃而升舉血?dú)狻薄Ｈ缯{(diào)經(jīng)升陽(yáng)除濕湯，方用黃芪、升麻、柴胡、炙甘草、酒當(dāng)歸等補(bǔ)氣升陽(yáng)、升舉血?dú)猓箽庋蒙?，心火得降，月?jīng)自調(diào)；又用防風(fēng)、蔓荊子、藁本、羌活、獨(dú)活以風(fēng)勝濕，此乃從權(quán)治法。可見，李東垣于治療時(shí)辨證精詳，細(xì)究根蒂，標(biāo)本緩急，無得參差，并將顧護(hù)脾胃陽(yáng)氣、調(diào)理脾胃升降的思想貫穿治療始末。

3 小結(jié)

補(bǔ)益脾胃或調(diào)理脾胃為李東垣治療九竅病證的基本治則。《脾胃論·脾胃虛實(shí)傳變論》云：“九竅者，五臟主之，五臟皆得胃氣乃能通利?！奔雌⑽笧楹筇熘?，又為元?dú)庵?，九竅雖為五臟所主，卻需脾胃輸布之精微濡養(yǎng)，乃可通利。若脾胃功能如常，則水谷得以運(yùn)化，精微得以輸布，元?dú)獾靡猿渑妫瑒t百病無所得生。又“清陽(yáng)出上竅，濁陰出下竅”，而脾胃為氣機(jī)升降之中樞，清陽(yáng)與濁陰能否各行其道，全賴脾之升清、胃之降濁功能的正常發(fā)揮，故而九竅通利與否，與脾胃之強(qiáng)健、脾胃之氣的升降密切相關(guān)。故治病必究其源而治其本，九竅諸疾之所生，多因脾胃，辨證施治毋忘護(hù)中，否則當(dāng)有誤治、失治之弊。這不僅體現(xiàn)了李東垣顧護(hù)脾胃的思想，也體現(xiàn)其重視脾胃與九竅之間密切關(guān)系，此傷彼亦傷，護(hù)此即護(hù)彼。以上心法，臨床可參考而用之。

參考文獻(xiàn)：

[1] 任為.宗東垣脾胃學(xué)說治耳鼻喉疾病之體會(huì)[J].上海中醫(yī)藥雜志， 2004，38（6）：39-41.

（收稿日期：2014-07-07；編輯：梅智勝）