阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者血?dú)夥治鲎兓嚓P(guān)因素的探討

王碧瑛，趙建銘，黃杰鳳，林其昌

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS）是一種常見病、多發(fā)病，人群患病率約為2%～4%［1］。OSAHS患者由于氣管反復(fù)塌陷或阻塞，導(dǎo)致夜間睡眠時(shí)反復(fù)發(fā)生缺氧復(fù)氧，相應(yīng)地引起低氧和CO2潴留，但這種過程在患者醒來后的很短時(shí)間內(nèi)就會(huì)逆轉(zhuǎn)。然而，有一部分患者會(huì)表現(xiàn)為清醒時(shí)持續(xù)的血?dú)夥治鲋衟H 值、氧分壓（partial pressure of oxygen，PaO2）及二氧化碳分壓 （partial pressure of carbon dioxide in artery，PaCO2）的改變。本研究探討OSAHS患者清醒時(shí)血?dú)夥治鲋衟H值、PaO2及PaCO2變化的相關(guān)因素，報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 收集2013年11月－2015年3月筆者科室診治的OSAHS患者212例，男性185例，女性27例，年齡（46.58±11.80）歲（20～77歲），均有打鼾、嗜睡、夜間憋醒等癥狀。體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）（27.11±5.62）kg／m2（16.20～41.65kg／m2），頸圍（39.05±3.69）cm（21.00～53.00cm），腰圍（95.76±10.51）cm（62.00～130.00cm），睡眠呼吸暫停指數(shù)（apnea hyponea index，AHI）為每小時(shí)（42.27±22.78）次（5.60～128.50次），呼吸暫停低通氣時(shí)間指數(shù) （AHTI）（19.36±12.83）min／h（0.30～78.88min／h），pH （7.384 ± 0.026）（7.287～7.453），PaO2（88.28±10.23）mmHg（34.00～132.00mmHg）（1mmHg＝133.3Pa），PaCO2（38.60±3.79）mmHg（29.20～52.60mmHg），夜間最低血氧飽和度（LaSO2）（71.69±13.63）%（31.00%～92.00% ），夜間平均血氧飽和度（MSaO2）（91.35±5.92）%（57.00%～98.00%），氧飽和度低于90%的時(shí)間占監(jiān)測(cè)時(shí)間的百分比（Ts 90%）（8.59±12.51）min／h（0～51.90min／h），氧減指數(shù)（ODI）為每小時(shí)（34.34±23.52）次（0～102.00次）。納入及排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）首診的打鼾患者，未進(jìn)行任何打鼾相關(guān)治療；（2）排除阻塞性肺疾病（支氣管哮喘、慢性阻塞性肺疾病及支氣管擴(kuò)張）、限制性肺疾?。ㄩg質(zhì)性肺疾病、神經(jīng)肌肉疾病及肺臟手術(shù)）及肺血管性疾病和其他影響肺功能的疾?。ê?、氣管和肺腫瘤及胸膜疾?。唬?）排除中樞性睡眠呼吸暫停、繼發(fā)性睡眠呼吸暫停如甲狀腺功能減退癥；（4）排除其他嚴(yán)重疾病，如心、腎、肝功能不全，或腫瘤、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病及其他缺氧性疾病等；（5）排除影響血?dú)夥治龅南嚓P(guān)疾病如貧血及電解質(zhì)紊亂等?；颊呔醒?dú)夥治?、腎功能、日間坐位肺功能檢查及夜間多導(dǎo)睡眠呼吸監(jiān)測(cè)（polysomngraphy，PSG）等檢查。本研究得到醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 PSG監(jiān)測(cè) 患者均于入院當(dāng)天晚上22：00開始采用PSG儀（P系列，澳大利亞Compumedics公司）行PSG監(jiān)測(cè)，監(jiān)測(cè)時(shí)間至少7h。監(jiān)測(cè)當(dāng)天白天不睡覺，不喝咖啡，不飲酒或濃茶，未服用鎮(zhèn)靜安眠藥等。PSG的指標(biāo)包括：口鼻氣流、PaO2、胸腹運(yùn)動(dòng)情況、心電圖、腦電圖、眼動(dòng)、下頜肌電圖、鼾聲、腿動(dòng)、體位改變，睡眠結(jié)構(gòu)分析如睡眠分期及各期時(shí)間百分比、覺醒次數(shù)等。計(jì)算相關(guān)的睡眠呼吸參數(shù)，包括 AHI、ODI、LaSO2、MSaO2、Ts90%、AHTI等。

1.2.2 肺功能測(cè)試 患者均于入院后第1天行肺功能檢查，肺功能檢測(cè)儀（Master Screen Diffuison＋APS＋I(xiàn)OS，德國Jaeger公司），質(zhì)控達(dá)到ATS標(biāo)準(zhǔn)。由統(tǒng)一培訓(xùn)的熟練技師進(jìn)行檢測(cè)，使用相同的觀察指標(biāo)，包括用力肺活量（FVC）、第1秒用力呼氣容積（FEV1）、第1秒用力呼氣容積占預(yù)計(jì)值百分比（FEV1%）及一秒率（FEV1／FVC）等肺通氣功能參數(shù)，并用肺CO彌散量（DLCO）測(cè)量法測(cè)定彌散率（DLCO／VA）、一口氣彌散量（DLCO SB）來表示肺彌散功能，測(cè)定結(jié)果以百分比表示。

1.2.3 血?dú)夥治黾澳I功能 患者于PSG監(jiān)測(cè)結(jié)束后次晨（6：30－7：00）抽取外周靜脈血10mL，注入含EDTA的抗凝管中混勻，5min內(nèi)送檢驗(yàn)科檢測(cè)相關(guān)項(xiàng)目。采用血?dú)夥治鰧Ｓ米⑸淦鞒槿』颊邩飫?dòng)脈血2mL，在密封后3min內(nèi)行血?dú)夥治觯饕治龌颊甙l(fā)生酸堿失衡及PaO2、PaCO2的情況。抽取標(biāo)本的過程嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作要求，并對(duì)檢測(cè)人員采取盲法。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，采用Pearson進(jìn)行相關(guān)性分析，并進(jìn)一步行多元逐步線性回歸分析。P＜0.05為差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 Pearson相關(guān)分析結(jié)果 OSAHS患者的pH值與年齡、LaSO2及 MSaO2呈正相關(guān)，與 AHI、Ts90%、ODI及 DLCO／VA%呈負(fù)相關(guān)；PaO2與LaSO2及 MSaO2呈正相關(guān)，與BMI、AHI、Ts90%及ODI呈負(fù)相關(guān)；PaCO2與 AHI、AHTI、Ts90%、ODI及 DLCO／VA% 呈正相關(guān)，與年齡、LaSO2及MSaO2呈負(fù)相關(guān)（表1）。

表1 患者一般指標(biāo)、睡眠參數(shù)、腎功能、肺功能與血?dú)夥治龅南嚓P(guān)性分析Tab1 Pearsoncorrelation coefficients between blood gas analysis and renal function，lung function and polysomnographic characteristics

2.2 多元逐步回歸分析 分別以pH值、PaO2及PaCO2為因變量做多元逐步回歸分析，結(jié)果顯示，年齡及 LaSO2是pH 值的預(yù)測(cè)因子（β＝0.428，P＝0.000；β＝0.289，P＝0.002）；LaSO2及BMI是PaO2的預(yù)測(cè)因子（β＝0.269，P＝0.007；β＝－0.261，P＝0.009）；LaSO2及 DLCO／VA%是PaCO2的預(yù)測(cè)因子 （β＝ －0.392，P＝0.000；β＝0.213，P＝0.025）。具體見表2。

表2 多元線性逐步回歸分析Tab2 Multiple regression analysis predictingblood gas analysis

3 討 論

OSAHS是一種由于上氣管狹窄或阻塞引起低通氣及呼吸暫停，導(dǎo)致低氧血癥、酸中毒和睡眠結(jié)構(gòu)紊亂等，進(jìn)而損害全身多臟器的睡眠障礙性疾病。雖然大部分患者存在睡眠時(shí)一過性的呼吸暫停及低氧血癥，而清醒時(shí)血?dú)夥治隹赡苁钦５?。但本研究發(fā)現(xiàn)，在匹配相關(guān)混雜因素后，OSAHS患者年齡和LaSO2是引起酸堿平衡紊亂的危險(xiǎn)因素。此外，OSAHS患者LaSO2及BMI是PaO2白天降低的危險(xiǎn)因素，而LaSO2和DLCO／VA%是PaCO2的預(yù)測(cè)因子，提示LaSO2在OSAHS患者白天血?dú)夥治鑫蓙y中起重要的作用。

本研究表明，年齡和LaSO2與血?dú)夥治鲋械膒H值成正相關(guān)，且多元線性回歸提示，年齡和LaSO2是引起酸堿平衡紊亂的預(yù)測(cè)因子，表明年齡越小，LaSO2越低，OSAHS患者越容易出現(xiàn)酸中毒。原因可能是：盡管OSAHS的患病率隨著年齡的增加而增加，70歲以后患病率趨于穩(wěn)定［2－3］，但年齡越小，OSAHS病情越嚴(yán)重，夜間缺氧也更為嚴(yán)重［4－5］，缺氧導(dǎo)致酸中毒更加明顯；也可能是年齡越小，病程相對(duì)短或者病情相對(duì)更重，機(jī)體酸堿平衡尚未完全代償或出現(xiàn)失代償，而酸中毒對(duì)患者機(jī)體尤其是心血管系統(tǒng)造成較大的損害。因此，對(duì)于OSAHS患者，尤其是年輕男性及夜間最低血氧降低明顯的患者，更要關(guān)注其是否合并酸中毒。

OSAHS患者夜間睡眠時(shí)反復(fù)出現(xiàn)低通氣及呼吸暫停，其基本的病理生理改變是睡眠時(shí)的慢性間歇缺氧。筆者的研究表明，OSAHS患者白天也存在一定的低氧血癥，且缺氧程度與夜間平均血氧水平相關(guān)，這可能是由于大部分OSAHS患者都是在夜間呼吸暫停反復(fù)發(fā)作幾年甚至更長時(shí)間才就診，此時(shí)機(jī)體已不斷受到反復(fù)間歇缺氧的刺激，而當(dāng)組織低氧到一定程度時(shí)，可能會(huì)降低氧與血紅蛋白的親和力，導(dǎo)致氧和能力下降，出現(xiàn)白天的低氧血癥。低氧血癥也與患者的BMI相關(guān)，既往研究表明，肥胖人群存在一定的低氧血癥，其可能機(jī)制包括肥胖人群更容易合并睡眠障礙性疾病如肥胖低通氣綜合征或OSAHS等，也可能是肥胖患者在仰臥位時(shí)下肺靜脈區(qū)域氣體交換不足導(dǎo)致低氧血癥［6－7］。此外，PaO2一般隨年齡增大而降低。而本研究未得出此結(jié)論，可能與本研究納入的人群大部分為中年患者，青年及老年患者較少有關(guān)。

此外，本研究還發(fā)現(xiàn)，LaSO2和DLCO／VA%是日間高碳酸血癥的危險(xiǎn)因素。既往研究表明，肥胖導(dǎo)致的限制性通氣功能障礙在OSAHS患者日間高碳酸血癥中起主要作用［8－9］。而本研究發(fā)現(xiàn)，在匹配相關(guān)混雜因素后，日間PaCO2與BMI及DLCO／VA%無關(guān)，與日本 Akashiba等的研究一致［10］。而Laaban等的研究也發(fā)現(xiàn)，7.2%的非肥胖患者也存在日間高碳酸血癥，說明肥胖不是造成日間高碳酸血癥的決定因素［9］?？赡苁怯捎诜逝终呖赏ㄟ^呼吸驅(qū)動(dòng)的代償性增加來維持正常的PaCO2和PaO2水平，而只有少部分化學(xué)反應(yīng)性降低的肥胖者才會(huì)出現(xiàn)低氧及CO2潴留。而長期的夜間缺氧可能使呼吸中樞產(chǎn)生適應(yīng)性改變而反應(yīng)鈍化，呼吸中樞的鈍化使通氣反應(yīng)減弱，從而影響白天的氣體交換，產(chǎn)生慢性高碳酸血癥［11］。

OSAHS作為一種影響全身各臟器功能的疾病，可引起患者清醒時(shí)的酸堿平衡紊亂、低氧血癥、高碳酸血癥，甚至呼吸衰竭，使病死率升高，夜間缺氧情況、年齡及肺彌散功能對(duì)血?dú)夥治鲇休^大的影響，需引起重視。而有效的治療非常重要，無創(chuàng)通氣治療不僅可減少睡眠紊亂事件，降低呼吸阻力，使呼吸肌做功減少，緩解呼吸肌疲勞，同時(shí)也可改善夜間的氧和情況，可使呼吸中樞對(duì)低氧及高CO2刺激的敏感性恢復(fù)，使得日間血?dú)夥治龅玫矫黠@改善。

［1］Young T，Palta M，Dempsey J，etal.The occurrence of sleepdisordered breathing among middle－aged adults［J］.NEnglJ Med，1993，328（17）：1230－1235.

［2］Ancoli－Israel S，Ayalon L.Diagnosis and treatment of sleep disorders in older adults［J］.AmJGeriatrPsychiatry，2006，14（2）：95－103.

［3］Ip M S，Lam B，Lauder I J，etal.A community study of sleepdisordered breathing in middle－aged Chinese men in Hong Kong［J］.Chest，2001，119（1）：62－69.

［4］Bixler E O，Vgontzas A N，Ten Have T，etal.Effects of age on sleep apnea in men：I.Prevalence and severity［J］.AmJ RespirCritCareMed，1998，157（1）：144－148.

［5］林潔如，萬自芬，劉維佳，等.不同年齡阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的臨床特點(diǎn)分析［J］.結(jié)核病與肺部健康雜志，2013，2（2）：92－94.

［6］Povitz M，James M T，Pendharkar S R，etal.Prevalence of Sleep－disordered breathing in obese patients with chronic hypoxemia.A cross－sectional study［J］.AnnAmThoracSoc，2015，12（6）：921－927.

［7］Yamane T，Date T，Tokuda M，etal.Hypoxemia in inferior pulmonary veins in supine position is dependent on obesity［J］.AmJRespirCritCareMed，2008，178（3）：295－299.

［8］徐 迅，施敏驊，黃雋英，等.阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征發(fā)生慢性高碳酸血癥相關(guān)因素探討［J］.中國實(shí)用內(nèi)科雜志，2006，26（1）：28－30.

［9］Laaban J P，Chailleux E.Daytime hypercapnia in adult patients with obstructive sleep apnea syndrome in France，before initiating nocturnal nasal continuous positive airway pressure therapy［J］.Chest，2005，127（3）：710－715.

［10］Akashiba T，Kawahara S，Kosaka N，etal.Determinants of chronic hypercapnia in Japanese men with obstructive sleep apnea syndrome［J］.Chest，2002，121（2）：415－421.

［11］王慧玲，魏翠英，呂云輝，等.阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者日間高碳酸血癥的相關(guān)因素探討［J］.中華結(jié)核和呼吸雜志，2013，36（7）：490－492.