電針治療手術(shù)后疼痛刺激參數(shù)的研究現(xiàn)狀和分析

趙天易,席強(qiáng),郭義

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電針治療手術(shù)后疼痛刺激參數(shù)的研究現(xiàn)狀和分析

趙天易1,2,席強(qiáng)1,2,郭義1,2

(天津中醫(yī)藥大學(xué),天津 300193;2.天津中醫(yī)藥大學(xué)實(shí)驗(yàn)針灸學(xué)研究中心,天津 300193)

目的 探索電針治療手術(shù)后痛的皮膚切口痛和內(nèi)臟牽拉痛的最佳刺激參數(shù)。方法 采用計(jì)算機(jī)檢索中國知網(wǎng)(CNKI)、萬方數(shù)據(jù)庫(WF)、維普咨詢網(wǎng)(VIP)和PubMed數(shù)據(jù)庫,對符合納入標(biāo)準(zhǔn)文獻(xiàn)按相關(guān)參數(shù)進(jìn)行頻次統(tǒng)計(jì),對電針治療手術(shù)后痛的臨床及實(shí)驗(yàn)研究文獻(xiàn)進(jìn)行總結(jié)。結(jié)果 電針治療皮膚切口痛的參數(shù)范圍為術(shù)后治療,選用連續(xù)波型,頻率為2～15 Hz,集中在低頻率,電流強(qiáng)度為2～5 mA;電針治療內(nèi)臟牽拉痛多在術(shù)前進(jìn)行,選用疏密波,高低交替頻率,以2/100 Hz為主,電流刺激強(qiáng)度主要集中在中低強(qiáng)度,以患者能夠忍受為度。電針治療手術(shù)后疼痛不同類型所用刺激參數(shù)不同,臨床應(yīng)用時(shí)應(yīng)注重具體參數(shù)的選擇。

針刺療法;電針;疼痛,手術(shù)后;參數(shù);文獻(xiàn)研究

針灸療法在中國已有3千多年的歷史,它作為一種非藥物的物理治療方法,一直在中國的臨床實(shí)踐中有著重要的地位,且近10年來針灸受到世界多個(gè)國家和地區(qū)的認(rèn)可,研究針灸效應(yīng)的報(bào)道也越來越多。其中針灸對疼痛的治療效應(yīng)一直是國際上的研究熱點(diǎn),世界衛(wèi)生組織提出的針灸的64種適應(yīng)證[1]中就有16種屬于痛證,而且在針灸治療痛證中,電針療法是國際上常用的針刺刺激方式。電針鎮(zhèn)痛在早期主要應(yīng)用于針刺麻醉,后逐漸發(fā)展至各類型疼痛,其中電針對手術(shù)后痛的治療有較好的療效,多項(xiàng)研究[2-10]表明電針療法較藥物治療鎮(zhèn)痛效果更佳,鎮(zhèn)痛起效更快,副反應(yīng)更小。而手術(shù)后痛分為兩類,一類是皮膚切口痛,指手術(shù)直接波及到的部位如皮膚、肌肉、筋膜等,表現(xiàn)為局限性、表淺性的創(chuàng)口痛,定位準(zhǔn)確,其疼痛程度與創(chuàng)口損傷程度有關(guān);另一類則為內(nèi)臟牽拉痛,是內(nèi)臟手術(shù)或牽拉內(nèi)臟造成的疼痛,一般為深在性鈍痛,其疼痛程度與內(nèi)臟敏感性有關(guān)[11]。本文針對電針治療手術(shù)后痛的中外文獻(xiàn)進(jìn)行總結(jié)、分析,以期指導(dǎo)臨床對電針參數(shù)的選擇。

1 研究方法

1.1 文獻(xiàn)檢索策略

1.1.1 數(shù)據(jù)庫和時(shí)間限定

檢索時(shí)間限定為1979年1月至2014年3月。計(jì)算機(jī)檢索數(shù)據(jù)庫為中國知網(wǎng)(CNKI)、萬方數(shù)據(jù)期刊總庫(WF)、維普資訊網(wǎng)(VIP)和PubMed數(shù)據(jù)庫。

1.1.2 檢索限定詞

1.1.2.1 中文文獻(xiàn)

定義手術(shù)后的限定詞為“手術(shù)”、“術(shù)后”、“手術(shù)后”;定義手術(shù)后痛類型的限定詞為“切口”、“皮膚切口痛”、“內(nèi)臟牽拉痛”;定義疼痛的限定詞為“疼痛”、“疼”、“痛”;定義刺激方式的限定詞為“電針”、“電針參數(shù)”、“經(jīng)皮電刺激”、“經(jīng)穴位電刺激”、“TENS”。

1.1.2.2 外文文獻(xiàn)

定義手術(shù)后的限定詞為“operation”、“postoperative”;定義手術(shù)切口的限定詞為“incision”、“surgical incision”、“skin incision”;定義內(nèi)臟牽拉的限定詞為“visceral traction”;定義疼痛的限定詞為“pain”、“ache”;定義刺激方式的限定詞為“electroacupuncture”、“electro-acupuncture”、“transcutaneous electrical point stimulation”、“transcutaneous electrical nerve stimulation(TENS)”。

1.2 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 文獻(xiàn)類型

治療手術(shù)后疼痛的臨床研究文獻(xiàn)。

1.2.2 干預(yù)措施

電針治療、經(jīng)穴位電刺激或者經(jīng)皮電刺激(TENS),除作為單純治療方法外還包括聯(lián)合其他干預(yù)措施治療的文獻(xiàn),對具體取穴和是否使用針灸針不做區(qū)別。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

排除重復(fù)的文獻(xiàn)(包括同名的會(huì)議文獻(xiàn))、文獻(xiàn)綜述、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、Meta分析、未描述任何電針參數(shù)的文獻(xiàn)及研究無創(chuàng)手術(shù)的文獻(xiàn)(如超聲體外碎石術(shù))。

1.4 分析方法

將納入的文獻(xiàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì),以手術(shù)后疼痛類型分為皮膚切口痛研究、內(nèi)臟牽拉痛研究、皮膚切口痛并內(nèi)臟牽拉痛及未提及疼痛類型的研究3部分。對文獻(xiàn)所描述的電針介入時(shí)機(jī)、刺激持續(xù)時(shí)間、頻率、波形、電流強(qiáng)度等幾方面進(jìn)行歸納總結(jié),提取數(shù)據(jù)制定表格,并統(tǒng)計(jì)各項(xiàng)參數(shù)出現(xiàn)的頻次,分析電針治療皮膚切口痛和內(nèi)臟牽拉痛的不同刺激參數(shù)。

2 結(jié)果

筆者按照檢索策略檢索文獻(xiàn)總數(shù)為148篇,其中中文文獻(xiàn)101篇,外文文獻(xiàn)47篇。根據(jù)文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行篩選,排除文獻(xiàn)83篇,納入文獻(xiàn)65篇,其中中文文獻(xiàn)36篇,英文文獻(xiàn)29篇。入選的文獻(xiàn)中作者提及研究疼痛類型為皮膚切口痛有36篇,疼痛類型為內(nèi)臟牽拉痛有17篇,疼痛類型為皮膚切口痛并內(nèi)臟牽拉痛或作者未注明有12篇。電針治療術(shù)后痛相關(guān)參數(shù)頻次見表1。

表1 電針治療術(shù)后痛相關(guān)參數(shù)出現(xiàn)頻次表

由表1可見,臨床電針治療手術(shù)后疼痛的皮膚切口痛時(shí),多選在手術(shù)結(jié)束后患者恢復(fù)期進(jìn)行治療,波形選擇連續(xù)波,連續(xù)波頻率集中在低頻率且以2～15 Hz為主,最常用的電流強(qiáng)度參數(shù)為2～5 mA;電針在治療術(shù)后疼痛的內(nèi)臟牽拉痛時(shí),多在患者手術(shù)前20～30 min就給予電針刺激,選用高低頻率交替的疏密波,具體參數(shù)以2/100 Hz(每3 s交替1次)為最常用,并且該刺激多持續(xù)到手術(shù)結(jié)束,最常用的電強(qiáng)度參數(shù)為低強(qiáng)度的2～12 mA,集中在中低強(qiáng)度。

3 電針治療術(shù)后疼痛參數(shù)分析

3.1 介入時(shí)機(jī)

目前尚未有對電針治療手術(shù)后疼痛的介入時(shí)機(jī)進(jìn)行文獻(xiàn)系統(tǒng)報(bào)道,筆者在分析文獻(xiàn)時(shí)也尚未看到有文獻(xiàn)針對電針介入時(shí)機(jī)的原因進(jìn)行說明,但在納入文獻(xiàn)中對電針介入時(shí)機(jī)的描述出現(xiàn)率達(dá)81.5%,體現(xiàn)了其在臨床應(yīng)用中的重要性。筆者認(rèn)為皮膚切口痛主要在術(shù)后患者清醒后出現(xiàn),則在此時(shí)給予鎮(zhèn)痛即可;內(nèi)臟牽拉痛及牽拉反應(yīng)在術(shù)中即有出現(xiàn)并延續(xù)至術(shù)后,則應(yīng)在術(shù)前預(yù)處理、術(shù)中進(jìn)行干預(yù)并且延續(xù)至術(shù)后。

3.2 持續(xù)時(shí)間

關(guān)于電針刺激持續(xù)時(shí)間方面的研究已有大量報(bào)道,尚已知[12]在人體從針刺開始到痛閾或耐痛閾升高到最大值一般需要20～40 min,繼續(xù)運(yùn)針或電刺激可使鎮(zhèn)痛作用持續(xù)保持在較高水平,停針后其痛閾呈指數(shù)曲線形式回復(fù),半衰期約為16 min。有動(dòng)物實(shí)驗(yàn)[13]表明,低頻電針在15 min后才出現(xiàn)鎮(zhèn)痛效應(yīng),刺激持續(xù)45 min時(shí)才達(dá)到高峰。若把電針時(shí)間限定在30 min以內(nèi),則僅能發(fā)揮強(qiáng)啡肽的鎮(zhèn)痛作用,并不能發(fā)揮腦啡肽和b-內(nèi)啡肽的作用,若超過45 min,雖仍能維持鎮(zhèn)痛,但其作用呈減弱趨勢。葉建紅等[14]研究電針不同時(shí)間與中樞cGMP含量變化之間的關(guān)系,電針15 min大鼠端腦cGMP含量降低,電針30 min端腦cGMP含量顯著降低而腦干含量升高(＜0.05),電針45 min腦干cGMP含量顯著升高,且痛閾明顯提高,認(rèn)為針刺鎮(zhèn)痛以約30 min為宜。由以上可知電針持續(xù)時(shí)間在30～45 min為宜,納入文獻(xiàn)中選擇刺激持續(xù)時(shí)間為30 min的占65.7%,其中電針治療內(nèi)臟牽拉痛均在術(shù)前介入并多持續(xù)至術(shù)后,刺激時(shí)間多在45 min以上。

3.3 波形

有研究[13]指出,連續(xù)波因通過調(diào)整頻率而成為單一的疏波或密波,可以密波形式即時(shí)止痛,又可再以疏波形式連續(xù)維持其鎮(zhèn)痛效應(yīng),而且波寬一致,患者無不適,因而對急性疼痛更有效。有動(dòng)物實(shí)驗(yàn)[15]應(yīng)用連續(xù)波緩解狗外科手術(shù)后皮膚切口疼痛,結(jié)果顯示電針刺激后外周血漿內(nèi)b-內(nèi)啡肽濃度升高,起到鎮(zhèn)痛效果。有電針應(yīng)用連續(xù)波治療開胸手術(shù)[16]和腹部手術(shù)后疼痛[17],其電針治療后血漿中b-內(nèi)啡肽濃度均明顯高于治療前。說明b-內(nèi)啡肽的增加可能是電針治療皮膚切口痛的主要鎮(zhèn)痛機(jī)制,結(jié)合本文研究臨床上在電針治療皮膚切口痛時(shí)的常用波形為連續(xù)波,可以假設(shè)連續(xù)波對血漿b-內(nèi)啡肽的增加有特異作用,但目前尚未有針對不同波形電針對手術(shù)后痛患者血漿內(nèi)源性阿片肽影響的報(bào)道,筆者認(rèn)為在該方面有待進(jìn)一步的研究。

疏密波是疏波和密波輪流輸出的組合波,可對感覺和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)產(chǎn)生即時(shí)和延遲抑制,發(fā)揮較強(qiáng)的鎮(zhèn)痛效應(yīng)并維持,而且組織不容易出現(xiàn)適應(yīng)性反應(yīng)[13]。孫克興等[18]對38例健康青年人經(jīng)穴發(fā)光在電針前后進(jìn)行對比,發(fā)現(xiàn)電針疏密波刺激穴位后,針刺穴位及本經(jīng)遠(yuǎn)端穴位發(fā)光強(qiáng)度都有增加;密波刺激穴位后,針刺穴位及本經(jīng)遠(yuǎn)端穴位發(fā)光強(qiáng)度與針刺前無顯著性差異,從而認(rèn)為疏密波具有興奮作用,能促進(jìn)氣血運(yùn)行,改善能量代謝。應(yīng)用疏密波治療內(nèi)臟牽拉痛的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)[19-20]指出內(nèi)臟受牽拉時(shí)腸神經(jīng)系統(tǒng)中的興奮性遞質(zhì)SP和Ach大量釋放,電針緩解內(nèi)臟牽拉痛的機(jī)制則可能是激活了肌間神經(jīng)叢內(nèi)含ENK(腦啡肽)神經(jīng)元,釋放ENK,從而抑制Ach和SP的釋放。且較早研究[21]顯示疏密波能引起脊髓中強(qiáng)啡肽的釋放,強(qiáng)啡肽對內(nèi)臟化學(xué)刺激引起的疼痛有很強(qiáng)的止痛作用[22]。由此,筆者認(rèn)為電針治療內(nèi)臟牽拉這種持續(xù)時(shí)間長、部位深的疼痛采用疏密波更有效。

3.4 頻率

目前對電針鎮(zhèn)痛的頻率參數(shù)選擇的研究已經(jīng)較成熟,目前有報(bào)道[23]明確指出低頻電針的即時(shí)鎮(zhèn)痛效應(yīng)優(yōu)于高頻電針,高頻電針的鎮(zhèn)痛后效應(yīng)則優(yōu)于低頻電針。Han JS等[24]早前就有研究指出低頻電針刺激腦垂體釋放腦啡肽和b-內(nèi)啡肽,其鎮(zhèn)痛作用更加持久,電針對皮膚切口痛這種持久的鎮(zhèn)痛作用更適于對蘇醒后恢復(fù)期患者,且韓濟(jì)生還在研究中發(fā)現(xiàn)內(nèi)嗎啡肽抗體可阻斷2 Hz電針鎮(zhèn)痛,但不影響100 Hz電針鎮(zhèn)痛效果,說明低頻電針促進(jìn)內(nèi)嗎啡肽釋放,發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用,而高頻電針是無效的[25]。萬有等[26]在敲除小鼠內(nèi)源性阿片肽孤啡肽(QFQ)基因后觀察對不同頻率電針鎮(zhèn)痛的影響,結(jié)果發(fā)現(xiàn)對100 Hz電針有拮抗作用,但對2 Hz電針鎮(zhèn)痛作用無影響。更有報(bào)道[27]指出,在觀察不同頻率電針對大鼠外周神經(jīng)電刺激的鎮(zhèn)痛影響,結(jié)果2 Hz電針鎮(zhèn)痛效果最強(qiáng),提示2 Hz電針可能是臨床鎮(zhèn)痛和治療術(shù)后疼痛的最佳頻率。由此,筆者認(rèn)為電針治療皮膚切口痛使用低頻電針為宜,但在本文研究發(fā)現(xiàn)低頻與高頻的應(yīng)用概率相同,其中高頻電針多用于術(shù)前就有電針介入的手術(shù),可能與針刺麻醉的應(yīng)用有關(guān)。

有研究[25]指出,低頻(2 Hz)與高頻(15 Hz或100 Hz)電針各3 s互相交替的疏密波能使腦啡肽、嗎啡肽、內(nèi)嗎啡肽和強(qiáng)啡肽4種阿片肽同時(shí)釋放出來,取得更強(qiáng)的鎮(zhèn)痛效果,因而高低頻交替的疏密波對需要更強(qiáng)鎮(zhèn)痛作用的內(nèi)臟牽拉痛更適宜。

3.5 電流強(qiáng)度

適宜的電刺激強(qiáng)度可使正常人痛閾和耐痛閾提高65%～180%[12]。石民生等[28]較早時(shí)期的研究就發(fā)現(xiàn)影響針麻效果的主要因素,電流強(qiáng)度為5 mA效果最好。朱麗霞等[29]在研究電針干預(yù)坐骨神經(jīng)損傷大鼠后大鼠的痛閾變化時(shí),發(fā)現(xiàn)弱電針較強(qiáng)電針刺激鎮(zhèn)痛效果更佳。王少軍等[30]研究相同穴位不同刺激強(qiáng)度電針對正常大鼠大腦p-Akt表達(dá)的影響,結(jié)果中強(qiáng)度(2～4 mA、4/20 Hz)電針組p-Akt在海馬CA1區(qū)、齒狀回及皮質(zhì)的陽性細(xì)胞表達(dá)明顯多于高強(qiáng)度(5～7 mA、4/20 Hz)電針及對照組。由此,筆者認(rèn)為在電針鎮(zhèn)痛中應(yīng)選用中低強(qiáng)度電流為宜,且有研究指出急性疼痛患者的感覺閾和痛閾既低于正常人,又明顯低于慢性疼痛患者,則其比慢性疼痛患者獲得更小的電刺激量就可以達(dá)到相同的組織興奮程度,因而在治療皮膚切口痛時(shí)宜根據(jù)患者情況選用較低強(qiáng)度的刺激,在治療內(nèi)臟牽拉痛時(shí)建議以中強(qiáng)度刺激為宜。

4 討論

電針作為針灸臨床主要治療手段,其刺激參數(shù)一直是關(guān)鍵問題,盡管從效應(yīng)、機(jī)理等方面已有大量文獻(xiàn)證實(shí)電針鎮(zhèn)痛效應(yīng)與電針參數(shù)密切相關(guān),但是臨床上電針治療術(shù)后疼痛仍然存在以下問題,①電針參數(shù)模糊。1篇對2000年前電針參數(shù)應(yīng)用情況的報(bào)道[31]指出,

在同一篇論文中同時(shí)標(biāo)明頻率、波形以及電壓或電流這3項(xiàng)參數(shù)僅占12.8%。筆者作了相應(yīng)統(tǒng)計(jì),在同一篇文獻(xiàn)中同時(shí)標(biāo)明了以上3個(gè)參數(shù)或更多參數(shù)具體數(shù)值的報(bào)道有14篇,占總數(shù)的21.5%,該比例雖有增長但仍占少數(shù),說明在今后研究電針效應(yīng)報(bào)道中仍需加強(qiáng)其具體參數(shù)的描述和討論,提高證據(jù)質(zhì)量。②波形選擇僅限于連續(xù)波或疏密波。一般電針儀分別裝置密波、疏波、疏密波、斷續(xù)波、鋸齒波等數(shù)種波形,臨床使用時(shí)應(yīng)據(jù)病情選擇適當(dāng)波形,可以提高療效,而且目前廣泛使用的生物信息反饋治療技術(shù)更是用人體各種基礎(chǔ)生物電信號(hào)調(diào)制各種波形,其臨床效果也很不錯(cuò),因此關(guān)于不同波形電針干預(yù)疼痛效應(yīng)觀察還需進(jìn)一步研究。③波寬基本不作介紹。筆者認(rèn)為這可能與電針儀有關(guān),由于一般電針儀的波寬是不可調(diào)的恒定的0.5 ms,但是否0.5 ms波寬最安全或效果最好值得商榷,萬有等[32]就指出低頻2 Hz時(shí)波寬為0.6 ms,高頻100 Hz時(shí)波寬為0.2 ms,則電針鎮(zhèn)痛療效最好。因此,筆者認(rèn)為在今后的臨床上應(yīng)該進(jìn)一步重視、規(guī)范電針參數(shù)的選擇,多開展不同參數(shù)之間臨床對照研究,同時(shí)探討不同參數(shù)電針作用機(jī)理,為臨床實(shí)踐提供依據(jù)。

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Current Research Status and Analysis of Electroacupuncture Parameters for Post-operative Pain

ZHAO Tian-yi1,2, XI Qiang1,2, GUO Yi1,2.

1.Tianjin University of Chinese Medicine,Tianjin 300193,China; 2.Experimental Acupuncture-moxibustion Research Center, Tianjin University of Chinese Medicine,Tianjin 300193,China

Objective To find the optimal stimulation parameters of electroacupuncture for incision pain and visceral dragging pain after surgery. Method Databases including the China National Knowledge Infrastructure (CNKI), WanFang (WF), VIP and PubMed were retrieved by using computer. The eligible literatures related to the clinical and experimental studies on electroacupuncture for post-operative pain were summarized and the frequencies of the involved electroacupuncture parameters were counted. Result For incision pain, electroacupuncture was used after surgery, with continuous wave, usually a low frequency ranged 2～15 Hz and a current of 2～5 mA; for visceral dragging pain, electroacupuncture was used before surgery, with sparse-intense wave, alternate frequencies majorly at 2/100 Hz and a medium or low current intensity within patient’s endurance. Conclusion In clinical application, the elctroacupuncture parameters should be chosen carefully according to the type of post-operative pain.

Acupuncture therapy; Electroacupuncture; Pain, postoperative; Parameter; Literature study

R246.2

A

10.13460/j.issn.1005-0957.2015.05.0464

2014-10-12

1005-0957(2015)05-0464-04

國家科技支撐計(jì)劃(2012BAI25B03)

趙天易(1989 - ),女,2013級(jí)碩士生

郭義(1965 - ),男,研究員,博士生導(dǎo)師,E-mail: guoyi_168@ 163.com