右冠右室瘺合并感染性心內(nèi)膜炎1例

李英華

病例：患者男性，31歲，因“反復(fù)發(fā)熱半年伴心悸”入院?；颊?0歲時診斷為“先天性心臟病 右冠狀動脈右室瘺”，未手術(shù)治療。近半年來無明顯誘因下反復(fù)出現(xiàn)發(fā)熱，伴有盜汗、發(fā)力，偶有心慌。于多家醫(yī)院發(fā)熱門診就診，考慮“結(jié)核”、“肝炎”等診斷不明確。后查血培養(yǎng)間隔5天兩次結(jié)果均見毗鄰顆粒鏈菌陽性，不能排除“感染性心內(nèi)膜炎”收住入院。入院體格檢查：T37.4℃，104次/分，R20次/分，BP122/75mmHg，心尖區(qū)可聞及2/6級隆隆樣舒張期雜音，向左腋下傳導(dǎo)。輔助檢查：血常規(guī)正常；血培養(yǎng)陰性。腹部B超：脾大，約136mm×43mm。心電圖示竇性心動過速，左室肥厚。超聲心動圖：先天性心臟病（右冠狀動脈右室瘺）；左房、左室增大；左室內(nèi)線條樣回聲（考慮假腱索）。診斷：1. 亞急性感染性心內(nèi)膜炎2. 先天性心臟?。ㄓ夜跔顒用}右室瘺）。予青霉素+頭孢曲松靜滴治療4周后無發(fā)熱癥狀，復(fù)查血常規(guī)正常、血培養(yǎng)陰性、超聲心動圖同前無改變，未見贅生物。

討論：感染性心內(nèi)膜炎（Infectiveendocarditis，IE）是由細菌、真菌等微生物感染而產(chǎn)生心瓣膜或心室壁內(nèi)膜的炎癥，常伴贅生物形成，是一種危害性大、死亡率高（高達10%～20%）、誤診率高的心肌內(nèi)膜疾病[1]。近些年來，風(fēng)濕性心臟病的感染性心內(nèi)膜炎患者正在逐漸的減少，而伴有先天性心臟病的患者已成為IE最常見的人群[2]。目前，我國成人感染性心內(nèi)膜炎的診斷標準為改良的Duke 標準，該標準結(jié)合了多種檢測指標，包括易感因素、超聲檢查、血培養(yǎng)檢查、臨床癥狀等。血培養(yǎng)檢查中金黃色葡萄球菌和草綠色鏈球菌仍然是感染性心內(nèi)膜炎的主要感染菌，但隨著抗生素的濫用，也出現(xiàn)了許多的不典型病原菌，如上述病例中出現(xiàn)的毗鄰顆粒鏈菌。對于一些微生物，超聲檢查的敏感性也不同，據(jù)研究報道，感染性心內(nèi)膜炎患者中，87%的研究論文的巴爾通氏體屬和75%的腸脂肪肉芽腫引起的贅生物可以用超聲心動圖檢查發(fā)現(xiàn)，而Q熱引起的贅生物只有13%可檢查發(fā)現(xiàn)[3]。上述病例在病程中就始終未見心內(nèi)膜受累的超聲心動圖證據(jù)。

早期診斷和及時治療是降低感染性心內(nèi)膜炎病死率的關(guān)鍵，但是早期的血培養(yǎng)陽性率低，臨床癥狀多樣，超聲未檢出贅生物都可能造成漏診和誤診。故感染性心內(nèi)膜炎的診斷需要結(jié)合病史、臨床癥狀、體格檢查、實驗室檢查及超聲檢測的綜合分析得出。

參考文獻：

[1]任賢亮.42 例感染性心內(nèi)膜炎臨床變遷[J].內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)雜志，2011，43（1）：91-92.

[2] 韓寶晟 感染性心內(nèi)膜炎治療的臨床分析[學(xué)位論文]碩士 2014

[3] Fowler VG Jr，Miro JM，Hoen B，et a1.st印hylococcus aureus

endocarditis：a consequence of medical progress.JAMA，2005，293：3012.21