基于COSO內(nèi)控新框架的門診退費(fèi)風(fēng)險(xiǎn)管理

徐艷霞

【摘 要】 2013年5月COSO發(fā)布了《內(nèi)部控制整合框架》，對控制環(huán)境、風(fēng)險(xiǎn)評估、控制活動、信息和溝通、監(jiān)控活動五要素和具體原則進(jìn)行了修訂。醫(yī)療退費(fèi)管理是醫(yī)院收入控制的重要組成部分，也是內(nèi)部控制的重點(diǎn)和難點(diǎn)。結(jié)合內(nèi)部控制五要素和控制原則，分析某醫(yī)院門診退費(fèi)管理中存在的風(fēng)險(xiǎn)漏洞，針對關(guān)鍵控制點(diǎn)，提出了完善退費(fèi)環(huán)節(jié)內(nèi)部控制的建議。

【關(guān)鍵詞】 COSO； 內(nèi)部控制； 醫(yī)療退費(fèi)風(fēng)險(xiǎn)

中圖分類號：R197.32；F275 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A 文章編號：1004-5937（2015）20-0089-02

醫(yī)療退費(fèi)管理是醫(yī)院收入控制的重要組成部分，也是內(nèi)部控制的重點(diǎn)和難點(diǎn)。大型公立醫(yī)院，由于業(yè)務(wù)量較大，退費(fèi)原因復(fù)雜多樣，且收費(fèi)人員流動頻繁，給退費(fèi)管理帶來很大難度。如果內(nèi)部控制制度不完善，就容易在退費(fèi)環(huán)節(jié)出現(xiàn)問題。2015年1月10日京華時(shí)報(bào)報(bào)道，北京某醫(yī)院收款員張某在2012年8月至2013年10月期間共辦理57筆虛假退費(fèi)，侵占單位財(cái)產(chǎn)共計(jì)27.8萬余元，西城法院以職務(wù)侵占罪判處有期徒刑7年。結(jié)合此案例，根據(jù)2013年5月美國反虛假財(cái)務(wù)報(bào)告委員會下屬的發(fā)起人委員會（英文簡稱COSO）發(fā)布的《內(nèi)部控制整合框架》（簡稱新框架），從控制環(huán)境、風(fēng)險(xiǎn)評估、控制活動、信息和溝通、監(jiān)控活動五要素，分析醫(yī)院門診退費(fèi)管理中存在的問題，提出加強(qiáng)退費(fèi)環(huán)節(jié)內(nèi)部控制的建議。

一、控制環(huán)境

控制環(huán)境提供內(nèi)部控制的基本規(guī)則和架構(gòu)，是其他組成要素的基礎(chǔ)。新框架主要包括五項(xiàng)基本原則：誠信的價(jià)值觀和道德規(guī)范；董事會獨(dú)立于管理層對內(nèi)控的建立和實(shí)施進(jìn)行監(jiān)督；建立相應(yīng)的組織結(jié)構(gòu)，授權(quán)和職責(zé)體系，以實(shí)現(xiàn)組織目標(biāo)；吸引、保留優(yōu)秀人才；明確員工在內(nèi)部控制中的職責(zé)。

內(nèi)控新框架強(qiáng)調(diào)，誠信和道德觀是內(nèi)部控制環(huán)境的關(guān)鍵因素。收費(fèi)人員利用制度漏洞所發(fā)生的違法行為，主要是為了追求個人利益最大化違背職業(yè)道德而產(chǎn)生的。其次，內(nèi)部控制以組織目標(biāo)為導(dǎo)向，由于合同制的“身份”，收費(fèi)員將自己定位于醫(yī)院發(fā)展的“局外人”，個人行為目標(biāo)與醫(yī)院發(fā)展目標(biāo)難以一致，使內(nèi)部控制中的員工職責(zé)喪失了存在的土壤。此外，與編制內(nèi)員工相比，合同制員工的工資、福利待遇相對較低，流動較頻繁，對其行為的監(jiān)督和管理存在一定困難。

二、風(fēng)險(xiǎn)評估

每個企業(yè)都面臨諸多來自內(nèi)部和外部的有待評估的風(fēng)險(xiǎn)。風(fēng)險(xiǎn)評估指識別、分析相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)以實(shí)現(xiàn)既定目標(biāo)，從而形成風(fēng)險(xiǎn)管理的基礎(chǔ)。新框架延續(xù)目標(biāo)先于風(fēng)險(xiǎn)識別和評估的說法，大型公立醫(yī)院經(jīng)營過程中，面臨醫(yī)患矛盾突出、業(yè)務(wù)量巨大、退費(fèi)情況復(fù)雜多樣等各種風(fēng)險(xiǎn)，風(fēng)險(xiǎn)評估過程中必須首先明確退費(fèi)管理目標(biāo)：退費(fèi)程序合理，避免醫(yī)院收入流失；其次根據(jù)其風(fēng)險(xiǎn)容忍度，評估風(fēng)險(xiǎn)。通過對退費(fèi)環(huán)節(jié)的深入調(diào)查，該醫(yī)院主要發(fā)現(xiàn)了以下風(fēng)險(xiǎn)漏洞：

1.該收費(fèi)員所退項(xiàng)目多為檢查費(fèi)，且醫(yī)技科室均已出具檢查報(bào)告，不應(yīng)給予退費(fèi)。在該院退費(fèi)管理中患者退檢查治療費(fèi)，不需要醫(yī)技科室確認(rèn)，是一個較大的漏洞，而且在HIS系統(tǒng)沒有對已經(jīng)做過的檢查項(xiàng)目進(jìn)行凍結(jié)，收費(fèi)員直接將該項(xiàng)目刪除即可。

2.該收費(fèi)員的銀行卡在這個時(shí)間段頻繁存入大額現(xiàn)金。隨著信用卡的廣泛使用，多數(shù)患者傾向于采用刷卡結(jié)算的方式，當(dāng)遇到POS機(jī)故障、患者銀行卡銷戶、銷磁等特殊情況，收費(fèi)處允許以現(xiàn)金的方式退還給患者，并沒有原路退回。

3.該收費(fèi)員僅承認(rèn)的4筆退款發(fā)生在同一天，她找了一些患者平時(shí)遺失的藍(lán)色收據(jù)、檢查申請單和退款憑證，填寫了四張退費(fèi)支出憑單，在收費(fèi)系統(tǒng)里進(jìn)行了退費(fèi)操作。因?yàn)槭请S便找的單據(jù)，幾張單據(jù)的病人姓名并不一致，收費(fèi)處組長發(fā)現(xiàn)該問題后停止了張某的收費(fèi)工作。假設(shè)該收費(fèi)員每月工作20天，2012年8月至2013年10月共工作260天，期間發(fā)現(xiàn)共退費(fèi)27.8萬元，平均到每天退費(fèi)1 069元，猖狂程度可見一斑。而收費(fèi)處組長和相關(guān)負(fù)責(zé)人直到患者來查找原始單據(jù)時(shí)，其違法行為才真正暴露，可見相關(guān)負(fù)責(zé)人在退費(fèi)審核環(huán)節(jié)存在疏于審核的問題。

4.收費(fèi)人員每天工作結(jié)束后需要交賬，收費(fèi)處領(lǐng)導(dǎo)簽字后，上交財(cái)務(wù)處收入審核崗位進(jìn)一步稽核。長期的職務(wù)侵占，門診收費(fèi)處和財(cái)務(wù)處收入審核崗位都沒有及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，內(nèi)部控制制度形同虛設(shè)。

三、控制活動

控制活動是通過制度和流程所確立的行動，旨在確保影響組織目標(biāo)實(shí)現(xiàn)的方針得以落實(shí)。COSO新框架認(rèn)為內(nèi)控活動主要有三項(xiàng)基本原則：組織選擇并且實(shí)施控制活動，將與目標(biāo)有關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)降低到可接受的水平；針對技術(shù)選擇，實(shí)施一般控制活動，以支持目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)；通過制定行動的具體流程來貫徹控制活動，實(shí)現(xiàn)預(yù)期的控制政策。內(nèi)控活動與風(fēng)險(xiǎn)評估相結(jié)合，在風(fēng)險(xiǎn)評估的同時(shí)應(yīng)采取相應(yīng)的控制活動并使之有效。

（一）改造退費(fèi)流程

門診退費(fèi)包括退藥品、退檢查、治療等相關(guān)項(xiàng)目。上述案例的收費(fèi)員主要是鉆了門診退檢查費(fèi)不需要執(zhí)行科室確認(rèn)，已經(jīng)執(zhí)行的檢查項(xiàng)目在醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）中沒有凍結(jié)，而且刷卡患者允許退現(xiàn)金的漏洞，根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)評估活動識別的風(fēng)險(xiǎn)控制點(diǎn)，醫(yī)院對退費(fèi)業(yè)務(wù)流程進(jìn)行了改造，并制定了如下控制活動。（1）患者需要退檢查費(fèi)時(shí)，拿著原始醫(yī)療項(xiàng)目檢查單找開單醫(yī)生打印帶有“退費(fèi)”字樣的退費(fèi)處方；（2）到執(zhí)行科室確認(rèn)，蓋章或?qū)懨鳌拔磮?zhí)行”；（3）患者持就診卡或身份證，收費(fèi)員檢查原始票據(jù)、原始處方、退費(fèi)處方是否齊全，姓名金額是否一致；（4）如果一致，且退費(fèi)金額小于500元，收費(fèi)處組長簽字進(jìn)行授權(quán)，收費(fèi)員進(jìn)入HIS系統(tǒng)對“未執(zhí)行”的檢查項(xiàng)目原路退回，即退費(fèi)方式必須與發(fā)票的結(jié)算方式一致，且必須是原結(jié)算銀行卡，不得變更銀行卡號。已執(zhí)行的檢查項(xiàng)目，即使有科室簽字認(rèn)可，HIS系統(tǒng)也無法退費(fèi)；（5）退費(fèi)金額大于500元，門診收費(fèi)處負(fù)責(zé)人或財(cái)務(wù)處長簽字確認(rèn)后方可原路退回。門診退費(fèi)流程見圖1。

（二）改善控制環(huán)境

個人的自律和約束屬于內(nèi)因，是避免違法行為發(fā)生的決定因素，因此必須對收費(fèi)人員開展定期的、持續(xù)的職業(yè)道德宣傳教育，牢固樹立財(cái)經(jīng)法規(guī)意識，加強(qiáng)個人自律和反省能力。改變?nèi)耸抡?，定期開展員工績效考核，通過將優(yōu)秀的合同制員工轉(zhuǎn)為正式職工、提高薪酬待遇等激勵措施，吸引、發(fā)展和保留具有職業(yè)勝任能力的人才。有效的激勵措施，可以使醫(yī)院發(fā)展目標(biāo)內(nèi)化為個人目標(biāo)的一部分，降低退費(fèi)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的概率。

四、信息和溝通

信息和溝通是整個內(nèi)控系統(tǒng)發(fā)揮作用的支持要素。新框架突出強(qiáng)調(diào)信息系統(tǒng)的作用，完備的信息系統(tǒng)是實(shí)現(xiàn)內(nèi)部控制目標(biāo)的重要保障。溝通是一個持續(xù)和不斷重復(fù)的提供、分享和獲得必要信息的過程。借助信息系統(tǒng)的支持，企業(yè)將業(yè)務(wù)流程各環(huán)節(jié)轉(zhuǎn)化為可獲取的信息，在系統(tǒng)中實(shí)現(xiàn)內(nèi)部控制和溝通。

在明確控制活動，改造退費(fèi)流程后，醫(yī)院門診退費(fèi)內(nèi)部控制目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)需要借助信息系統(tǒng)的支持。醫(yī)院已經(jīng)實(shí)現(xiàn)ERP一體化管理，信息化水平較高，根據(jù)圖1的退費(fèi)流程，將患者已檢查的收費(fèi)項(xiàng)目自動上傳至醫(yī)生工作站和HIS系統(tǒng)，并在系統(tǒng)中顯示“已執(zhí)行”，凍結(jié)后收費(fèi)員無法將該條目直接刪除。

在借助信息系統(tǒng)制定控制活動的過程中，還需要充分考慮成本和效益因素，控制流程改造程度越大，醫(yī)院需要為此付出的系統(tǒng)改造成本就越高。例如，在圖1中開單醫(yī)生打印退費(fèi)處方已經(jīng)實(shí)現(xiàn)信息系統(tǒng)控制，但是執(zhí)行科室確認(rèn)、退費(fèi)金額是否大于500元在流程中的授權(quán)審批控制，都可以通過收費(fèi)員在HIS系統(tǒng)中發(fā)起退費(fèi)申請，相關(guān)科室、部門責(zé)任人在系統(tǒng)中進(jìn)行審核確認(rèn)的方式實(shí)現(xiàn)。上述控制方式，投入成本相對較高，但是退費(fèi)環(huán)節(jié)的每一步操作都會在系統(tǒng)中留下痕跡，可以增強(qiáng)內(nèi)部控制的有效性。

五、監(jiān)控活動

風(fēng)險(xiǎn)管理是不斷變化的持續(xù)過程，面對變化，管理層需要保證每個風(fēng)險(xiǎn)要素在運(yùn)作中都有效，此時(shí)需要通過監(jiān)控來實(shí)現(xiàn)。新框架對監(jiān)控活動設(shè)定了兩個基本原則：選擇、推動、執(zhí)行持續(xù)性的評估和（或）獨(dú)立的評估，以確認(rèn)內(nèi)部控制各要素是否存在并發(fā)揮作用；對內(nèi)部控制進(jìn)行評價(jià)，將發(fā)現(xiàn)的內(nèi)部控制缺陷報(bào)告給各主要負(fù)責(zé)人、高管、內(nèi)部審計(jì)師等。

（一）財(cái)務(wù)部門的監(jiān)控

醫(yī)院門診、住院收費(fèi)處隸屬于財(cái)務(wù)部門，因此財(cái)務(wù)處是收費(fèi)員退費(fèi)行為監(jiān)控的主要部門。財(cái)務(wù)處應(yīng)設(shè)立專職的收入稽核崗位，對每個收費(fèi)員的退費(fèi)日報(bào)表、發(fā)票存根、作廢發(fā)票等進(jìn)行稽核。新框架指出：組織結(jié)構(gòu)、職責(zé)權(quán)限的劃分會影響內(nèi)部控制的有效性。退費(fèi)管理是醫(yī)院收費(fèi)結(jié)算管理最主要的內(nèi)容，有必要在財(cái)務(wù)處下設(shè)專門的退費(fèi)管理部門，并且獨(dú)立于門診收費(fèi)處與住院處。HIS系統(tǒng)對醫(yī)院收退費(fèi)環(huán)節(jié)的所有信息進(jìn)行全面記錄，退費(fèi)管理部門有權(quán)調(diào)用這些信息進(jìn)行研究。例如，定期對醫(yī)院各科室、開單醫(yī)生、收費(fèi)員、不同項(xiàng)目等的退費(fèi)情況進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，通過不同維度的數(shù)據(jù)挖掘，掌握醫(yī)療科室正常退費(fèi)率、醫(yī)院平均每天退費(fèi)水平等情況。

（二）內(nèi)部審計(jì)部門的監(jiān)控

內(nèi)部審計(jì)部門是醫(yī)院內(nèi)部控制的免疫系統(tǒng)，內(nèi)審人員在評價(jià)、維護(hù)企業(yè)內(nèi)控系統(tǒng)有效性方面起著重要作用。醫(yī)院審計(jì)處應(yīng)對收費(fèi)系統(tǒng)所面臨的威脅、存在的弱點(diǎn)、造成的影響，以及三者綜合作用所帶來風(fēng)險(xiǎn)的可能性進(jìn)行持續(xù)性或獨(dú)立性的評估，確保資產(chǎn)安全。審計(jì)人員通過不定期對醫(yī)院的退費(fèi)情況抽查，進(jìn)行退費(fèi)審計(jì)，通過實(shí)施符合性測試程序，證實(shí)退費(fèi)控制的執(zhí)行效果，針對內(nèi)部控制的薄弱環(huán)節(jié)，提出審計(jì)建議。審計(jì)部門發(fā)現(xiàn)的退費(fèi)控制缺陷和執(zhí)行偏差也應(yīng)自下而上進(jìn)行報(bào)告，重大問題應(yīng)立即向醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)。

內(nèi)部控制中的控制環(huán)境、風(fēng)險(xiǎn)評估、控制活動、信息和溝通、監(jiān)控活動五要素是有機(jī)聯(lián)系的統(tǒng)一體，只有互相配合才能形成控制合力。但是COSO新框架也指出：不論制度設(shè)計(jì)及執(zhí)行有多么完善，內(nèi)部控制都只能為管理層及股東實(shí)現(xiàn)經(jīng)營目標(biāo)提供“合理保證”，控制環(huán)境的建設(shè)尤其是企業(yè)文化的建設(shè)，才是內(nèi)部控制成敗的關(guān)鍵。醫(yī)院運(yùn)營中既要防止收入流失，又要避免退費(fèi)程序控制過嚴(yán)，引起員工、患者不滿。因此建設(shè)一個誠實(shí)守信、遵紀(jì)守法的文化氛圍，提高員工的歸屬感和使命感，才能真正達(dá)到控制風(fēng)險(xiǎn)的目的。

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