3例腦死亡無償器官捐獻(xiàn)供體的護(hù)理維護(hù)體會(huì)

任珊

摘要：目的： 探討腦死亡器官捐獻(xiàn)供體的護(hù)理維護(hù)。方法： 海南省人民醫(yī)院于2012年12月至2014年3月期間共完成3例腦死亡器官捐獻(xiàn)（DBD）供體的無償器官捐獻(xiàn)工作。供體均確診為腦死亡，應(yīng)用機(jī)械通氣、血管活性藥物及其他相關(guān)藥物維持生命體征和捐獻(xiàn)器官功能，監(jiān)測(cè)中心靜脈壓、心率、血?dú)夥治?、尿量、電解質(zhì)、體溫、血細(xì)胞比容等，維持供體器官灌注。結(jié)果： 3 例DBD供體維持生命體征平穩(wěn)，捐獻(xiàn)的器官功能穩(wěn)定正常。其中，供體1 在入ICU 后12h 確診腦死亡，到實(shí)施器官捐獻(xiàn)共維護(hù)52 h；供體 2 在入ICU 后8 h 確診腦死亡，到實(shí)施器官捐獻(xiàn)共維護(hù)46 h；供體3在入ICU 后10 h 確診腦死亡，到實(shí)施器官捐獻(xiàn)共維護(hù)40 h。捐獻(xiàn)的肝臟、腎臟和角膜均成功移植于受體。結(jié)論： 將可利用器官的功能調(diào)整到最佳狀態(tài)是確保供體器官成功捐獻(xiàn)和捐獻(xiàn)器官移植手術(shù)成功的關(guān)鍵，對(duì)有效提高捐獻(xiàn)器官的利用率及緩解目前器官短缺狀況起到很重要的作用。

關(guān)鍵詞：腦死亡；器官捐獻(xiàn)；器官維護(hù)

器官移植技術(shù)的出現(xiàn)和發(fā)展是醫(yī)學(xué)技術(shù)進(jìn)步結(jié)果，享有21世紀(jì)“醫(yī)學(xué)之巔”的美譽(yù)，它改變了傳統(tǒng)的藥物治療方式，成為了挽救器官功能衰竭患者生命的最佳手段。目前，腦死亡器官捐獻(xiàn)（donation after brain death ，DBD）已成為歐美等西方國(guó)家最主要的供體來源[1]，供體器官可在心臟不停跳的情況下獲取，幾乎沒有熱缺血性損害。在目前移植器官來源緊缺的狀況下，對(duì)DBD供體的維護(hù)就顯得極其重要。海南省人民醫(yī)院于2012 年12月至2014年3月期間成功完成3 例DBD供體的無償器官捐獻(xiàn)工作，現(xiàn)將DBD供體的護(hù)理維護(hù)體會(huì)報(bào)告如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象

三例腦死亡供體均為我院神經(jīng)外科患者，年齡16～24歲，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)良好，體型正常， 進(jìn)行性意識(shí)障礙數(shù)小時(shí)入院，頭顱CT提示：腦內(nèi)出血并破入腦室。經(jīng)機(jī)械通氣輔助呼吸、血管活性藥物支持、脫水降顱壓等各種搶救，患者深昏迷，雙瞳孔散大，對(duì)光反射消失，深淺反射消失，無自主呼吸，GCS評(píng)分均為3分，依據(jù)《腦死亡判定標(biāo)準(zhǔn)（成人）（修訂稿）》及《腦死亡判定技術(shù)規(guī)范》，經(jīng)神經(jīng)外科、神經(jīng)內(nèi)科、重癥醫(yī)學(xué)科主任醫(yī)師鑒定，診斷為腦死亡。

1.2 供體器官的維護(hù)

綜合評(píng)估腦死亡患者，完善相關(guān)檢查，包括血常規(guī)、血型、肝腎功能、血脂、血糖、電解質(zhì)、凝血功能、血型、輸血四項(xiàng)、病毒學(xué)檢測(cè)、胸腹腔B超、胸片、腫瘤標(biāo)志物、人類主要組織相容性抗原（HLA）配型檢測(cè)。

腦死亡患者存在神經(jīng)-體液調(diào)節(jié)失常等病理生理改變，常表現(xiàn)為患者全身器官組織的灌注不足和血流動(dòng)力學(xué)的不穩(wěn)定，從而使全身器官的結(jié)構(gòu)和功能受到不同程度的影響[2]。因此，做好供體器官的維護(hù)是器官移植獲得成功的重要前提保證。

1.2.1 呼吸系統(tǒng) 使用機(jī)械通氣輔助呼吸，維持動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）80 mm Hg以上，二氧化碳分壓（PaCO2）30～35 mm Hg[3]。

1.2.2 循環(huán)系統(tǒng) 監(jiān)測(cè)有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)，包括中心靜脈置管及橈動(dòng)脈置管，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓、心率、尿量、中心靜脈壓等指標(biāo)。使用微量泵持續(xù)泵入小劑量多巴胺5～10μg/（kg·min）維持心血管系統(tǒng)的收縮力，保持中心靜脈壓6～10 mm Hg [4]，使組織有良好的灌注。嚴(yán)密記錄出入量，根據(jù)每小時(shí)尿量進(jìn)行液體補(bǔ)充，做到“量入為出”，監(jiān)測(cè)電解質(zhì)變化，及時(shí)補(bǔ)充維持電解質(zhì)平衡。

1.2.3 營(yíng)養(yǎng)支持 首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，維持供體的基本營(yíng)養(yǎng)需要。如腸內(nèi)功能不佳，以補(bǔ)充場(chǎng)外營(yíng)養(yǎng)為主，能量供給在20～ 25kcal/kg/d被認(rèn)為是大多數(shù)危重患者能夠接受并可實(shí)現(xiàn)的能量供給目標(biāo)，即所謂“允許性”低熱卡喂養(yǎng)，目的在于避免營(yíng)養(yǎng)支持相關(guān)的并發(fā)癥，如高血糖、膽汁淤積與脂肪沉積等。

1.2.4 體溫的調(diào)節(jié) 體溫保持在36. 5～37. 5℃，低體溫使用保溫毯，靜脈輸入加溫的液體、呼吸機(jī)氣體加溫等措施；高體溫使用物理治療降溫。

1.2.5 肝臟、腎臟的保護(hù) 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的選擇可以刺激肝臟生產(chǎn)膽汁，適當(dāng)給予護(hù)肝藥，避免使用肝腎損害藥物。合理安排用藥順序，了解藥物的性質(zhì)和不良反應(yīng)，密切觀察用藥后的病情變化，由于去甲腎上腺素對(duì)腎血管有強(qiáng)烈收縮作用，可使腎臟血流減少，因此我們應(yīng)用小劑量多巴胺維持血壓，以保證腎臟的血流灌注。

1.2.6 預(yù)防感染 激素使用強(qiáng)的松龍，避免使用對(duì)肝腎功能有損害的藥物。

1.2.7 安全護(hù)理 預(yù)防壓瘡的發(fā)生，加強(qiáng)翻身，給予氣墊床或泡沫敷料等預(yù)防措施，并保持床單位整潔。

1.2.8 其他 監(jiān)測(cè)血糖，使用微量泵持續(xù)泵入胰島素來調(diào)整血糖，目標(biāo)血糖8～10 mmol/L ；監(jiān)測(cè)供體凝血功能，防止彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）的發(fā)生；使用醫(yī)用膠布粘合供體眼瞼，并眼部覆蓋凡士林紗布，保護(hù)角膜，預(yù)防暴露性角膜炎的發(fā)生。

2 結(jié)果

供體1 轉(zhuǎn)入ICU 12h 后確診腦死亡，到實(shí)施器官捐獻(xiàn)共33 h ，成功捐獻(xiàn)出肝臟、雙腎及角膜進(jìn)行移植，受體術(shù)后恢復(fù)良好。 供體2 轉(zhuǎn)入ICU 8h 后確診腦死亡，到實(shí)施器官捐獻(xiàn)共46h ，成功捐獻(xiàn)出肝臟、雙腎及角膜進(jìn)行移植，受體術(shù)后恢復(fù)良好。 供體3 轉(zhuǎn)入ICU 10h 后確診腦死亡，到實(shí)施器官捐獻(xiàn)共40 h ，成功捐獻(xiàn)出肝臟、雙腎及角膜進(jìn)行移植，受體術(shù)后恢復(fù)良好。

3 討論

2010年7 月，世界衛(wèi)生組織（WHO）、國(guó)際移植學(xué)會(huì)（TTS）、國(guó)際捐獻(xiàn)和獲取學(xué)會(huì)（ISODP）在日內(nèi)瓦制定了一個(gè)“4D （Development of Donation from Deceased Donors）”戰(zhàn)略計(jì)劃，即開發(fā)公民逝世后器官捐獻(xiàn)戰(zhàn)略計(jì)劃，認(rèn)為DBD優(yōu)先于DCD[4]。腦死亡患者存在著神經(jīng)-體液調(diào)節(jié)失常等病理生理改變[5]，常表現(xiàn)為患者血流動(dòng)力學(xué)的不穩(wěn)定和全身器官組織灌注不足，從而使全身器官的結(jié)構(gòu)和功能受到不同程度影響。因此，在目前移植器官來源非常緊缺的狀況下，對(duì)DBD供體的維護(hù)就顯得極其重要。

DBD供體判斷為腦死亡并確定捐獻(xiàn)后，應(yīng)對(duì)供體進(jìn)行充分的全面評(píng)估，排除多囊腎、多囊肝、腫瘤及解剖異常等。腦死亡后機(jī)體受多種綜合因素的影響，可繼發(fā)循環(huán)、呼吸、內(nèi)分泌、代謝、內(nèi)環(huán)境紊亂等多種并發(fā)癥，從而導(dǎo)致供體器官功能受損，所以一旦確診腦死亡并進(jìn)入捐獻(xiàn)程序，就應(yīng)立即開始供體器官功能維護(hù)。

首先，腦死亡狀態(tài)時(shí)，腎臟功能的保護(hù)是最為重要的。應(yīng)用的各種藥物、嚴(yán)重的有效循環(huán)不足及大量血管活性藥物都會(huì)對(duì)腎臟造成損傷。腦死亡狀態(tài)下，中樞性抗利尿激素（ADH）分泌減少或ADH的通路受到影響，可發(fā)生尿崩癥，此時(shí)供體可出現(xiàn)嚴(yán)重的水、電解質(zhì)及酸堿平衡的紊亂。護(hù)士應(yīng)嚴(yán)格記錄出入量，根據(jù)出量合理調(diào)整輸液的速度和輸液量，做到“量出為入”，還要隨時(shí)協(xié)助醫(yī)生做好腎功能的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)，根據(jù)檢測(cè)結(jié)果進(jìn)一步調(diào)整治療方案。其次，腦死亡供體的生命體征變動(dòng)很大，隨時(shí)可因各大器官功能衰竭而出現(xiàn)較大變化，特別是血壓的變化更為明顯，而血壓是維持生命的基本體征，應(yīng)盡快糾正低血壓，維持心、腎等重要器官的有效血流灌注，不僅是防止多臟器功能衰竭的關(guān)鍵，也是保證腎移植器官存活的重要原則。

一般我們多采用微量泵持續(xù)小劑量靜脈泵入多巴胺，將血壓維持于相對(duì)穩(wěn)定的狀態(tài)。腦死亡后，正確的機(jī)械通氣策略可以保證良好的氧供，同時(shí)良好的氣道管理可以避免和預(yù)防肺炎的發(fā)生。體溫管理可使用物理升溫或物理降溫方法維持體溫在36～37.3℃[6]。有些學(xué)者提出腦死亡患者作為理想供體器官來源時(shí)應(yīng)達(dá)到“4個(gè)100”的原則，即動(dòng)脈收縮壓、血氧分壓、血紅蛋白和尿量分別達(dá)到100 mm Hg，100 mm Hg、100%、100 g/L和100 mL/h。最近也有學(xué)者認(rèn)為，必要時(shí)可考慮使用體外循環(huán)技術(shù)維持移植器官功能[7]。此外，除了對(duì)供體器官維護(hù)必不可少的藥物外，其余藥物全部撤除，避免對(duì)捐獻(xiàn)器官的損害，尤其是對(duì)肝、腎有損傷可能的藥物[7]。

4 結(jié)論

器官移植技術(shù)是21世紀(jì)的“醫(yī)學(xué)之巔”，而1 個(gè)器官捐獻(xiàn)者可能挽救超過5 個(gè)人的生命，同時(shí)可以影響到許多人的生活質(zhì)量。在器官切取前盡可能將可利用器官的功能調(diào)整到最佳狀態(tài)，是確保器官成功捐獻(xiàn)和移植手術(shù)成功的關(guān)鍵，對(duì)緩解目前移植器官短缺狀況和提高捐獻(xiàn)器官的利用率起到相當(dāng)重要的作用。而我們器官捐獻(xiàn)與國(guó)際成熟的器官捐獻(xiàn)相比，比率明顯偏低，這其中受很多因素的限制，但不能否認(rèn)也與我們對(duì)腦死亡供體的維護(hù)意識(shí)及水平有很大關(guān)系，仍需我們的不斷探索。

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