血管內(nèi)介入治療后循環(huán)動脈瘤

周江，朱光耀，陳茂送，孫成豐，陳孟宗，丁方

（寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院　神經(jīng)外科，浙江　寧波　315040）

血管內(nèi)介入治療后循環(huán)動脈瘤

周江，朱光耀，陳茂送，孫成豐，陳孟宗，丁方

（寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院神經(jīng)外科，浙江寧波315040）

目的：探討血管內(nèi)介入治療后循環(huán)動脈瘤的適應(yīng)證、技術(shù)要點及并發(fā)癥的處理。方法：回顧性分析應(yīng)用血管內(nèi)介入治療的33例后循環(huán)動脈瘤患者的臨床資料及隨訪結(jié)果。結(jié)果：33例均成功治療，術(shù)后即刻DSA造影，結(jié)果按Raymond分級：I級23例，I I級6例，I I I級4例。出院時恢復(fù)良好無神經(jīng)功能障礙29例，輕度神經(jīng)功能障礙2例，重度障礙2例，死亡0例。全部病例隨訪3～36個月，除1例再出血外，其余均病情穩(wěn)定，無新發(fā)神經(jīng)功能障礙病例。結(jié)論：血管內(nèi)介入治療后循環(huán)動脈瘤是一種微創(chuàng)、安全有效的方法。

后循環(huán)動脈瘤；血管內(nèi)介入治療；栓塞

后循環(huán)動脈瘤因顯露困難且毗鄰腦干等重要解剖結(jié)構(gòu)，顯微手術(shù)難度大且風(fēng)險高。近年來隨著神經(jīng)介入技術(shù)及材料的迅速發(fā)展，血管內(nèi)栓塞治療已被廣泛認可。我們分析33例后循環(huán)動脈瘤患者進行血管內(nèi)介入治療后的效果，現(xiàn)報告如下。

1　資料和方法

1.1一般資料 選取自2010年1月至2014年9月間對收入我院進行血管內(nèi)介入治療的后循環(huán)動脈瘤患者33例，男16例，女17例，年齡32～71歲，平均49歲。1例未破動脈瘤患者因頭痛篩查MRA發(fā)現(xiàn)，1例基底動脈尖動脈瘤患者栓塞后復(fù)發(fā)，其余31例患者以突發(fā)劇烈頭頸部疼痛伴惡心嘔吐為主要臨床表現(xiàn)，由頭顱CT證實蛛網(wǎng)膜下腔出血入院。術(shù)前Hunt-Hess分級：0級2例，I級9例，I I級14例，I I I級7例，IV級 1例。全部患者均經(jīng)DSA造影證實為后循環(huán)動脈瘤，基底動脈10例（其中基底動脈尖7例），大腦后動脈6例（其中2例伴煙霧?。∧X上動脈1例（伴腦動靜脈畸形），小腦前下動脈2例（均伴腦動靜脈畸形），小腦后下動脈7例，椎動脈7例。動脈瘤最大直徑為2～25 mm，其中寬頸動脈瘤26例。

1.2治療方法 局麻或全麻下行腦血管造影，Seldinger法穿刺右股動脈，置入6 F導(dǎo)管鞘，5 F造影導(dǎo)管行腦血管造影及載瘤血管3D造影，必要時行閉塞試驗，了解動脈瘤的大小、形態(tài)、瘤頸寬度及載瘤動脈代償情況等信息。全麻、全身肝素化后，將6 F導(dǎo)引導(dǎo)管送入椎動脈C2水平。如考慮植入支架，破裂動脈瘤予術(shù)前2 h氫氯吡格雷片及阿司匹林片各300 mg塞肛，未破動脈瘤術(shù)前3天每天予口服氫氯吡格雷片75 mg及阿司匹林片100 mg。根據(jù)3D成像選擇工作角度，塑形微導(dǎo)管在微導(dǎo)絲輔助下超選入動脈瘤腔內(nèi)；選擇合適彈簧圈，在路圖（roadmap）下行瘤內(nèi)栓塞，對于特殊類型動脈瘤行載瘤動脈閉塞。

1.3術(shù)后處理 單純栓塞患者肝素自然代謝2 h后拔鞘，穿刺側(cè)下肢制動24 h。如植入支架患者拔鞘后應(yīng)用封堵器，第2天起服用氫氯吡格雷片75 mg及阿司匹林片100 mg。術(shù)后第2天行腰大池置管或穿刺引流血性腦脊液，對于有較多腦室積血或腦積水征象者，術(shù)后即行側(cè)腦室外引流術(shù)。術(shù)后微泵靜脈推注尼莫地平預(yù)防血管痙攣，同時予“3H”療法。植入支架者出院后繼續(xù)服用氫氯吡格雷片3個月（每天75 mg）、阿司匹林腸溶片1年（每天100 mg）。同時合并糖尿病、高血壓或高血脂等基礎(chǔ)疾病的高齡患者，予長期服用阿司匹林腸溶片。3～6個月后行DSA造影復(fù)查。

2　結(jié)果

33例患者全部成功完成介入治療，8例采用彈簧圈直接栓塞動脈瘤（見圖1-2），11例采用支架輔助栓塞，其中4例采用雙支架套疊技術(shù)、1例采用“Y”型支架技術(shù)（見圖3-4），彈簧圈閉塞動脈瘤及載瘤血管6例，ONXY閉塞動脈瘤及載瘤血管7例，1例未破椎動脈小動脈瘤采用雙支架重塑血管，未填塞彈簧圈。栓塞過程中動脈瘤破裂1例，經(jīng)繼續(xù)栓塞后止血；彈簧圈逸出瘤頸1例，發(fā)生血栓事件1例。術(shù)后即刻DSA造影其結(jié)果按Raymond分級：I級23例，I I級6例，I I I級4例。出院時按GOS評分評定預(yù)后，其中恢復(fù)良好無神經(jīng)功能障礙29例，輕度神經(jīng)功能障礙2例，重度障礙2例，死亡0例。全部病例隨訪3～36個月，除1例再出血外，其余病情均穩(wěn)定，無新發(fā)神經(jīng)功能障礙及再出血病例。25例患者于3～25個月入院行DSA復(fù)查，穩(wěn)定或改善24例，其中3例雙支架輔助彈簧圈栓塞病例均達到影像學(xué)致密栓塞，1例單純雙支架重塑血管無彈簧圈填塞患者動脈瘤無顯影。1例單支架輔助彈簧圈栓塞患者瘤體部分顯影，予單純支架植入術(shù)后繼續(xù)隨訪。

圖1　煙霧病合并左側(cè)大腦后動脈分支遠端動脈瘤

圖2　動脈瘤單純彈簧圈填塞

3　討論

后循環(huán)動脈瘤約占顱內(nèi)動脈瘤總數(shù)的15%，由于動脈瘤位置深，并且周圍存在大量重要的腦干穿支血管，手術(shù)夾閉治療后循環(huán)動脈瘤操作難度大。而后循環(huán)動脈瘤血管內(nèi)介入操作導(dǎo)管易到位，受周圍重要的神經(jīng)組織及血管影響小，亦符合微創(chuàng)理念。研究表明，手術(shù)夾閉治療后循環(huán)動脈瘤的病死率及致殘率明顯高于前循環(huán)動脈瘤，而介入治療前后循環(huán)動脈瘤的療效無明顯差異［1］。Lusseveld等［2］在一項比較介入治療和手術(shù)方法治療基底動脈尖動脈瘤的研究中發(fā)現(xiàn)，介入組比手術(shù)組的不良預(yù)后顯著減少，并且兩者的再出血風(fēng)險相當(dāng)。目前血管內(nèi)介入治療后循環(huán)動脈瘤已被廣泛接受?！讹B內(nèi)動脈瘤血管內(nèi)介入治療中國專家共識（2013）》建議對于血管內(nèi)治療及外科干預(yù)手術(shù)均適合的動脈瘤患者，優(yōu)先考慮血管內(nèi)治療［3］。本組33例經(jīng)血管內(nèi)栓塞術(shù)治療全部成功，且無死亡病例。

圖3　基底動脈尖動脈瘤栓塞后復(fù)發(fā)

圖4　“Y”型支架輔助下彈簧圈栓塞

基底動脈尖動脈瘤約占后循環(huán)動脈瘤50%。該部位動脈瘤位于血管末端，易形成形態(tài)不規(guī)則的寬頸動脈瘤，有時單純的彈簧圈栓塞無法完成，常需要支架輔助。本組7例基底動脈尖動脈瘤患者，其中3例屬窄頸動脈瘤直接彈簧圈栓塞，1例稍寬頸動脈瘤反復(fù)調(diào)整彈簧圈成籃后完成彈簧圈單純栓塞，另3例在支架輔助下完成栓塞。目前有4種支架放置方式：①常規(guī)支架輔助技術(shù)：支架兩端分別位于基底動脈及一側(cè)大腦后動脈，本組2例采用此方式。②“Y”型支架技術(shù)：先植入一支架于一側(cè)大腦后動脈，再通過第一個支架的網(wǎng)孔向?qū)?cè)大腦后動脈植入支架，交叉成“Y”型，近端套疊于基底動脈［4］。當(dāng)采用第一種方式支架難以完全覆蓋瘤頸時，可采用這種技術(shù)，本組1例采用“Y”型支架技術(shù)，雖然此技術(shù)是最符合血流動力學(xué)方式，但操作較復(fù)雜。③水平支架技術(shù)：通過一側(cè)后交通動脈，將支架的植入雙側(cè)大腦后動脈，此方式需要發(fā)育良好的后交通動脈［5］。④“冰淇淋”技術(shù)：將solitaire支架頭端直接植入動脈瘤內(nèi)來填塞動脈瘤，此方式已不常使用。

基底動脈主干動脈瘤較少見，約占后循環(huán)動脈瘤8%，常為夾層動脈瘤。由于支架的血流導(dǎo)向功能，可提高動脈瘤的治愈率［6］，利用支架套疊技術(shù)可以提高瘤頸金屬覆蓋率，顯著改善瘤內(nèi)的血流動力學(xué)，目前在后循環(huán)動脈瘤治療中有采用多支架治療的趨勢。本組包含2例破裂夾層動脈瘤，均采用雙支架套疊輔助彈簧圈栓塞。其中1例于6個月隨訪復(fù)查時顯示動脈瘤達到影像學(xué)致密栓塞。另1例未破裂基底動脈主干動脈瘤，予單純雙支架重塑血管無彈簧圈填塞，術(shù)后即刻造影顯示瘤內(nèi)血流減少，隨訪造影顯示動脈瘤不顯影。在多支架治療的基礎(chǔ)上，兩款密網(wǎng)支架—血流導(dǎo)向裝置（Pipeline和Silk）已在美國和歐洲投入臨床應(yīng)用，其結(jié)果令人鼓舞［7］，而我國自主研發(fā)的Tubridge血流導(dǎo)向裝置［8］也已進入臨床試驗階段，這些新型材料可能改變動脈瘤的治療理念。

大腦后動脈動脈瘤好發(fā)于P1、P2段，常形成大動脈瘤或巨大動脈瘤，同時合并較高的血管發(fā)育異常率［9］。本組6例有2例伴煙霧病，在大腦后動脈增生代償分支遠端形成動脈瘤，可能與血流動力學(xué)有關(guān)。大腦后動脈P1段發(fā)出數(shù)支供應(yīng)腦干和丘腦的重要穿支，需予以保留，否則將引起嚴重的并發(fā)癥，甚至死亡。本組1例位于P1段寬頸動脈瘤，支架輔助下彈簧圈栓塞動脈瘤，P1段載瘤血管通暢。大腦后動脈P2段以后供血區(qū)有著良好的側(cè)支循環(huán)，可以考慮連同動脈瘤一起閉塞血管。Roh等［10］報道了在8例大腦后動脈遠端阻斷治療大型動脈瘤取得了良好的臨床效果。本組3例于P2段大型動脈瘤微導(dǎo)管通過后交通動脈進入P2段以彈簧圈閉塞載瘤動脈及動脈瘤，均取得良好的愈后，但其中2例患者遺留對側(cè)上肢感覺輕度減退，CT證實同側(cè)丘腦后外側(cè)區(qū)小片梗死灶，隨訪6～8個月，癥狀無明顯改善。1例伴煙霧病的大腦后動脈遠端動脈瘤予Onyx栓塞載瘤動脈及動脈瘤，另1例伴煙霧病的大腦后動脈增生代償分支窄頸動脈瘤予單純彈簧圈栓塞，效果均良好。

小腦后下動脈遠端動脈瘤可以發(fā)自小腦后下動脈的任意節(jié)段，因血管管徑細小而動脈瘤又常為寬頸，直接栓塞比較困難，常需要閉塞載瘤動脈。小腦后下動脈按解剖比鄰結(jié)構(gòu)可分為5段：延髓前段、延髓外側(cè)段、延髓后段、扁桃體上段及皮層段，其最重要的解剖結(jié)構(gòu)是顱袢，又稱脈絡(luò)點。在脈絡(luò)點前，小腦后下動脈發(fā)出至腦干的重要分支，而在其后，則無腦干分支，并且由于小腦血管之間存在豐富的側(cè)支吻合，在脈絡(luò)點之后閉塞血管是可行的［11］。本組有4例小腦后下動脈遠端動脈瘤位于脈絡(luò)點之后，其中3例Onyx栓塞載瘤動脈及動脈瘤，1例窄頸動脈瘤試圖彈簧圈單純栓塞以保留載瘤動脈，但術(shù)后6月復(fù)查造影顯示載瘤血管亦發(fā)生閉塞，此4例未見明顯缺血改變。另3例小腦后下動脈起始部動脈瘤采用常規(guī)方法栓塞治療。

后循環(huán)動脈瘤中椎動脈夾層動脈瘤比例較高。不同于對囊形動脈瘤的處理，我們對3例小腦后下動脈遠端椎動脈夾層動脈瘤術(shù)前進行了閉塞試驗，證實了對側(cè)椎動脈有充分的代償后，閉塞了載瘤動脈及動脈瘤。不是所有的患者都能耐受閉塞載瘤動脈，所以術(shù)前必須進行閉塞試驗。即使有些病例術(shù)前閉塞試驗陰性，仍有4%～15%的缺血發(fā)生率［12］。所幸本組3例均無后循環(huán)缺血表現(xiàn)。對于小腦后下動脈近端椎動脈夾層動脈瘤，閉塞其近端椎動脈可能因同側(cè)小腦后下動脈缺血而導(dǎo)致部分患者不能耐受［13］，我們選擇支架輔助彈簧圈栓塞夾層動脈瘤。筆者的體會是不要一味追求致密填塞，有時動脈瘤腔較大、瘤壁較脆弱，過度填塞可能導(dǎo)致動脈瘤破裂，并且可能壓迫支架造成狹窄。由于夾層動脈瘤與囊形動脈瘤的不同特性，在瘤腔內(nèi)更容易形成血栓，同時支架輔助下產(chǎn)生的血流導(dǎo)向功能，亦可輔助在瘤內(nèi)形成血栓。本組有2例采用單支架輔助栓塞，其中1例復(fù)查發(fā)現(xiàn)瘤體部分顯影，予再次植入支架，繼續(xù)隨訪。另1例術(shù)前為IV級患者，雖成功栓塞動脈瘤，但仍遺留重度神經(jīng)功能障礙。本組還有2例采用了雙支架套疊技術(shù)，術(shù)后即刻造影顯示動脈瘤仍有顯影，6個月復(fù)查時顯示動脈瘤達到影像學(xué)致密栓塞。后循環(huán)中小腦上動脈及小腦前下動脈瘤較少見，且常合并動靜脈畸形（arteriovenous malformation，AVM）［14-15］。本組病例中小腦上動脈1例，小腦前下動脈2例，均伴AVM。動脈瘤位于AVM供血動脈，為血流相關(guān)性動脈瘤。治療動脈瘤的同時需積極治療AVM，單純栓塞動脈瘤及供血動脈并不能完全解決問題，AVM可能復(fù)發(fā)并形成新的動脈瘤。本組3例在予Onyx栓塞AVM同時利用Onyx的反流栓塞動脈瘤，造影顯示AVM部分殘余，動脈瘤不顯影，其后輔以伽瑪?shù)吨委煟祟惒±性陔S訪中。

血管內(nèi)介入治療后循環(huán)動脈瘤因其創(chuàng)傷小、病死率及并發(fā)癥率低，逐步成為治療后循環(huán)動脈瘤的首要手段。針對后循環(huán)動脈瘤解剖位置及瘤體本身特點，需采用個體化的介入手段來進行治療。

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（本文編輯：吳彬）

Endovascular treatment of posterior circulation aneurysms

ZHOU Jiang， ZHU Guangyao， CHEN Maosong，SUN Chengfeng， CHEN Mengzong， DING Fang. Department of Neurosurgery， Li Hui Li Hospital of Medical Centre of Ningbo， Ningbo， 315041

Objective: To discuss the indications， techniques and complications of endovascular treatment of posterior circulation aneurysms. Methods: The clinical data of 33 cases of posterior circulation aneurysms treated by endovascular treatment was retrospectively reviewed. Results: Thirty-three cases were treated successfully. According to Raymond grading for the immediate occlusion of the aneurysm， grade I was obtained in 23， grade II in 6 and grade III in 4 cases. Of the 33 patients， 29 recovered well， 2 were mildly disabled， 2 were severely disabled and no one died after the treatment. All patients were in stable condition and no newly-developed neurological dysfunction was observed within 3～36 months except 1 rebleeding. Conclusion: Endovascular treatment is a minimally invasive， safe and effective method for posterior circulation aneurysms.

posterior circulation aneurysm； endovascular treatment； embolization

R743.9

B DOI: 10.3969/j.issn.2095-9400.2015.12.014

2015-01-12

周江（1979-），男，浙江寧波人，主治醫(yī)師，碩士。