53例腹腔鏡膽道鏡聯(lián)合保膽術(shù)的手術(shù)配合體會(huì)

黃鳳琴 謝奎龍

摘要：目的： 探討腹腔鏡膽道鏡聯(lián)合保膽術(shù)的手術(shù)配合要點(diǎn)和護(hù)理體會(huì)。方法： 回顧性分析我院2012年02月～2015年8月53例腹腔鏡膽道鏡聯(lián)合行取膽囊息肉或取結(jié)石保膽術(shù)的手術(shù)配合要點(diǎn)、器械設(shè)備的保養(yǎng)及注意事項(xiàng)， 充分估計(jì)可能發(fā)生的意外，做到有備無(wú)患。結(jié)果： 53例該手術(shù)均順利渡過(guò)手術(shù)期，中轉(zhuǎn)開腹3例，無(wú)膽漏，膽道出血，無(wú)殘留結(jié)石，無(wú)1例因準(zhǔn)備不足或手術(shù)配合不當(dāng)而影響手術(shù)進(jìn)程或出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥。結(jié)論：手術(shù)室護(hù)士在術(shù)前做好充分的用物準(zhǔn)備，術(shù)中嚴(yán)格的無(wú)菌技術(shù)操作，熟練掌握腹腔鏡儀器和各種器械的性能、原理、使用方法以及與手術(shù)醫(yī)生的默契配合，是手術(shù)成功的必要條件。

關(guān)鍵詞： 腹腔鏡；膽道鏡：膽囊息肉；結(jié)石：保膽術(shù)，手術(shù)配合

正常膽囊 長(zhǎng)約8～12cm，寬3～5cm，容量約為30～60ml，通常認(rèn)為是一個(gè)儲(chǔ)膽汁的器官，但還具有吸收，分泌，收縮和免疫功能。以前對(duì)其重視程度嚴(yán)重不足，在膽囊結(jié)石或息肉樣病變時(shí)其切除是主要的治療方法【1】。隨著生活水平提高和環(huán)境的改善，人們對(duì)生活質(zhì)量也有了更高的追求，保留膽囊的趨勢(shì)更加廣泛，研究表明，功能正常的膽囊不應(yīng)在切除范圍之內(nèi)【2】。腹腔鏡膽道鏡聯(lián)合保膽術(shù)，即保留了膽囊的生理功能，又有選擇性地預(yù)防膽囊癌具有深遠(yuǎn)臨床意義。該項(xiàng)技術(shù)不僅要有精良的設(shè)備，熟練的技術(shù)和良好的麻醉，尤其是術(shù)前充分準(zhǔn)備，患者的配合和術(shù)后并發(fā)癥的觀察及護(hù)理配合技術(shù)更為重要。2012年02月～2015年8月我院普外科開展腹腔鏡膽道鏡下保膽術(shù)53例，，經(jīng)密切配合，取得了較為滿意的臨床效果，現(xiàn)將手術(shù)護(hù)理配合體會(huì)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組男38例，女15例；年齡25～58歲，平均 41.5歲。其中膽固醇息肉20例、炎性息肉12例、腺瘤樣息肉7例、混合性息肉6例，結(jié)石8例。息肉最多時(shí)有5個(gè)，結(jié)石最多時(shí)有7個(gè)，全部病例無(wú)膽囊炎急性發(fā)作史，無(wú)麻醉及腹腔鏡手術(shù)禁忌證，均有明確保膽意愿。手術(shù)時(shí)間60～150min，術(shù)中出血量5～10ml?；颊呔斡?，無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后隨訪患者對(duì)治療和護(hù)理滿意。

1.2 麻醉方式，手術(shù)體位及切口

采用氣管插管全身麻醉后，患者先取仰臥位，待建立氣腹后調(diào)整為頭高足低位，并向左側(cè)傾斜15°。分別在臍孔，劍突下，右腋前線肋緣下和右腋中線平線上作10mm或5mm的切口。

1.3 手術(shù)方法

在手術(shù)前一定要充分做好各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備并配合麻醉醫(yī)師對(duì)患者實(shí)施全身麻醉【3】手術(shù)過(guò)程：采用靜吸全麻，在臍下打孔置入氣腹針，檢查確定進(jìn)入腹腔后開始充CO2氣，形成氣腹。然后采用Trocar，再穿刺，置入腹腔鏡進(jìn)行探查腹腔臟器，確定膽囊無(wú)異常后，在近膽囊底的體表投影處用電鉤或超聲刀切開小口，用吸引氣吸盡膽汁，置入膽道鏡，觀察膽囊黏膜情況和膽囊息肉情況后，經(jīng)膽道鏡插入活檢鉗夾取冷凍切片，病檢結(jié)果為良性息肉者，采取保膽術(shù)，若是惡性息肉者，中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。本報(bào)告中未見惡性患者。對(duì)于膽囊結(jié)石者，則是在膽道鏡及取石網(wǎng)籃下取出結(jié)石。隨后對(duì)膽囊黏膜進(jìn)行檢查，膽管暢通后取出膽道鏡，用2-0#可吸收線小圓針縫合膽囊底。之后生理鹽水沖洗術(shù)野，詳細(xì)檢查腹腔有無(wú)出血等情況，最后從Trocar里放入醫(yī)用透明持酸鈉凝膠于術(shù)野以防腹腔粘連。術(shù)畢將腹腔內(nèi)氣體排放干凈，拔出套管、鏡頭，用4-0#可吸收線小三角針縫合切口。

2 手術(shù)配合

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

（1）護(hù)理人員及專業(yè)知識(shí)的準(zhǔn)備 由工作5年以上的護(hù)師全面系統(tǒng)地了解腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡保膽術(shù)的過(guò)程。

（2）心理護(hù)理：術(shù)前一天巡回護(hù)士攜術(shù)前訪視單到病房訪視患者，詳細(xì)說(shuō)明疾病和手術(shù)的關(guān)系，介紹手術(shù)過(guò)程以及手術(shù)的預(yù)后。通過(guò)真誠(chéng)的交流取得患者及家屬的信任，消除他們的緊張和恐懼心理，從而能以良好的心態(tài)迎接手術(shù)[4]。

（3）器械物品準(zhǔn)備：攝像系統(tǒng)，冷光源及光導(dǎo)纖維，腹腔鏡0°鏡及超聲刀配套設(shè)備，CO2氣腹機(jī)，電刀，沖洗吸引裝置，氣腹管及電凝線，術(shù)中器械：氣腹針，穿刺針，抓取鉗，電凝鉤，沖洗吸引管，縫合器、微型剪，纖維膽道鏡及取石網(wǎng)籃鉗。先接通電源，調(diào)試儀器，檢查整機(jī)是否正常運(yùn)轉(zhuǎn)。手術(shù)當(dāng)日進(jìn)一步檢查物品的準(zhǔn)備情況， 充分估計(jì)可能發(fā)生的意外，做到有備無(wú)患。

2.2 手術(shù)配合

（1）巡回護(hù)士配合：①靜脈通路的建立：患者接入手術(shù)室后行手腕帶及病歷二種以上身份查對(duì)，確認(rèn)無(wú)誤后，選用上肢或下肢粗靜脈行留置針穿刺并固定好。②體位安置：協(xié)助麻醉師麻醉成功后，按術(shù)中要求調(diào)整好體位。③腹腔鏡儀器操作配合：將冷光源、沖洗系統(tǒng)、氣腹機(jī)、超聲刀，顯示系統(tǒng)放在患者右肩膀旁，并使電視屏幕面對(duì)手術(shù)醫(yī)生，以方便操作。常規(guī)消毒鋪巾后將儀器的線路與儀器相連，打開顯示器及攝像機(jī)開關(guān)，適時(shí)打開氣腹開關(guān)，以4～6L/min的速度向腹腔注入CO2，并將氣腹壓力維持在12～15mmHg，術(shù)中密切注意手術(shù)進(jìn)展，及時(shí)調(diào)節(jié)電凝輸出方式和功率。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的心率、血壓、血氧飽和度等生命體征的變化，發(fā)現(xiàn)異常情況及時(shí)報(bào)告手術(shù)和麻醉醫(yī)生，確保手術(shù)順利進(jìn)行。④術(shù)后處理：手術(shù)結(jié)束后打開無(wú)影燈，調(diào)節(jié)燈光于切口處，斷開機(jī)器與手術(shù)臺(tái)上的連接，放盡管道內(nèi)殘氣。逐步關(guān)閉各電源，協(xié)助收拾各導(dǎo)線，把儀器歸位，用腹腔鏡粘貼傷口。將患者體位恢復(fù)平臥，要及時(shí)給患者保暖。認(rèn)真填寫好手術(shù)護(hù)理記錄單，待患者麻醉清醒、各情況平穩(wěn)后護(hù)送回病房，并與病房護(hù)士做好交班，同時(shí)向家屬交待術(shù)后注意事項(xiàng)。

（2）器械護(hù)士配合：①術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前應(yīng)熟悉手術(shù)步驟，掌握腔鏡器械的名稱、用途、拆洗和安裝方法，要提前于手術(shù)醫(yī)師20min洗手上臺(tái)，將已消毒好的腔鏡器械按要求安裝好各組件后擺放在適當(dāng)位置，注意保護(hù)器械不要掉落。之后協(xié)助醫(yī)生消毒鋪巾，鋪大單，貼手術(shù)膜，并與巡回護(hù)士認(rèn)真清點(diǎn)器械、縫針、紗布等物品。②術(shù)中協(xié)助：協(xié)助醫(yī)生和巡回護(hù)士正確連接各種儀器設(shè)備，特別要注意理順各個(gè)導(dǎo)線，以避免纏繞而影響術(shù)者操作。備好碘伏紗布，隨時(shí)擦拭鏡頭，保證鏡頭清晰。術(shù)中應(yīng)緊隨電視屏幕，密切觀察手術(shù)進(jìn)展情況，迅速準(zhǔn)確傳遞術(shù)中所需一切器械。配合過(guò)程中，各器械要輕拿輕放，避免碰撞，保護(hù)其尖端。要及時(shí)收回臺(tái)上的器械并立即擦干凈器械頭端的碳化附著物，最后協(xié)助醫(yī)生取出息肉或結(jié)石。整個(gè)手術(shù)過(guò)程，器械護(hù)士都必須嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作原則。

2.3術(shù)后器械的消毒，清洗與養(yǎng)護(hù)

2.3.1.消毒：器械的消毒原則上既要達(dá)到滅菌要求，又要盡量減輕其損壞和老化。

高溫高壓滅菌：金屬器械，硅膠管道及經(jīng)廠家確認(rèn)可耐高溫高壓的所有器械均可用此方法低溫等離子消毒：腹腔鏡鏡子，膽道鏡，氣腹管等.

2.3.2清洗：

1）術(shù)后將器械收集在方盤內(nèi)，拆開所有能拆卸部分進(jìn)行徹底清洗。

2）首先清洗最貴重，易損的器械，洗時(shí)逐一取放。

3）功能部分及套管錐尖端用毛刷輕輕刷洗干凈

4）所有帶管腔的器械均用高壓水槍高壓氣槍強(qiáng)力吸洗

2.3.3養(yǎng)護(hù)

1）所有器械洗凈后用軟布逐一擦干各部件，再檢查器械有無(wú)缺損，關(guān)節(jié)和螺旋部位涂抹水溶性溶性潤(rùn)滑劑

2.）腹腔鏡應(yīng)注意保護(hù)鏡面，蓋上保護(hù)帽，避免摩擦碰撞，攝像頭，光導(dǎo)纖維不可折疊，應(yīng)做到無(wú)角度盤繞：清洗膽道鏡時(shí)特別注意不可使目鏡沾水，如有污染，可用酒精棉球擠干后擦拭。

3.）保護(hù)器械銳利部分，使用和清洗時(shí)避免相互碰撞，洗凈后加保護(hù)套。

4）器械使用完畢后收藏于專用器械柜，保持干燥，防塵。

3 結(jié)果

本組53例腹腔鏡膽道鏡保膽手術(shù)全部順利完成，成功率97 %，3例因牽拉膽囊時(shí)膽囊床出血而改行開腹膽囊切除。手術(shù)時(shí)間：40～60min，住院3-7天，術(shù)后隨訪3～6月隨訪1次，手術(shù)效果滿意。

4 護(hù)理體會(huì)

腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡保膽取石和取息肉術(shù)是指在雙鏡聯(lián)合取石和取息肉保留有功能的膽囊的方法，具有治療時(shí)間短，創(chuàng)傷小、出血少、術(shù)后合并癥少，機(jī)體康復(fù)快等特點(diǎn)【5】，隨著人們生活質(zhì)量的提高，越來(lái)越多的患者選擇該項(xiàng)手術(shù)方式。作為手術(shù)室護(hù)士也應(yīng)該順應(yīng)時(shí)代潮流，不斷學(xué)習(xí)新知識(shí)，同步提高手術(shù)配合技術(shù)。

總之手術(shù)室護(hù)士要配合好腹腔鏡手術(shù)應(yīng)該做到：嚴(yán)格要求自己，熟悉手術(shù)每一步驟，掌握器械、設(shè)備的性能和操作規(guī)程以及注意事項(xiàng)和使用方法，備齊術(shù)中所需用物，傳遞器械要做到正確、迅速、敏捷，保證手術(shù)順利進(jìn)行。要重視做好術(shù)前訪視，密切觀察術(shù)中情況，在條件允許的情況下使手術(shù)室護(hù)士相對(duì)固定并加強(qiáng)腹腔鏡專業(yè)知識(shí)的學(xué)習(xí)[6]。因此，手術(shù)室護(hù)士不僅應(yīng)具備廣博的專業(yè)理論知識(shí)及相關(guān)學(xué)科知識(shí)，還要有熟練的技術(shù)操作能力及較強(qiáng)的管理，應(yīng)激能力，傳遞器械做到穩(wěn)準(zhǔn)輕快，搶救患者做到沉得冷靜，忙而不亂，為患者提供最優(yōu)質(zhì)高效的服務(wù)。

參考文獻(xiàn)：

[1]翁公羽，崔勇，唐煥峰，等。腹腔鏡聯(lián)合腹腔外保膽取石術(shù)治療膽囊結(jié)石的臨床應(yīng)用（附63例報(bào)告）[J]中國(guó)內(nèi)鏡雜志。2010.16（3）：320-322

[2] Liu GF，Lin SR.The progress of the study on the relation ship be-tween Helicobacter pylori infection amd gastric [J].Chinese Journal of Practical Internal，2003，23（9）：573-574.

[3] 李利英，腹腔鏡下膽囊切除術(shù)患者圍術(shù)期護(hù)理體會(huì)，[J] ，中外醫(yī)學(xué)研究，2012，（13）

[4] 吳曉媚，腹腔鏡下膽囊切除護(hù)理配合體會(huì)，護(hù)理論者，2012，18.（324）

[5] 劉瓊. 腹腔鏡治療異位妊娠的手術(shù)配合. 中華現(xiàn)代護(hù)理學(xué)雜志，2006，3 （13） ： 1191-1192

[6] 朱麗女奉，安如林. 腹腔鏡手術(shù)中?？谱o(hù)士的配合體會(huì). 護(hù)士進(jìn)修雜志，2008，23（4） ： 664-665.