經(jīng)皮椎體成形術(shù)聯(lián)合射頻消融術(shù)治療腰椎轉(zhuǎn)移癌的實踐探討

余新林，李月春，郭海國，胡 瑋，王駿臣，馮智軍

（甘肅省第二人民醫(yī)院，甘肅 蘭州 730000）

經(jīng)皮椎體成形術(shù)聯(lián)合射頻消融術(shù)治療腰椎轉(zhuǎn)移癌的實踐探討

余新林，李月春，郭海國，胡 瑋，王駿臣，馮智軍

（甘肅省第二人民醫(yī)院，甘肅 蘭州 730000）

目的 探討經(jīng)皮椎體成形術(shù)（PVP）聯(lián)合射頻消融術(shù)（RFA）治療腰椎轉(zhuǎn)移癌的效果。方法 對60例（89個椎體）腰椎轉(zhuǎn)移癌患者行PVP聯(lián)合RFA治療，分別于術(shù)前、術(shù)后1 d、術(shù)后1 w、術(shù)后1 m對患者疼痛程度、生活質(zhì)量進行評分，并進行安全性評估。結(jié)果 60例手術(shù)均成功。術(shù)后1 d、1 w、1 m的視覺評分法（VAS）評分分別為（4.20±1.50）分、（1.76±1.02）分和（1.21±1.01）分，明顯低于術(shù)前的（8.60±1.40）分；治療前生活質(zhì)量調(diào)查表（QQL）評分為（18.80±5.26）分，治療后1 d、1 w、1 m時分別為（30.67±4.52）分、（32.67±4.52）分和（30.80±4.76）分，生活質(zhì)量明顯改善（P＜0.05）。結(jié)論 PVP聯(lián)合RFA治療腰椎轉(zhuǎn)移癌可獲得良好的近期效果，且創(chuàng)傷小、安全可靠，可以明顯提高患者生存質(zhì)量。

椎體成形術(shù)；射頻消融術(shù)；腰椎轉(zhuǎn)移癌

經(jīng)皮椎體成形術(shù)（Pereutaneous vertbroplasty，PVP）［1］和射頻消融術(shù)（Radiofrequency ablation，RFA）是近二十多年來發(fā)展起來的脊柱介入微創(chuàng)技術(shù)。自應(yīng)用于臨床后，因二者具有較好的互補和協(xié)同性，可以增加椎體強度、緩解疼痛及滅活或部分滅活局部腫瘤細胞，提高患者生活質(zhì)量，已經(jīng)被臨床廣泛應(yīng)用?，F(xiàn)將我院2011年2月至2014年2月行PVP聯(lián)合RFA治療的60例（89個椎體）腰椎轉(zhuǎn)移癌患者的療效總結(jié)如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

本組患者60例（89個椎體），均為惡性腫瘤轉(zhuǎn)移至腰椎，經(jīng)MRI、CT、X線片明確腫瘤侵犯椎體的程度、范圍及附件受累情況，排除椎管內(nèi)病變及出凝血功能障礙等因素，具體見表1。

表1 研究對象一般資料

本組患者中，男27例，女33例，年齡39～84歲，平均62歲。6例患者術(shù)前下肢肌力2級，不能站立行走，患處疼痛劇烈，影響日常生活，夜間睡眠困難；54例患者術(shù)前因疼痛劇烈需臥床，長期服用硫酸嗎啡緩釋片止痛，且止痛效果不明顯。所有患者均以患處疼痛為就診主要原因。術(shù)前視覺評分法（VAS）評分為（8.60±1.40）分，生活質(zhì)量調(diào)查表QQL評分為（18.80±5.26）分。

1.2 手術(shù)方法及過程

1.2.1 術(shù)前準備 根據(jù)患者的MRI或CT圖像初步確定體表進針點、進針角度及深度；專用骨水泥成形器械及射頻消融器械的準備：山東龍冠生產(chǎn)的202型椎體成形成套手術(shù)器械，北京博萊德生產(chǎn)的射頻消融系統(tǒng)；明確術(shù)前相關(guān)檢查結(jié)果，簽署知情同意書。

1.2.2 確定穿刺點 患者取俯臥位，在C形臂X線機透視下確定病變椎體的標準正側(cè)位位置，并記錄到床頭操作面板上，以便手術(shù)時使用；根據(jù)CT圖像測量確定的體表進針點確定皮膚進針點，用皮膚標記筆標記；常規(guī)消毒，鋪無菌單。

1.2.3 麻醉與穿刺 先對皮膚穿刺點進行局部麻醉，再用18G動脈穿刺針對椎弓根表面進行麻醉；經(jīng)皮膚麻醉點外上方穿刺，穿刺針進入椎弓根的位置是否準確，要用C形臂X線機的正、側(cè)位影像來確定，調(diào)整穿刺針的角度和深度，以正位像不超過棘突連線，側(cè)位像針尖位于椎體的1/2交界處為宜。

1.2.4 治療 確定針尖位置準確無誤后退出針芯引入射頻消融電極針進行消融治療；消融治療結(jié)束退出射頻電極針，在電視透視監(jiān)控（DSA）下完成骨水泥注射，骨水泥不能超過椎體后緣，一旦發(fā)現(xiàn)骨水泥流向椎體后緣椎管方向，應(yīng)立即停止推注。送入針芯后，旋轉(zhuǎn)拔出穿刺針。術(shù)中密切觀察患者生命體征變化。

1.3 觀察指標及療效

于術(shù)前、術(shù)后1 d、術(shù)后1 w、術(shù)后1 m行視覺評分法（VAS）評分及行動能力評分。視覺評分法：以直線的起點表示沒有疼痛，終點表示劇烈疼痛，要求患者根據(jù)疼痛程度在直線上畫點，該點所在位置表明患者疼痛的程度。目前多數(shù)學(xué)者采用此分類方法。生活質(zhì)量調(diào)查表（QQL）評分包括12項指標：食欲、睡眠、疼痛、日常生活狀況、面部表情、治療不良反應(yīng)、疲勞、精神、自身對癌癥的認識、對治療的態(tài)度、家庭及同事的理解與配合。每項計1～5分，總分60分。＜20分為生活質(zhì)量極差，20～30分為差，31～40分為一般，41～50分為較好，51～60分為良好。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 13.00軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料用（±s）表示，采用方差分析。P＜0.05表示差異具有顯著性。

2 結(jié)果

本組60例患者（89個椎體）的手術(shù)均是局麻，其中78個椎體是一側(cè)穿刺，11個椎體是兩側(cè)穿刺，穿刺針均經(jīng)過椎弓根進入椎體；單個椎體注入骨水泥3～9 ml，平均6 ml；骨水泥進入椎間盤2例，滲漏至椎體周圍9例，平均滲漏率為12.4% （11/89），未滲漏至椎管。治療前后VAS及QQL評分見表2。

表2 患者治療前后VAS與QQL評分比較（±s，分）

表2 患者治療前后VAS與QQL評分比較（±s，分）

?

3 討論

近年來，椎體轉(zhuǎn)移瘤發(fā)病率明顯上升，其中70%的椎體轉(zhuǎn)移瘤為溶骨性破壞，易繼發(fā)椎體病理性骨折，使脊柱穩(wěn)定性下降，進而導(dǎo)致神經(jīng)功能障礙，甚至截癱，嚴重影響患者生活質(zhì)量［2，3］。因椎體特殊的解剖結(jié)構(gòu)和復(fù)雜的生物力學(xué)因素，傳統(tǒng)手段對椎體轉(zhuǎn)移瘤的治療都無法達到滿意效果；Nakatsuka等［4，5］將PVP聯(lián)合RFA應(yīng)用于椎體轉(zhuǎn)移瘤的治療，為臨床提供了新的思路，并因其良好的效果得到患者及其家屬的認可。

3.1 緩解疼痛

本研究認為，PVP聯(lián)合RFA治療腰椎轉(zhuǎn)移癌效果可以疊加，具有良好的協(xié)同性，在緩解疼痛方面較單純應(yīng)用RFA或PVP更有效。

3.2 改善受侵椎體的力學(xué)穩(wěn)定性

我們認為，PVP聯(lián)合RFA治療腰椎轉(zhuǎn)移癌時，骨水泥的沉積更符合骨的力學(xué)結(jié)構(gòu)，能很好地提高椎體強度和脊柱穩(wěn)定性，Satvatore等［6～8］的研究也證明了這一點。同時，該治療方法還能有效滅活腫瘤細胞，毀損椎旁引流靜脈，降低骨水泥外漏率。

3.3 控制局部腫瘤進展

隨訪結(jié)果顯示，PVP聯(lián)合RFA的有效率較單純應(yīng)用RFA 或PVP高。

3.4 適應(yīng)證

我們認為PVP聯(lián)合RFA治療腰椎轉(zhuǎn)移癌的適用范圍較廣，具備下述3個條件者應(yīng)作為手術(shù)治療對象：（1）有明確的原發(fā)癌病史，臨床及影像學(xué)資料高度懷疑轉(zhuǎn)移病灶者；（2）以腰背部疼痛為主要癥狀者；（3）影像學(xué)檢查示椎體后緣骨皮質(zhì)完整者。有出凝血功能障礙、明確的穿刺區(qū)感染者為手術(shù)絕對禁忌證。

3.5 手術(shù)注意事項、穿刺方法及技巧

進行皮膚穿刺點定位時要考慮到經(jīng)皮椎弓根穿刺與直視下椎弓根穿刺不同，特別是在消毒、鋪巾后，皮膚定位點容易發(fā)生變化。我們的經(jīng)驗是皮膚穿刺點一般在皮膚定位點的外上方，用正、側(cè)位C形臂X線機透視圖像確定進針位置和角度。骨水泥黏稠度視病變性質(zhì)來確定，溶骨性病變骨水泥可略黏稠，成骨性病變骨水泥可稍稀薄。要掌握骨水泥的3個聚合期（稀薄期、黏稠期、凝固硬化期）及其特性，黏稠期是骨水泥注射的最佳時間。文獻報道，單純PVP治療椎體轉(zhuǎn)移癌時，骨水泥滲漏率為54%～72%［9］，本組為12.1%。我們認為只要插入椎體的射頻電極與椎管之間的皮質(zhì)完整即可治療，射頻溫度不宜超過43℃，通過選擇合適的射頻電極和調(diào)整進針角度及長度等方式最大化消除病灶。綜上所述，PVP聯(lián)合RFA治療腰椎轉(zhuǎn)移癌是安全有效的，能有效緩解疼痛，增加受侵椎體穩(wěn)定性，提高患者生活質(zhì)量，在嚴格掌握手術(shù)適應(yīng)證的前題下，可以在臨床推廣應(yīng)用。

［1］鄧剛，何仕誠，滕皋軍.經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療脊椎惡性轉(zhuǎn)移癌［J］.介入放射學(xué)雜志，2005（14）：261-265.

［2］Witham T F，Khavkin Y A，Gallia G L，et al.Surgeryinsight：current management of epidural spinalcord compression from metastatic spine disease［J］.Nat Clin Pract Neurol，2006（2）：87-94.

［3］Georgy B A.Metastatic spinal lesions：state-of-the-art treatment options and future trends［J］.AJNR Am J Neuroradiol，2008（29）：1605-1161.

［4］Nakatsuka A，Yamakado K.Radiofrequency ablation Combined with Bone Cement Injection for the Treatment of Bone Malignancies［J］.JVIR 2004（15）：707-712.

［5］Halpin R J，Bendok B R，Sato K T，et al.Radio frequency ablation Cbmbined with Bone Coment injetion for the Treument of Bone Maligacies ［J］.Surg Neurol，2005，63（5）：469-775.

［6］Satvatore Masala，Mario Roselli.Radiofrequency Heat Ablation and Vertebroplasty in the Treatment of Neoplastic Vertebral Body Fractures ［J］.Anticancer Research，2004（24）：3129-3134.

［7］Oliver Schaefer，Christian Lohrmann.Combined treatment of a spinal metastases with radiofrequency heat ablation and vertebroplasty［J］.AJR，2003（180）：1075-1077.

［8］Oliver Schaefer，Christian Lohrmann.Combined radiofrequency thermal ablation and percutaneous.cementoplasty treatment of a pathologic fracture［J］.J Vasc Interv Radiol，2002（13）：1047-1050.

［9］Weill A，Chiras J，Simon J M，et a.l Spinalmetastases：ind ications for and resu lts of percu taneous in jection of acrylic surg icalcement［J］.Radiology，1996（199）：241-247.

R739.93

B

1671-1246（2015）11-0158-02