腦脊液置換術(shù)治療蛛網(wǎng)膜下腔出血的臨床療效觀察

宿紅偉

[摘要] 目的 為了進(jìn)一步提高該院對(duì)蛛網(wǎng)膜下腔出血的治療效果并減少各種不良事件的發(fā)生幾率，探討和研究在治療過程中采取腦脊液置換術(shù)的安全性和意義。方法 按照隨機(jī)雙盲對(duì)照的原則將2014年1月—2015年1月在菏澤市第二人民醫(yī)院神經(jīng)外科住院治療的60例蛛網(wǎng)膜下腔出血患者作為研究對(duì)象并分為觀察組和對(duì)照組，每組各包括患者30例，其中對(duì)照組患者在治療的過程中應(yīng)用常規(guī)方案進(jìn)行，則觀察組患者在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上采取腦脊液置換術(shù)方案治療，對(duì)比和分析兩種不同的治療方案的治療效果和并發(fā)癥發(fā)生幾率。 結(jié)果 經(jīng)過數(shù)據(jù)分析得出，觀察組患者在7 d、14 d內(nèi)頭痛持續(xù)分別為8（26.67%）、3（10.00%），而對(duì)照組患者在7 d、14 d內(nèi)頭痛持續(xù)分別為20（66.67%）、12（40.00%），對(duì)照組患者效果明顯不如觀察組，且兩組患者比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 對(duì)蛛網(wǎng)膜下腔出現(xiàn)患者在進(jìn)行常規(guī)藥物治療的基礎(chǔ)上實(shí)施腦脊液置換術(shù)治療，不僅可以提高患者的治療有效率，而且減少了各種并發(fā)癥的發(fā)生幾率，值得臨床推廣。

[關(guān)鍵詞] 蛛網(wǎng)膜下腔出血；腦脊液置換術(shù)；療效；并發(fā)癥

[中圖分類號(hào)] R743.35 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2015）09（a）-0012-03

Clinical Observation of the Effect of Exchange of Cerebrospinal Fluid for the Treatment of Subarachnoid Hemorrhage

SU Hong-wei

Department of Neurosurgery， Heze Second People's Hospital， Heze， Shandong Province， 274000 China

[Abstract] Objective To investigate the safety and significance of exchange of cerebrospinal fluid in the treatment of subarachnoid hemorrhage so as to further improve the therapeutic effect and reduce the incidence of adverse events in the treatment of the disease in our hospital. Methods 60 cases with subarachnoid hemorrhage underwent hospitalization in Department of Neurosurgery of Heze Second People's Hospital from January 2014 to January 2015 were selected as the subjects and divided into the observation group and the control group with 30 cases in each in accordance with the random double-blind control principle. Patients in the control group were treated by the conventional regimen， while those in the observation group were treated by exchange of cerebrospinal fluid combined with the conventional regimen. And the therapeutic effect and incidence of complications were compared between the two groups. Results The analysis of the data showed that 8 cases（26.67%） in the observation group while 20 cases（66.67%） in the control group had headache lasting for 7d， 3 cases（10.00%） in the observation group while 12 cases（40.00%） in the control group had headache lasting for 14d， the therapeutic effect of the observation group was much better than that of the control group with statistically significant difference（P<0.05）. Conclusion For patients with subarachnoid hemorrhage， conventional drug therapy combined with exchange of cerebrospinal fluid can improve the response rate and reduce the incidence of complications， so it is worthy of clinical promotion.

[Key words] Subarachnoid hemorrhage； Exchange of cerebrospinal fluid； Efficacy； Complications

目前隨著我國老齡化人口進(jìn)程的加快及高血壓發(fā)病率的持續(xù)升高，蛛網(wǎng)膜下腔出血的發(fā)生率也在持續(xù)升高。蛛網(wǎng)膜下腔出血屬于臨床比較多見的急癥，由于其起病急，進(jìn)展快，因此死亡率極高。蛛網(wǎng)膜下腔出血的原因中以腦動(dòng)脈瘤占首位，其比例可達(dá)到80%左右[1]。蛛網(wǎng)膜下腔出血的治療手段很多，包括藥物治療及血管內(nèi)治療等，都取得了一定的治療效果，但并不能令人滿意。蛛網(wǎng)膜下腔出血的治療臨床上大都采取內(nèi)科保守治療，但實(shí)踐證明單純內(nèi)科保守治療效果不佳，多數(shù)患者預(yù)后很差，致殘率及病死率較高。腦脊液置換術(shù)是近幾年在蛛網(wǎng)膜下腔出血的治療中應(yīng)用比較普遍的手段之一，其能有效的降低進(jìn)入蛛網(wǎng)膜的血流量，并將已經(jīng)入蛛網(wǎng)膜的血量最大可能的排除體外，減少血性物質(zhì)對(duì)機(jī)體的損壞，降低各種并發(fā)癥的發(fā)生幾率[2]。此次研究隨機(jī)選取2014年1月—2015年1月在該院就診的60例蛛網(wǎng)膜下腔出血患者為研究對(duì)象，進(jìn)一步探討腦脊液置換術(shù)在治療蛛網(wǎng)膜下腔出血過程中的可靠性和安全性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)抽取60例在2014年1月—2015年1就診于菏澤市第二人民醫(yī)院神經(jīng)外科的蛛網(wǎng)膜下腔出血的患者作為考察對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)為：①符合全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的《腦血管疾病分類及診斷》中的有關(guān)蛛網(wǎng)膜下腔出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)。②經(jīng)CT或MRI證實(shí)為蛛網(wǎng)膜下腔出血患者。排除標(biāo)準(zhǔn)[3]為：①蛛網(wǎng)膜下腔出血量>10 mL者；②合并有基底節(jié)區(qū)、小腦、腦葉等部位的出血者；③中途放棄治療者。

根據(jù)隨機(jī)雙盲對(duì)照多中心的原則將患者分為對(duì)照組和觀察組，兩組各包括患者30例，所有的患者臨床診斷明確。其中觀察組患者中男女比例為1：1；患病年齡為35～80歲，平均年齡（65.5±10.5）歲。高血壓病史22例，30例均以突發(fā)頭痛，嘔吐，呼吸困難起病，迅速進(jìn)入意識(shí)障礙狀態(tài)。意識(shí)狀況以格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）判定：3～5分2例，6～8分14例，9～10分14例。入院時(shí)24例血壓均高于正常，經(jīng)CT檢查確診為蛛網(wǎng)膜下腔出血。而對(duì)照組患者的男女比例為2：1，患病年齡為40～75歲，平均年齡（65.5±10.5）歲。高血壓病史21例，30例均以突發(fā)頭痛，嘔吐，呼吸困難起病，迅速進(jìn)入意識(shí)障礙狀態(tài)。意識(shí)狀況以格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）判定：3～5分3例，6～8分14例，9～10分13例。入院時(shí)24例血壓均高于正常，經(jīng)CT檢查確診為蛛網(wǎng)膜下腔出血。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 治療方法

觀察組和對(duì)照組患者均實(shí)施相同的保守治療方案，具體為：①臥床休息至少4周，期間定時(shí)監(jiān)測基本生命體征和復(fù)查心電圖，保持兩便順暢；②尼莫地平片（20 mg/片 國藥準(zhǔn)字H44025019 廣東華南藥業(yè)集團(tuán)有限公司）口服，4次/d，60 mg/次；③甘露醇注射液（250 ml/瓶 國藥準(zhǔn)字H20033039 浙江天瑞藥業(yè)有限公司）靜脈滴注，1次/d，125 mL/次；④注射液血凝酶（1KU/支H20050102 Solco Basle AG）肌肉注射，1次/d，1支/次；⑤同時(shí)給予補(bǔ)液和對(duì)癥支持治療。而觀察組患者在上述治療的基礎(chǔ)上采取腦脊液置換術(shù)治療，具體為：常規(guī)進(jìn)行腰椎穿刺，置于患者右側(cè)臥位，取腰4-5椎間隙作為穿刺點(diǎn)，2%利多卡因局部麻醉，穿刺過程中保持無菌操作，取穿刺針穿入，有突破感后拔出針心，見淡紅色或淡黃色腦脊液流出。操作成功后先行顱內(nèi)壓測定，然后連接5 mL的注射器緩慢的抽出腦脊液，速度保持在0.5 mL/min左右，抽取5 mL腦脊液后將滅菌的生理鹽水注入椎管內(nèi)，注射速度保持0.5 mL/min左右，保留3 min后再次緩慢放出5 mL，然后再注入同等劑量的生理鹽水，反復(fù)操作8次。第九次將地塞米松5 mg和滅菌生理鹽水2 mL配成溶液后再次注入椎管。結(jié)束后再次測定顱內(nèi)壓，保持與術(shù)前相同。根據(jù)患者病情決定操作的頻率，一般治療4次左右。

1.3 觀察指標(biāo)

痊愈是指經(jīng)過治療患者意識(shí)清醒，自訴無不適，無腦膜刺激征，復(fù)查腦脊液未發(fā)現(xiàn)任何異常；有效是指經(jīng)過治療頭腦清晰，但仍有不適，頸強(qiáng)直未完全消失，而復(fù)查腦脊液和壓力仍高于正常上限；無效是指患者臨床癥狀和頸強(qiáng)直無改變，有嚴(yán)重的并發(fā)癥發(fā)生甚至死亡。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

將獲得的資料分析整理，運(yùn)用SPSS 19.0的統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理，用χ2檢驗(yàn)計(jì)數(shù)資料，用率（%）表示，P<0.05表示比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

經(jīng)過數(shù)據(jù)分析得出，觀察組患者在7 d、14 d內(nèi)頭痛持續(xù)分別為8（26.67%）、3（10.00%），而對(duì)照組患者在7 d、14 d內(nèi)頭痛持續(xù)分別為20（66.67%）、12（40.00%），對(duì)照組患者效果明顯不如觀察組，且兩組患者比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組患者癥狀持續(xù)時(shí)間對(duì)比[例（%）]

3 討論

蛛網(wǎng)膜下腔出血屬于臨床常見的急癥，通常根據(jù)發(fā)病的原因可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種類型，而臨床表現(xiàn)也主要以劇烈的頭疼、惡心嘔吐及頸強(qiáng)直為特征[4]。蛛網(wǎng)膜下腔出血并發(fā)癥很多，比較常見的還是腦血管痙攣、蛛網(wǎng)膜粘連及腦積水，且大量的研究數(shù)據(jù)顯示并發(fā)癥的發(fā)生幾率和出血量之間是呈正相關(guān)的。蛛網(wǎng)膜下腔出血約占腦出血的10%，高血壓動(dòng)脈瘤破裂或動(dòng)靜脈畸形仍是蛛網(wǎng)膜下腔出血的最主要病因，臨床表現(xiàn)為突然頭痛、嘔吐、眩暈、全身癱瘓或偏癱、四肢癱等。大量出血時(shí)血腫波及整個(gè)蛛網(wǎng)膜下腔，患者很快昏迷，雙側(cè)瞳孔呈針尖樣、側(cè)視麻痹、四肢癱瘓、呼吸困難，常在48 h內(nèi)死亡，具有病死率高，致殘率高等特點(diǎn)，對(duì)患者的生活質(zhì)量及生命健康造成嚴(yán)重危害[5]。治療蛛網(wǎng)膜下腔出血的方法中，傳統(tǒng)的內(nèi)科保守治療主要采用脫水機(jī)制以達(dá)到緩解占位效應(yīng)，但甘露醇等解除腦水腫的效果一般，對(duì)出血本身更是毫無作用[6]。而開顱血腫清除術(shù)，需要較長時(shí)間，疼痛大，損傷大，預(yù)后慢且需要高額的治療費(fèi)用，易感染等，對(duì)患者的生命質(zhì)量影響較大[7]。近年來，隨著微創(chuàng)理念發(fā)展的日益成熟。微創(chuàng)腰椎穿刺血腫穿吸術(shù)由于定位準(zhǔn)確，損傷小等優(yōu)點(diǎn)，已成為治療蛛網(wǎng)膜下腔出血較為理想的方法。

以往針對(duì)蛛網(wǎng)膜下腔出血的治療主要是給予脫水降低顱內(nèi)壓力、藥物止血及預(yù)防腦血管發(fā)生痙攣等，而對(duì)于蛛網(wǎng)膜內(nèi)的血量不能快速的處理，因此很難在短時(shí)間內(nèi)緩解患者的臨床癥狀，而且當(dāng)患者并發(fā)癥出現(xiàn)后其再次出血的幾率也明顯增高[8]。此次研究顯示，觀察組患者采取腦脊液置換術(shù)后，其頭痛的緩解率和對(duì)照組患者相比明顯增高，且比較具有統(tǒng)計(jì)意義。經(jīng)過數(shù)據(jù)分析得出，觀察組患者在7 d、14 d內(nèi)頭痛持續(xù)分別為8（26.67%）、3（10.00%），而對(duì)照組患者在7 d、14 d內(nèi)頭痛持續(xù)分別為20（66.67%）、12（40.00%），對(duì)照組患者效果明顯不如觀察組，且兩組患者比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），這是因?yàn)槟X脊液置換術(shù)在治療的過程中可以保持顱椎管間腦脊液壓力的基本平衡，在有效預(yù)防腦疝發(fā)生的同時(shí)將大量的血性腦脊液置換出，有效的減少了腦脊液中有害活性物質(zhì)對(duì)血管的刺激，減少腦血管痙攣的發(fā)生，改善了腦壓和腦脊液的內(nèi)環(huán)境。同時(shí)蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦脊液中的血紅蛋白和血黃素在伴隨腦脊液循環(huán)的過程中會(huì)沉積于蛛網(wǎng)膜顆粒上，使腦脊液的吸收和循環(huán)發(fā)生障礙，從而造成顱內(nèi)壓的增高[9]。

通過腦脊液置換術(shù)可以明顯的減少的血液循環(huán)中各種物資的數(shù)量和濃度，促進(jìn)腦脊液的循環(huán)，維持腦脊液壓力的相對(duì)穩(wěn)定，有效的降低了各種物資對(duì)腦膜和顱內(nèi)血管等疼痛敏感組織的刺激，有效緩解疼痛[10]。而且對(duì)于蛛網(wǎng)膜下腔出血的患者在治療的過程中選取腦脊液置換術(shù)治療，能夠有效的預(yù)防以往治療方法誘發(fā)的各種并發(fā)癥，如應(yīng)激性潰瘍、中樞性高熱、高血糖及腎功能減退等，最大程度上縮短了患者治療的時(shí)間，提高了患者的康復(fù)速度[11]。何多奇等[12]學(xué)者探討了腦脊液置換法在外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血治療中的應(yīng)用效果，對(duì)照組僅給予常規(guī)藥物保守治療，觀察組在此基礎(chǔ)上給予腦脊液置換法治療，對(duì)照分析兩組的臨床療效，研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，腦脊液置換法治療的療效顯著，可明顯改善其癥狀與患者體征，與該研究結(jié)果一致。

在腦脊液置換術(shù)中，穿刺有可能導(dǎo)致腦疝、顱內(nèi)感染、再出血等不良時(shí)間的發(fā)生，因此要求術(shù)者在治療施必須保證執(zhí)行無菌操作和腦脊液的放出速度，掌控鞘內(nèi)生理鹽水的注入速度，切忌過快。此次研究中無并發(fā)癥的發(fā)生[13]。

綜上所述，應(yīng)用腦脊液置換術(shù)治療蛛網(wǎng)膜下腔出血，療效可靠、安全，值得臨床推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2015-06-05）