高職實(shí)習(xí)護(hù)生銳器傷后心理與行為反應(yīng)的質(zhì)性研究

洪 震，曹 銀，翟曉萍

（江蘇建康職業(yè)學(xué)院，江蘇 南京 211800）

高職實(shí)習(xí)護(hù)生銳器傷后心理與行為反應(yīng)的質(zhì)性研究

洪 震，曹 銀，翟曉萍

（江蘇建康職業(yè)學(xué)院，江蘇 南京 211800）

目的 了解高職護(hù)生在臨床實(shí)習(xí)過程中發(fā)生銳器傷后的心理與行為反應(yīng)，分析造成銳器傷的原因及對(duì)實(shí)習(xí)護(hù)生心理和行為造成的不良影響，從而進(jìn)一步加強(qiáng)護(hù)生職業(yè)防護(hù)教育。方法 采用現(xiàn)象學(xué)研究法，對(duì)16名實(shí)習(xí)護(hù)生進(jìn)行半結(jié)構(gòu)式訪談，了解其發(fā)生銳器傷后的心理及行為反應(yīng)。結(jié)果 實(shí)習(xí)護(hù)生發(fā)生銳器傷后的心理反應(yīng)主要表現(xiàn)為擔(dān)心、恐懼，個(gè)別表現(xiàn)為自責(zé)、懷疑或鎮(zhèn)定等；行為反應(yīng)主要表現(xiàn)為哭泣、逃避、退縮與尋求他人幫助等。結(jié)論 臨床帶教中應(yīng)加強(qiáng)與實(shí)習(xí)護(hù)生的溝通，關(guān)注護(hù)生發(fā)生銳器傷后的心理與行為反應(yīng)，減輕銳器傷對(duì)實(shí)習(xí)護(hù)生造成的不良影響。同時(shí)加強(qiáng)護(hù)生職業(yè)防護(hù)教育，增強(qiáng)其職業(yè)防護(hù)意識(shí)，強(qiáng)化職業(yè)防護(hù)理論與技能，以降低實(shí)習(xí)護(hù)生銳器傷發(fā)生率。

實(shí)習(xí)護(hù)生；銳器傷；心理反應(yīng)；行為反應(yīng)

銳器傷是一種由醫(yī)療利器（如注射器針頭、縫針、各種穿刺針、手術(shù)刀、剪刀、碎玻璃、安瓿等）造成的傷害，造成皮膚深部足以使受傷者出血的皮膚損傷［1］。銳器傷是醫(yī)院常見的一種職業(yè)損傷，污染銳器傷是導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員發(fā)生血源性傳播性疾病的主要職業(yè)因素。國內(nèi)外研究表明，護(hù)士是銳器傷發(fā)生率最高的職業(yè)群體［1］。而實(shí)習(xí)護(hù)生由于知識(shí)缺乏、防護(hù)意識(shí)薄弱、經(jīng)驗(yàn)不足、技術(shù)不熟練等原因［2］，更是職業(yè)損傷高危人群。研究表明，護(hù)生實(shí)習(xí)期間銳器傷發(fā)生率高達(dá)75%［3］。鑒于此，筆者采用現(xiàn)象學(xué)相關(guān)研究方法，對(duì)實(shí)習(xí)護(hù)生發(fā)生銳器傷的原因及銳器傷后心理與行為反應(yīng)進(jìn)行調(diào)查，探討相關(guān)對(duì)策，減少銳器傷對(duì)實(shí)習(xí)護(hù)生造成的不良影響，降低實(shí)習(xí)護(hù)生銳器傷發(fā)生率。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

2014年5月選取我院實(shí)習(xí)結(jié)束后返校的在臨床實(shí)習(xí)期間發(fā)生過銳器傷的16名護(hù)生作為研究對(duì)象。其中男生4名，女生12名；年齡20～22歲；三年制?？?3名，五年制專科3名；分別在14所江蘇省二甲以上醫(yī)院完成臨床實(shí)習(xí)。研究對(duì)象均具有良好的語言表達(dá)及溝通能力，研究樣本量的大小以受訪者的資料重復(fù)出現(xiàn)，且資料分析不再有新的主題呈現(xiàn)為標(biāo)準(zhǔn)［4］。16名護(hù)生在實(shí)習(xí)期間發(fā)生銳器傷的情況見表1、2。

表1 實(shí)習(xí)護(hù)生發(fā)生銳器傷的時(shí)間、科室、次數(shù)［n（%）］

表2 實(shí)習(xí)護(hù)生發(fā)生銳器傷的原因、程度及患者情況［n（%）］

1.2 方法

本研究采用質(zhì)性研究中的現(xiàn)象學(xué)研究法，以發(fā)生銳器傷后的實(shí)習(xí)護(hù)生為研究對(duì)象，通過面對(duì)面、半結(jié)構(gòu)式深度訪談方式收集資料。

1.2.1 訪談提綱 在查閱大量相關(guān)文獻(xiàn)并結(jié)合實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上，自行設(shè)計(jì)訪談提綱，并請(qǐng)3位臨床護(hù)理和教學(xué)專家對(duì)提綱進(jìn)行評(píng)定與修改。在正式訪談前，對(duì)兩名護(hù)生進(jìn)行預(yù)訪談，以確保訪談提綱的適用性。具體訪談提綱如下：（1）臨床實(shí)習(xí)期間，你遭受過哪些銳器傷？（2）請(qǐng)說出具體的受傷過程及處理措施。（3）銳器傷發(fā)生后你的真實(shí)心理與行為反應(yīng)是怎樣的？（4）你認(rèn)為受傷的原因有哪些？（5）發(fā)生銳器傷后，應(yīng)如何處理？

1.2.2 訪談前準(zhǔn)備 研究者認(rèn)真學(xué)習(xí)質(zhì)性研究方法，熟悉訪談提綱，學(xué)習(xí)提問與傾聽技巧，注重表情、動(dòng)作等非語言溝通傳遞的信息。

1.2.3 訪談過程 訪談選擇在安靜、沒有外界干擾的房間進(jìn)行。研究者首先向受訪者陳述本研究的目的與意義，并告知訪談主題、注意事項(xiàng)與訪談規(guī)則等。訪談中充分運(yùn)用有效溝通技巧，引導(dǎo)受訪者深入挖掘內(nèi)心真實(shí)感受，全程錄音，同時(shí)記錄受訪者的神態(tài)、表情、肢體動(dòng)作等非語言行為。研究者在訪談中采用適當(dāng)?shù)难哉Z和非批判的態(tài)度，待受訪者不再談及新內(nèi)容后結(jié)束訪談，時(shí)間為30～45 min。

1.2.4 資料整理與分析 訪談結(jié)束后，及時(shí)整理訪談?dòng)涗?，回憶訪談細(xì)節(jié)，對(duì)錄音材料進(jìn)行文字轉(zhuǎn)錄。資料分析采用Colaizzi的七步分析法［5］：（1）仔細(xì)閱讀所有資料；（2）析取有重要意義的陳述；（3）對(duì)反復(fù)出現(xiàn)的觀點(diǎn)進(jìn)行編碼；（4）將編碼后的觀點(diǎn)匯集成主題；（5）寫出詳細(xì)、無遺漏的描述；（6）歸納出相似的觀點(diǎn)；（7）返回受訪者處求證。最后，研究者按照時(shí)間順序和主題進(jìn)行整合，最終形成的主題間有時(shí)間上的連續(xù)性和一定內(nèi)在關(guān)聯(lián)性。

1.2.5 倫理學(xué)問題 受訪者對(duì)本研究的目的及意義知曉，并有明確的配合意愿，簽訂知情同意書，事先征得受訪者的同意后進(jìn)行現(xiàn)場錄音。為保護(hù)受訪者的隱私，用編碼A-Z代替其姓名進(jìn)行資料記錄與陳述。

2 結(jié)果

2.1 銳器傷發(fā)生的原因

2.1.1 心理素質(zhì)不佳 護(hù)生進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)不久，由于技術(shù)操作不熟練、環(huán)境陌生以及對(duì)繁忙的護(hù)理工作不適應(yīng)等原因，出現(xiàn)慌亂、急躁等情緒，容易導(dǎo)致銳器傷。護(hù)生C：“我在處理針頭時(shí)，有一個(gè)患者家屬喊我去換液，我心想趕緊要去給患者換液，針頭不知怎么就扎到自己了。”護(hù)生F：“我和老師上中班，只聽護(hù)士站的鈴響個(gè)不停，很多患者等著換液或拔針。這時(shí)老師在忙著搶救一個(gè)患者，換液和拔針的事就只能靠我一個(gè)人了，忙亂中都不知道針怎么扎到自己的?！?/p>

2.1.2 職業(yè)防護(hù)知識(shí)與防護(hù)意識(shí)欠缺 由于我國大部分學(xué)校沒有開設(shè)職業(yè)防護(hù)教育課程［6］，多數(shù)護(hù)生實(shí)習(xí)前沒有經(jīng)過系統(tǒng)的職業(yè)防護(hù)理論知識(shí)學(xué)習(xí)與相關(guān)技能訓(xùn)練。當(dāng)護(hù)生到復(fù)雜的臨床情境中，遭受職業(yè)暴露與職業(yè)損傷時(shí)，表現(xiàn)出防護(hù)知識(shí)欠缺、防護(hù)意識(shí)不強(qiáng)等。護(hù)生D：“剛實(shí)習(xí)第二天，掰安瓿時(shí)我就把手弄破了，當(dāng)時(shí)腦子里一片空白，不知道怎么處理傷口，后來在帶教老師的幫助下才處理好?！弊o(hù)生H：“我是在門診輸液室給患者拔針時(shí)不小心被針扎到的，就做了簡單的處理，我想應(yīng)該不會(huì)有事的?！?/p>

2.1.3 違反護(hù)理操作規(guī)程 本組有7位護(hù)生因沒有嚴(yán)格遵守護(hù)理操作規(guī)程而導(dǎo)致銳器傷。護(hù)生H：“我在給一個(gè)患者肌注后拔針時(shí)，把針帽套回針頭時(shí)不小心扎到手了，幸好這個(gè)患者乙肝表面抗原陰性。”護(hù)生B：“我是在處理輸液針時(shí)手被扎到的，當(dāng)時(shí)處置室的桌子上放了十幾個(gè)瓶子，輸液拔針后大家都是把針扎到瓶子里，然后一起處理。輸液器纏在一起，應(yīng)該是有根針從瓶子里掉出來了，我在整理時(shí)不小心被扎到了?！弊o(hù)生C：“我是在手術(shù)室當(dāng)器械護(hù)士時(shí)被醫(yī)生遞過來的縫針扎到手的?！弊o(hù)理操作規(guī)程明確規(guī)定［1］嚴(yán)禁為使用后的針頭復(fù)帽，輸液后拔針應(yīng)立即將針頭分離至銳器盒內(nèi)，手術(shù)配合時(shí)器械護(hù)士與醫(yī)生傳遞銳器如縫針、手術(shù)刀應(yīng)放入治療盤或彎盤中間接傳遞等。

2.1.4 護(hù)理操作技術(shù)不熟練 由表1可知，實(shí)習(xí)1～2個(gè)月的護(hù)生銳器傷發(fā)生率高達(dá)62.5%。由于護(hù)生剛進(jìn)入臨床，對(duì)部分護(hù)理操作不熟練、穿刺針構(gòu)造不熟悉等，容易造成職業(yè)損傷。護(hù)生A：“我第一天實(shí)習(xí)手就被安瓿扎了，傷口特別深，流了很多血，還有碎玻璃在傷口里，帶教老師說我掰安瓿的方法不對(duì)，說我是捏的，而且用勁太大了?！弊o(hù)生M：“我在給一個(gè)患者測手指血糖時(shí)，對(duì)采血針不是很熟悉，摁了兩下，就扎到自己了。”

2.1.5 帶教教師的不良示范作用 臨床實(shí)習(xí)中，帶教教師是護(hù)生學(xué)習(xí)的榜樣。護(hù)生臨床經(jīng)驗(yàn)缺乏，職業(yè)防護(hù)觀念尚未完全建立，即便帶教教師的動(dòng)作是錯(cuò)誤的，護(hù)生也會(huì)自覺模仿。護(hù)生B：“我看帶教老師都是拔針后直接把針戳到瓶子里，我以為這樣是對(duì)的，就照著做了，結(jié)果我的動(dòng)作沒有老師熟練，加上瓶塞比較硬，已經(jīng)很小心了，但還是扎到手了?！?/p>

2.1.6 患者及其家屬方面的原因 在臨床實(shí)習(xí)過程中，部分患者及其家屬對(duì)實(shí)習(xí)護(hù)生的操作能力持懷疑態(tài)度，不配合實(shí)習(xí)護(hù)生，加之新《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》頒布以來，醫(yī)患關(guān)系較為敏感，醫(yī)患矛盾較為突出［7］，實(shí)習(xí)護(hù)生害怕遭到患者或其家屬的抱怨、投訴，操作過程中易慌亂，這也是銳器傷發(fā)生的一個(gè)原因。護(hù)生K：“我在給一個(gè)患者輸液時(shí)，一針沒扎進(jìn)去，患者態(tài)度很不好，說疼死了，叫我趕緊拔針，我在拔針時(shí)針扎到自己的手了，當(dāng)時(shí)太緊張了，生怕患者會(huì)投訴或罵我。”護(hù)生N：“我正在治療室配藥，有位患者液體輸完了，家屬催我去換液，我生怕動(dòng)作慢了家屬會(huì)投訴，一著急針就扎到手了?！?/p>

2.1.7 醫(yī)院職業(yè)防護(hù)管理及人力資源配置等方面存在問題 醫(yī)院管理方面如用物配備不齊、人力資源配置不合理、缺乏有效的監(jiān)督及管理機(jī)制也是發(fā)生銳器傷的原因。護(hù)生F、O：“掰安瓿都是直接用手掰，不讓用紗布，可能醫(yī)院覺得比較浪費(fèi)吧。但對(duì)我們實(shí)習(xí)生來說，還是墊塊紗布好一些，能減少受傷的機(jī)會(huì)?！弊o(hù)生B：“我也知道拔針后應(yīng)該立即進(jìn)行銳器分離，這樣可以降低被扎傷的可能性，但我輪轉(zhuǎn)的幾個(gè)科室中有的科室治療車下配備銳器盒，有的科室沒有，只能統(tǒng)一到處置室處理了。另外，拔針時(shí)推治療車太麻煩了?！弊o(hù)生J：“我被扎的針頭那個(gè)患者是乙肝表面抗原陽性，老師也幫我上報(bào)到院里了，但說抽血化驗(yàn)可以免費(fèi)，如果打乙肝疫苗就要自費(fèi)，費(fèi)用問題讓我去問學(xué)校?！?/p>

2.2 銳器傷發(fā)生后的心理與行為反應(yīng)

2.2.1 擔(dān)心、害怕、恐懼 實(shí)習(xí)護(hù)生在發(fā)生銳器傷后，均有不同的心理反應(yīng)。有的表現(xiàn)為擔(dān)心、害怕甚至恐懼。護(hù)士C：“被針扎了第一反應(yīng)是趕緊看一下這個(gè)患者的病歷，主要是有沒有乙肝、艾滋病之類的，如果我被傳染上怎么辦，太可怕了?！弊o(hù)生J：“我真倒霉，被扎的針頭那個(gè)患者是乙肝表面抗原陽性，被扎后的幾天我都非常害怕，晚上都沒睡著覺，感覺自己已經(jīng)被感染了，我還把自己關(guān)在宿舍里大哭了一場?！?/p>

2.2.2 自責(zé)、懷疑，退縮、逃避 有的實(shí)習(xí)護(hù)生在銳器傷發(fā)生后，表現(xiàn)為自責(zé)、內(nèi)疚，留下心理陰影，有的甚至懷疑自己的能力，覺得自己不能勝任未來的護(hù)理工作，并產(chǎn)生退縮或逃避行為。護(hù)生P：“只怪自己太大意了，如果我能小心一些，就不會(huì)發(fā)生這樣的事了。”護(hù)士G：“自從我被針扎傷后，每次拔針都小心翼翼，生怕會(huì)扎到自己，是不是我太粗心了，還是技術(shù)不行。我以后還能當(dāng)護(hù)士嗎？”護(hù)生M：“被針扎后，我再也不敢給糖尿病患者測手指血糖了，如果老師要我去，我就找個(gè)借口不去?！?/p>

2.2.3 希望獲得關(guān)心與支持 16位護(hù)生在發(fā)生銳器傷后，均表示希望能獲得帶教教師、護(hù)士長、同學(xué)等的關(guān)心與支持，并能主動(dòng)尋求帶教教師的幫助，希望他們給予更多的專業(yè)指導(dǎo)。護(hù)生C：“手被針扎傷后，我很緊張，幸好帶教老師就在旁邊，她幫我很好地處理了?！弊o(hù)生F：“手被安瓿扎傷后，我就立即找?guī)Ы汤蠋?，她教我正確處理傷口的方法，我感覺沒那么害怕了。”

2.2.4 從容、鎮(zhèn)定 本組有2名護(hù)生在遭受銳器傷后，表現(xiàn)得較為從容、鎮(zhèn)定。護(hù)生E：“我覺得有些同學(xué)有點(diǎn)過于緊張了，護(hù)士工作中被針扎是常事，以后注意點(diǎn)就行了?！?/p>

3 討論

實(shí)習(xí)護(hù)生發(fā)生銳器傷后，其心理與行為會(huì)產(chǎn)生一些不良反應(yīng)，進(jìn)而造成一定心理壓力。在實(shí)習(xí)護(hù)生自身對(duì)抗壓力的同時(shí)，需要院方的關(guān)心與支持，因此帶教教師與醫(yī)院應(yīng)重視實(shí)習(xí)護(hù)生發(fā)生銳器傷后的各方面需求，加強(qiáng)人文關(guān)懷。

3.1 關(guān)注銳器傷后實(shí)習(xí)護(hù)生的心理與行為反應(yīng)，加強(qiáng)心理疏導(dǎo)與專業(yè)指導(dǎo)

實(shí)習(xí)護(hù)生發(fā)生銳器傷后，多有擔(dān)心、恐懼、哭泣、自責(zé)、懷疑、退縮、逃避等負(fù)性情緒與行為反應(yīng)，同時(shí)渴望得到他人的關(guān)心與幫助。帶教教師應(yīng)主動(dòng)加強(qiáng)與實(shí)習(xí)護(hù)生的溝通，了解護(hù)生銳器傷后的心理與行為反應(yīng)，關(guān)心體貼他們，允許其適當(dāng)?shù)匦棺约旱那榫w，耐心傾聽并進(jìn)行針對(duì)性的心理疏導(dǎo)；對(duì)自我能力懷疑、出現(xiàn)退縮等反應(yīng)的護(hù)生要多鼓勵(lì)，增強(qiáng)其自信心，幫助其健康成長。同時(shí)加強(qiáng)專業(yè)指導(dǎo)，強(qiáng)化實(shí)習(xí)護(hù)生職業(yè)防護(hù)意識(shí)，尤其在給乙肝、梅毒等血源性傳播性疾病患者進(jìn)行操作時(shí)，帶教教師應(yīng)提前告知護(hù)生相應(yīng)防護(hù)知識(shí)與技術(shù)，并評(píng)估實(shí)習(xí)護(hù)生的操作能力。一旦實(shí)習(xí)護(hù)生發(fā)生銳器傷，應(yīng)按標(biāo)準(zhǔn)流程幫助其正確處理傷口，符合上報(bào)的案例按要求上報(bào)醫(yī)院感控科，安慰與支持護(hù)生，促進(jìn)其身心健康［8］。

3.2 重視技能操作訓(xùn)練，嚴(yán)格遵守護(hù)理操作規(guī)程

本組有6名實(shí)習(xí)護(hù)生因?qū)δ稠?xiàng)技能掌握不熟練、流程不熟悉而發(fā)生銳器傷。在臨床實(shí)習(xí)帶教中，要加強(qiáng)護(hù)生基礎(chǔ)操作（如靜脈輸液、各種注射以及抽血等）技能訓(xùn)練，嫻熟的操作能使護(hù)生集中注意力，減少因不熟練、慌亂所致操作失誤引起的銳器傷。同時(shí)，從實(shí)習(xí)一開始就要注重護(hù)生良好職業(yè)習(xí)慣的培養(yǎng)，各項(xiàng)護(hù)理嚴(yán)格按照流程操作，每次操作結(jié)束后立即處理銳器，做到自己的用物自己處理，杜絕將使用后的針頭回套針帽或拔針時(shí)將針頭插入輸液袋中等行為。

3.3 規(guī)范帶教教師操作，注重言傳身教

本組護(hù)生中，有6位護(hù)生提到在操作中會(huì)模仿帶教教師的不規(guī)范動(dòng)作，如輸液后拔針時(shí)將針頭回插至輸液袋內(nèi)，拔針后不及時(shí)處理針頭而是統(tǒng)一放至處置室集中處理，直接裸手掰折安瓿，針頭與其他非銳器廢物混放以及處理醫(yī)療廢物時(shí)未采用非接觸式方法（如戴手套、用持物鉗或血管鉗夾持等）而是直接用手處理。在臨床實(shí)習(xí)帶教中，應(yīng)注意帶教教師言行對(duì)護(hù)生的影響。身教重于言教，帶教教師應(yīng)嚴(yán)格要求自己，以自身高尚的職業(yè)情操與嚴(yán)謹(jǐn)規(guī)范的操作去教育和影響護(hù)生。同時(shí)，醫(yī)院應(yīng)嚴(yán)格帶教教師準(zhǔn)入制度，對(duì)帶教教師進(jìn)行規(guī)范化考核，考核合格者方有帶教資格。

3.4 加強(qiáng)職業(yè)防護(hù)教育，強(qiáng)化職業(yè)防護(hù)技能訓(xùn)練

對(duì)醫(yī)務(wù)工作者進(jìn)行職業(yè)防護(hù)教育，已被多數(shù)國家認(rèn)為是減少職業(yè)損傷的主要措施［9］。國外眾多護(hù)理院校已將職業(yè)安全與健康教育納入護(hù)理課程體系［10］。我國11.8%的學(xué)校雖開展過專題講座，但未全面、系統(tǒng)地介紹護(hù)理職業(yè)防護(hù)知識(shí)，護(hù)生職業(yè)防護(hù)知識(shí)來源于學(xué)校教育的僅占31.2%［11］，在校護(hù)生職業(yè)防護(hù)知識(shí)和能力培養(yǎng)尚未得到充分重視。建議護(hù)理院校盡快將職業(yè)防護(hù)教育納入護(hù)理課程體系，給予護(hù)生系統(tǒng)的職業(yè)防護(hù)教育。作為實(shí)習(xí)醫(yī)院，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)實(shí)習(xí)護(hù)生職業(yè)防護(hù)知識(shí)與技能的崗前培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括注射或輸液后拔針流程、銳器醫(yī)療廢物處理等，并進(jìn)行考核，以提高護(hù)生職業(yè)防護(hù)意識(shí)與技能。

3.5 加強(qiáng)醫(yī)院管理與監(jiān)督工作，建立嚴(yán)格的職業(yè)防護(hù)制度

醫(yī)院應(yīng)制定嚴(yán)格的醫(yī)療銳器廢物處理流程，配備足夠的防護(hù)設(shè)備（如紗布、一次性手套和銳器盒等），以減少因防護(hù)設(shè)備不足所導(dǎo)致的職業(yè)損傷。有研究表明，如果一個(gè)被血液污染的鋼針刺破一層乳膠手套或聚乙烯手套，醫(yī)務(wù)人員接觸的血量比未戴手套時(shí)可能減少50%以上［12］。此外，醫(yī)院應(yīng)建立嚴(yán)格的銳器傷后上報(bào)制度，并制定相應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案，以便醫(yī)務(wù)人員（包括實(shí)習(xí)護(hù)生）發(fā)生銳器傷后能得到及時(shí)的處理，將對(duì)醫(yī)務(wù)人員的損害盡可能降到最低。針對(duì)有明確血源性傳播性疾病的銳器傷，應(yīng)啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，及時(shí)采集傷者與患者的血標(biāo)本進(jìn)行化驗(yàn)，及時(shí)接種相關(guān)疫苗，追蹤傷者健康狀況。

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