血管腔內(nèi)介入治療髂靜脈壓迫綜合征45例分析

黃崇青，虞冠鋒，黃景勇，金昊

（溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，浙江　溫州　325015，1.血管外科；2.移植科）

血管腔內(nèi)介入治療髂靜脈壓迫綜合征45例分析

黃崇青1，虞冠鋒1，黃景勇1，金昊2

（溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，浙江溫州325015，1.血管外科；2.移植科）

目的：探討血管腔內(nèi)介入治療髂靜脈壓迫綜合征（IVCS）的臨床療效。方法：對2008年4月至2015年4月本院行介入治療的45例IVCS患者的臨床資料進行回顧性分析，合并下肢靜脈曲張38例，直接植入支架37例，行單純髂靜脈球囊擴張1例，合并下肢深靜脈血栓形成后遺癥（PTS）6例，直接植入支架5例，行單純髂靜脈球囊擴張1例，合并急性下肢深靜脈血栓形成（DVT）3例，施行導(dǎo)管溶栓后存在髂靜脈受壓的患者植入支架2例，行單純髂靜脈球囊擴張1例；所有植入支架均為自膨式金屬裸支架。手術(shù)前后測髂靜脈狹窄率，以及患肢大小腿與健肢周徑差。術(shù)后1、3、6個月及1、2年采用多普勒超聲檢查隨訪。結(jié)果：45例患者共植入支架47枚，直徑6～14 mm，平均（12.7±2.7）mm，長度40～200 mm，平均（64.3±39.4）mm；3例急性病例采用植入下腔靜脈濾器后導(dǎo)管溶栓（CDT），使用尿激酶量240～480萬U，平均（400±138.6）萬U；使用時間4～8 d，平均6.7 d；未發(fā)現(xiàn)肺動脈栓塞復(fù)發(fā)。治療前髂靜脈狹窄率為89.8%±8.2%（70.0%～100.0%），治療后為4.0%±12.1%（0～70.0%），兩者比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。手術(shù)前后大、小腿患肢與健肢比較，周徑和腫脹明顯消退（P＜0.001）。B超隨訪術(shù)后1、3、6個月及1、2年通暢率分別為95.5%、93.2%、93.2%、90.6%及90.6%。4例（占8.9%）患者術(shù)后穿刺點滲血，加壓包扎后痊愈。1例（占2.2%）患者右髂靜脈支架移位至右心室，后經(jīng)抓捕器取出。隨訪1～24個月（平均16.8個月），4例患者髂靜脈于不同時期再閉塞，PTS發(fā)生率為8.9%（4/45）。結(jié)論：介入治療對各種原因的IVCS安全有效，支架治療IVCS療效滿意。

髂靜脈壓迫綜合征；深靜脈血栓形成；支架；導(dǎo)管溶栓

髂靜脈壓迫綜合征（iliac vein compression syndrome，IVCS）亦稱May-Thurner綜合征［1］或Cockett綜合征［2］，多發(fā)于左側(cè)，但也可見于右側(cè)，甚至雙側(cè)［3］，是引起下肢深靜脈血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）和慢性下肢靜脈高壓的主要原因之一。狹義IVCS是指左髂總靜脈在匯入下腔靜脈之前，受到前方的右髂總動脈和后方的第5腰椎及腰骶關(guān)節(jié)壓迫，其靜脈壁長期處于壓迫狀態(tài)和血管腔內(nèi)粘連結(jié)構(gòu)形成，引起下肢和盆腔靜脈回流障礙。然而生理上的解剖因素并不是引起IVCS的唯一原因，其他因素如盆腔腫塊、女性妊娠、外傷后盆腔血腫、盆腔手術(shù)等均可引起左髂總靜脈壓迫，因此廣義IVCS應(yīng)是各種原因引起的髂靜脈受壓和/或存在腔內(nèi)異常粘連結(jié)構(gòu)所引起的下肢和盆腔靜脈回流障礙性疾病。若存在使血液流速減慢和血液黏稠度增高等因素則極易導(dǎo)致DVT。筆者回顧性分析2008 年4月至2015年4月在溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院血管外科行介入治療IVCS的45例患者資料。

1　資料和方法

1.1一般資料 本組IVCS患者共45例，其中男18例，女27例，男∶女=1∶1.5；年齡19～72歲，平均（54.6±11.3）歲；左側(cè)44例，右側(cè)1例，其中3例有明顯誘因，20例有既往手術(shù)史，8例有外傷史，患肢較健側(cè)腫脹36例，所有患者術(shù)前均行下肢順行靜脈造影，直徑法測得髂靜脈狹窄率為70.0%～100.0%，平均（89.8%±8.2）%。合并慢性下肢靜脈高壓共42例，病程1個月至40年，平均（15.6±12.2）年。其中合并下肢靜脈曲張者38例，合并下肢深靜脈血栓形成后遺癥（post-thrombotic syndrome，PTS）6例，伴下肢濕性潰瘍者13例，合并下肢感染者22例。合并急性DVT者3例，病程2～7 d，平均4.3 d，臨床表現(xiàn)為突發(fā)下肢腫脹。

1.2治療方法

1.2.1慢性下肢靜脈高壓（42例）：穿刺患側(cè)股靜脈，行盆腔靜脈造影，評估盆腔靜脈回流及髂靜脈受壓狹窄率，導(dǎo)絲順利進入下腔靜脈真腔成功后，先取口徑稍小的球囊擴張髂靜脈狹窄處，觀察血管及側(cè)支開放情況，再次測髂靜脈狹窄率及觀察血液回流情況。若髂靜脈擴張后大部分血流經(jīng)同側(cè)匯入下腔靜脈，且靜脈狹窄率＜70%，則停止進一步介入干預(yù)；若髂靜脈狹窄率為70%～80%，大部分血流經(jīng)側(cè)支靜脈流經(jīng)右髂靜脈而匯入下腔靜脈者，決定直接支架植入術(shù)后再行大球囊擴張；若髂靜脈狹窄率＞80%者，換大球囊再次擴張后植入支架。支架植入后，常規(guī)穿彈力襪、予低分子肝素抗凝后過渡為口服華法林抗凝，維持國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（international normalized ratio，INR）于2～3，一般需1年以上。

1.2.2合并急性DVT（3例）：經(jīng)健側(cè)股靜脈于腎靜脈水平下植入下腔靜脈濾器；穿刺患側(cè)腘靜脈或股靜脈成功后植入相應(yīng)長度的溶栓導(dǎo)管于血栓中，導(dǎo)管溶栓使用尿激酶量240～480萬U，平均（400± 138.6）萬U，使用時間4～8 d，平均6.7 d。再次造影見血栓溶解后，植入支架和/或行球囊擴張。見圖1。

圖1　IVCS合并急性DVT的治療

1.3療效評價 手術(shù)前后測量髂靜脈狹窄率；術(shù)前及術(shù)后出院前測量患肢與對側(cè)肢體周徑并進行比較。術(shù)后1、3、6個月及1、2年門診隨訪，并行下肢靜脈多普勒血管超聲檢查，隨訪內(nèi)容包括下肢靜脈及支架內(nèi)血流情況及支架治療相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理方法 采用SPSS 17.0軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以±s表示，用成組t檢驗進行分析。用Kaplan-Meier法計算支架累積通暢率。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.145例患者圍手術(shù)期情況 45例患者共植入支架47枚，直徑6～14 mm，平均（12.7±2.7）mm，長度40～200 mm，平均（64.3±39.4）mm；3例急性病例采用植入下腔靜脈濾器后導(dǎo)管溶栓，未發(fā)現(xiàn)肺動脈栓塞復(fù)發(fā)。4例（占8.9%）患者術(shù)后穿刺點滲血，加壓包扎后痊愈。無全身大出血、支架斷裂等并發(fā)癥，1例（占2.2%）右髂靜脈支架移位至右心室，后經(jīng)抓捕器取出。髂靜脈狹窄率治療前為89.8%±8.2% （70.0%～100.0%），術(shù)后為4.0%±12.1%（0～70.0%），兩者比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）?；贾c健肢周徑差：大腿術(shù)前為（4.33±1.97）cm，術(shù)后為（1.67±0.60）cm，兩者比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001）；小腿術(shù)前為（3.33±1.78）cm，術(shù)后為（1.33± 0.74）cm，兩者比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001）。見表1。

表1　支架植入前后髂靜脈狹窄率及大小腿周徑比較

表1　支架植入前后髂靜脈狹窄率及大小腿周徑比較

項目　　術(shù)前　　術(shù)后　t　P髂靜脈狹窄率（%）89.80±8.20 4.00±12.10 1.25E-36＜0.010大腿周徑（cm）　4.33±1.97 1.67± 0.60 9.79E-12＜0.001小腿周徑（cm）　3.33±1.78 1.33± 0.743.39E-9＜0.001

圖2　45例IVCS患者支架植入2年的支架累積通暢率情況（Kaplan-Meier法）

2.245例患者2年隨訪情況 術(shù)后1、3、6個月及1、2年累積通暢率分別為95.5%、93.2%、93.2%、90.6%、及90.6%。見圖2。13例患者合并下肢濕性潰瘍及22例合并下肢感染者，潰瘍及感染均在治療后1～3個月之內(nèi)愈合。隨訪2～24個月，平均（16.8±8.1）月，隨訪中有4例患者發(fā)生支架閉塞，急性期者2例，亞急性期1例，慢性期者1例。其中隨訪術(shù)后行單純球囊擴張髂靜脈組中有1例患者于第1個月及第3個月發(fā)生髂靜脈血栓形成，1例慢性右下肢靜脈高壓患者于支架植入術(shù)后支架脫落后1個月右髂靜脈再閉塞，1例左下肢PTS患者1年后因?？鼓幒笾Ъ軆?nèi)再閉塞。患者均不愿再次手術(shù)。4例患者下肢輕度腫脹，4例有沉重感，PTS發(fā)生率為8.9%（4/45）。

3　討論

3.1IVCS的診治 IVCS的診斷除臨床表現(xiàn)外，還可通過其他檢查，如下肢多普勒超聲，但其對于股總靜脈以上的病變顯示不清，若進一步可進行CT、MRV檢查，特別是靜脈造影對診斷IVCS有重要意義。Wolpert等［4］通過MRV檢查發(fā)現(xiàn)，單側(cè)下肢腫脹患者中IVCS占37%，我們認(rèn)為實際比例可能還要高。本研究的IVCS患者中3例（占11.1%）有明顯誘因，20例（占44.4%）有既往手術(shù)史，8例（占17.8%）有外傷史。因此，我們認(rèn)為IVCS的發(fā)生是有其流行病學(xué)基礎(chǔ)的。

IVCS的開放手術(shù)治療如Palma-Dale術(shù)、髂靜脈切開成形、髂動脈懸吊、人工血管旁路移植術(shù)等，創(chuàng)傷大，并發(fā)癥多，效果不理想。近年來，經(jīng)皮導(dǎo)管溶栓術(shù)，配合球囊擴張和支架植入等，較傳統(tǒng)的治療更符合人體正常生理和解剖，不但血管通暢率高，并發(fā)癥少、臨床療效顯著，且能大大縮短住院時間［5-8］。IVCS慢性期為靜脈高壓表現(xiàn)，采用直接穿刺股靜脈植入支架，本組42例患者均得到較好效果，13例患者合并下肢濕性潰瘍及22例合并下肢感染者，潰瘍及感染均在治療后1～3個月之內(nèi)愈合。4例（占8.9%）患者術(shù)后穿刺點滲血，加壓包扎后痊愈。這與文獻［9-10］報道（為7%）的相近似。本組無發(fā)生全身大出血、支架斷裂等并發(fā)癥，1例（占2.2%）患者右髂靜脈支架植入后移位至右心室，后經(jīng)抓捕器取出，患者術(shù)后病愈。此并發(fā)癥原因為術(shù)前對支架直徑及靜脈直徑評估不足，后雖采取補救措施避免患者生命質(zhì)量受影響，但考慮右側(cè)髂靜脈不受動脈壓迫，易于支架移位，故對于右側(cè)髂靜脈支架植入應(yīng)慎重。IVCS并發(fā)急性DVT往往表現(xiàn)為患肢突發(fā)腫脹，可以采用機械取栓、吸栓和溶栓等方法。我們曾經(jīng)嘗試取栓吸栓，但效果不佳?，F(xiàn)在我們主要采用導(dǎo)管直接溶栓的方法—穿刺腘靜脈或股靜脈行尿激酶導(dǎo)管溶栓［11］，3例急性期均采用導(dǎo)管溶栓后植入支架，效果滿意。導(dǎo)管溶栓具備無切口、創(chuàng)傷小、血栓消除完全等優(yōu)點。但尿激酶使用可引起全身出血，應(yīng)注意監(jiān)測纖維蛋白原及凝血酶原時間，尿激酶用量每天不宜超過100萬U，溶栓時間因個體差異，一般3～4 d即可。

3.2支架植入治療的問題

3.2.1建立支架植入通路：IVCS時間較長患者，可取患側(cè)股靜脈穿刺，置入導(dǎo)管鞘。因其盆腔代償?shù)膫?cè)支小靜脈較多，在導(dǎo)絲、導(dǎo)管探查貫通閉塞段過程中，應(yīng)耐心細(xì)致地操作以防止導(dǎo)絲穿破血管或進入側(cè)支靜脈內(nèi)，尤其是腰升靜脈，其走形易誤認(rèn)為進入下腔靜脈內(nèi)。導(dǎo)絲行走前可行“路圖”技術(shù)，能有效避免因誤入側(cè)支小靜脈或穿破血管而引發(fā)的諸如盆腔靜脈破裂導(dǎo)致的后腹膜血腫出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。

3.2.2支架植入的適應(yīng)證：對于左髂總靜脈球囊擴張后是否置入支架，目前認(rèn)識不一。Kwak等［6］報道，在髂靜脈受壓綜合征患者中置入27枚髂股靜脈支架，通暢率達(dá)100%，而行球囊擴張的3例半年內(nèi)均閉塞。諸多文獻報道也顯示出支架具有極佳的療效［12］。而高涌等［13］認(rèn)為對于球囊擴張后彈性回縮小于1/3者可不必放置支架，因為支架植入后有可能影響對側(cè)髂靜脈或同側(cè)髂內(nèi)靜脈的回流，另外由于支架的存在有可能發(fā)生支架內(nèi)血栓形成，此外尚需長期服用抗凝劑。本研究中，對于診斷為髂靜脈受壓患者，先行球囊擴張，觀察血管擴張后及側(cè)支開放情況，并測靜脈狹窄率及同側(cè)和對側(cè)血流速度。髂靜脈狹窄率高于70%，大部分血流經(jīng)側(cè)支靜脈流經(jīng)右髂靜脈而匯入下腔靜脈者，髂靜脈受壓有病理學(xué)意義［14］。本研究中髂靜脈平均狹窄率為89.8%，行球囊擴張后側(cè)支仍多，大部分血流經(jīng)側(cè)支靜脈流經(jīng)右髂靜脈而匯入下腔靜脈，3例患者行單純球囊擴張后有2例髂靜脈再度狹窄閉塞；其余患者植入支架后，側(cè)支明顯減少或消失。就本研究而言，認(rèn)為髂靜脈球囊擴張后是否植入支架不是取決于其靜脈彈性回縮率，而是要觀察其血流動力學(xué)改變。另外，我們認(rèn)為單純球囊擴張對于部分患者療效不佳，原因是左髂靜脈病變段在長期受壓后，靜脈內(nèi)異常纖維結(jié)構(gòu)形成，且血管外壓因素未予解決，單純球囊擴張后容易回縮，對于髂靜脈高度狹窄或閉塞患者，特別是合并DVT患者，植入支架療效更為確切。

3.2.3球囊與支架的選擇：我們認(rèn)為應(yīng)用直徑8～12 mm的球囊效果較好，以盡可能擴張髂總靜脈。支架直徑也應(yīng)選擇12～14 mm，支架長度應(yīng)覆蓋狹窄段，兩端稍超出0.5 cm為好，本組45例植入支架長度平均為64.3 mm。有學(xué)者認(rèn)為支架超過6 cm會影響通暢率［15］；但也有學(xué)者認(rèn)為通暢率與支架長度無關(guān)，而主要與病因有關(guān)［16］。支架宜選擇自膨式金屬裸支架，因為自膨式金屬裸支架具有較好的柔順性和表面光滑性，且支撐力較好，不易滑脫，對髂靜脈損傷較小，以避免今后支架移位及支架內(nèi)血栓形成的概率。狹窄段一般位于髂總靜脈，1枚支架就可以；有個別患者髂外股總靜脈有狹窄伴周圍側(cè)支開放，可能需植入2枚甚至3枚支架，側(cè)支才可消失，多見于PTS患者。本研究有3例植入2枚支架，1例植入3枚支架。

3.3遠(yuǎn)期療效 Kawk等［6］報道22例IVCS支架植入2年通暢率為95%。本研究資料顯示術(shù)后2年的通暢率為90.6%，PTS發(fā)生率為8.9%，筆者認(rèn)為此與以下幾點有關(guān)：對于急性期病例，本研究因例數(shù)較少，可能會有統(tǒng)計學(xué)上的偏差。但我們的經(jīng)驗是：病史均≤7 d的下肢DVT患者，施行導(dǎo)管溶栓時血栓容易溶解；尿激酶的溶栓時間和劑量需充分，以保證血栓基本溶解；溶栓后存在IVCS者可植入支架。對于慢性靜脈高壓患者，支架閉塞的原因除手術(shù)失敗、腫瘤浸潤等原因外，口服抗凝藥（如華法林）抗凝時間要充足，認(rèn)為可能需2年以上。另是否存在華法林抵抗或不敏感，是否存在高同型半胱氨酸血癥、蛋白C或S的缺乏等易栓癥，是否可用達(dá)比加群或利伐沙班等替換華法林行抗凝治療等，還需以后進一步研究。

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（本文編輯：吳彬）

A retrospective analysis of endovascular interventional treatment for 45 cases of iliac vein compression syndrome

HUANG Chongqing1， YU Guanfeng1， HUANG Jingyong1， JIN Hao2. 1.Department of Vascular

Objective: To investigate the clinical effect of endovascular interventional treatment for iliac vein compression syndrome （IVCS）. Methods: The data of 45 patients with IVCS， underwent interventional treatment from April 2008 to April 2015 in our hospital， were analyzed retrospectively. Among these patients， 38 cases complicated with lower extremity varicose veins， underwent stenting in 37 cases and iliac venous balloon dilation in 1 case. Complicated with post-thrombotic syndrome （PTS） in 6 cases， underwent stenting in 5 cases and iliac venous balloon dilation in 1 case. Complicated with acute deep venous thrombosis （DVT） in 3 cases，underwent catheter directed thrombolysis （CDT） and then stenting in 2 cases， underwent CDT with balloon dilatation in 1 case. All the stents were self-expanding stent. The stenosis rate of iliac vein and the perimeter difference between the suffered limb and healthy one were measured before and after operation. The patients were followed up with Duplex ultrasound in 1-， 3-， 6-month， 1-， and 2- year postoperatively， respectively. Results: A total of 47 stents were placed in 45 patients. The diameter and the length of stent was 6 to 14 mm （mean 12.7±2.7 mm）and 40-200 mm （mean 64.3±39.4 mm）， respectively. CDT after inferior vena cava filtration in 3 cases with DVT，using urokinase with a dose of 240 to 480 （mean 400±138.6） million U for 4 to 8 （mean 6.7） days， without the recurrence of pulmonary embolism. The difference of iliac venous stenosis was statistically significant ［89.8%±8.2% （70.0%-100.0%） vs 4.0%±12.1% （0-70.0%）， P＜0.01］. Perimeter differences of thigh and calf between the suffered limb and healthy one were significant before and after operation， too （P＜0.001）. The patency rates of 1-， 3-，6- months， 1- and 2- year were 95.5%， 93.2%， 93.2%， 90.6% and 90.6%， respectively. Four patients （8.9%） suffered minor bleeding at puncture site and were treated with compression successfully. The only 1 patients （2.2%）underwent stenting of right iliac vein， complicated migration stent to the right ventricle， and arrested by Amplatz Goose Neck Snare and Kit， successfully. The incidence of PTS was 8.9% （4/45） during the follow-up of 1 to 24 （mean 16.8） months， caused by iliac venous occlusion in different periods. Conclusion: Interventional therapy for patients of IVCS is safe and effective. It is satisfactory of stent placement for IVCS.

iliac vein compression syndrome； deep vein thrombosis； stent； catheter directed thrombolysis

R543.6

B DOI: 10.3969/j.issn.2095-9400.2015.12.011Surgery， the First Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University， Wenzhou， 325015； 2.Transplantation Center， the First Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University， Wenzhou， 325015

2015-06-05

浙江省自然科學(xué)基金資助項目（LQ13H100003）。

黃崇青（1983-），男，浙江溫州人，講師，博士。

黃景勇，副主任醫(yī)師，Email：wzhjy96@yahoo.com.cn。