心電圖“鏡面”導(dǎo)聯(lián)改變對(duì)前壁心肌梗死合并冠狀動(dòng)脈多支病變的判定價(jià)值

王江洪 胡曉軍 孫躍玲 吳丹

心電圖“鏡面”導(dǎo)聯(lián)改變對(duì)前壁心肌梗死合并冠狀動(dòng)脈多支病變的判定價(jià)值

王江洪 胡曉軍 孫躍玲 吳丹

目的 研究急性前壁心肌梗死心電圖“鏡面”導(dǎo)聯(lián)改變對(duì)合并冠狀動(dòng)脈多支病變的判斷價(jià)值。方法 選擇2010年3月至2014年5月入住湖北省新華醫(yī)院首次發(fā)生急性前壁心肌梗死患者并行CAG和（或）經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)（PCI）患者325例，分析其心電圖的改變特征，并對(duì)比患者入院時(shí)的冠狀動(dòng)脈造影資料。結(jié)果 急性前壁心肌梗死伴下列1項(xiàng)或以上者對(duì)預(yù)測(cè)合并冠狀動(dòng)脈多支病變有較高的敏感度和特異度：①伴 ST V1～V4↑>0.4 mV+QRS>120 ms；②伴 ST aVR+aVL↓；③伴 ST I↓；④伴 QⅡ、Ⅲ、aVF；⑤伴Q aVR、aVL；⑥伴QⅢ+ST V6↓。其中急性前壁心肌梗死伴①合并冠狀動(dòng)脈多支病變有較高的敏感度和特異度。結(jié)論 心電圖“鏡面”導(dǎo)聯(lián)某些特征的改變對(duì)判定急性前壁心肌梗死合并冠狀動(dòng)脈多支病變有比較好的臨床應(yīng)用價(jià)值。

急性前壁心肌梗死；心電圖；冠狀動(dòng)脈多支病變；冠狀動(dòng)脈造影

心電圖是一種無(wú)創(chuàng)、普遍采用的檢查心血管疾病的輔助方法。分析心電圖的空間向量和其“鏡像”導(dǎo)聯(lián)的改變，能準(zhǔn)確地反映心臟除極和復(fù)極情況，對(duì)急性前壁心肌梗死（acute anterior wall myocardial infarction，AAWMI）合并冠狀動(dòng)脈多支病變的判定有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。本研究將AAWMI心電圖的某些導(dǎo)聯(lián)改變與冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果進(jìn)行對(duì)照，闡述心電圖對(duì)AAWMI合并冠狀動(dòng)脈多支病變的判定優(yōu)勢(shì)，以提高我們對(duì)心電圖在梗死相關(guān)血管（infarction related artery，IRA）和（或）有意義病變判定中重要性的認(rèn)識(shí)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2010年3月至2014年5月入住湖北省新華醫(yī)院AAWMI并行冠狀動(dòng)脈造影（coronary arteriography，CAG）和（或）經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)（percutaneous coronary intervention，PCI）患者325例，其中男性215例、女性110例，年齡35～88（61.69±5.04）歲。所有患者診斷均符合2010年中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)《急性ST段抬高型心肌梗死診斷與治療指南》[1]中的最新診斷標(biāo)準(zhǔn)，所有PCI患者均符合2010年中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)最新指南Ⅰ類推薦[1]，均采用Judkins法[2]行左右冠狀動(dòng)脈造影。排除標(biāo)準(zhǔn)：肥厚性心肌病、心肌心包炎、左室肥厚、電解質(zhì)紊亂、早期復(fù)極綜合征、Brugada綜合征、預(yù)激綜合征等影響心肌電傳導(dǎo)疾病，或最近1周應(yīng)用洋地黃等影響心肌電傳導(dǎo)的藥物史，肝、腎等其他臟器存在嚴(yán)重疾病的患者也不列入研究范圍。

1.2 研究方法

1.2.1 心電圖 所有患者心電圖均使用日本光電公司的同步12導(dǎo)聯(lián)心電圖儀。入院后行標(biāo)準(zhǔn)18導(dǎo)聯(lián)（標(biāo)準(zhǔn) 12 導(dǎo)聯(lián)，加做 V7～V9，V3R～V5R）ECG 檢查，以Meyer劃分法將心肌梗死分為前壁（前壁、前間、前側(cè)、高側(cè)4個(gè)區(qū)）及下壁（心室后側(cè)與膈面2個(gè)部位）。AAWMI伴下壁導(dǎo)聯(lián)ST段壓低時(shí)，ST段壓低＞1 mm為“鏡面”導(dǎo)聯(lián)壓低陽(yáng)性，ST段壓低≤1 mm為“鏡面”導(dǎo)聯(lián)改變陰性。病理性Q波定義為寬度≥40 ms，深度大于同導(dǎo)聯(lián)R波振幅1/4。把ECG圖形掃描成電子文件，以JPG或BMP格式存檔。取每位患者完整的入院時(shí)ECG為測(cè)量對(duì)象，應(yīng)用心電圖測(cè)量軟件導(dǎo)出并打開心電圖電子文件，首先定標(biāo)20小格為2 mV，以P-R段或連續(xù)兩個(gè)QRS波的TP連線作為等電位線，測(cè)量各導(dǎo)聯(lián)至少3個(gè)心動(dòng)周期的平均ST段的偏移程度，于J點(diǎn)后0.08 s測(cè)量ST段水平，正向波測(cè)量為基線至波的上緣，負(fù)向波測(cè)量為基線至波的下緣，保存數(shù)據(jù)，加以文字說明。

1.2.2 冠脈造影及冠狀動(dòng)脈病變的判定 所有患者采用Judkins法行冠狀動(dòng)脈造影，左右冠狀動(dòng)脈均行標(biāo)準(zhǔn)多體位造影。梗死相關(guān)血管的判定標(biāo)準(zhǔn)：冠狀動(dòng)脈造影顯示管腔完全閉塞或雖有不完全閉塞但有造影劑滯留等新鮮血栓特征。冠狀動(dòng)脈狹窄程度以冠狀動(dòng)脈狹窄最嚴(yán)重造影體位圖像為測(cè)量圖像，其判定標(biāo)準(zhǔn)即血管狹窄程度=1－狹窄處血管直徑/狹窄的近心段正常血管直徑×100%[3]。冠狀動(dòng)脈狹窄≥70%被認(rèn)為是有意義的病變，100%為血管閉塞，2支或2支以上有意義的病變?yōu)槎嘀Р∽僛3]。所有患者造影圖像資料刻錄成光盤,以EXE格式存檔。圖像處理流程：用專業(yè)圖像分析軟件（Image-pro plus 6.0）對(duì)冠狀動(dòng)脈狹窄最嚴(yán)重造影體位圖像定位測(cè)量。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 16.0軟件統(tǒng)計(jì)分析。均數(shù)采用±s表示，計(jì)數(shù)資料用百分?jǐn)?shù)表示并用χ2檢驗(yàn)和四格表的確切概率法。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

罪犯血管為左前降支（LAD）的急性前壁心肌梗死患者325例，其中195例為多支病變；僅伴回旋支（LCX）有意義病變102例，其中次全和部分完全閉塞45例；僅伴右冠狀動(dòng)脈（RCA）有意義病變93例，其中次全和部分完全閉塞46例；同時(shí)伴L(zhǎng)CX和RCA有意義病變共25例。

AAWMI心電圖伴 ST V1～V4↑（指 V1到 V4導(dǎo)聯(lián)中的一個(gè)或以上導(dǎo)聯(lián)，下同）>0.4 mV+QRS>120 ms者83例，其中多支病變76例（91.6%）、非多支病變7例（8.4%），兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。AAWMI心電圖伴ST aVR+aVL↓者58例，其中多支病變51例（87.9%），非多支病變7例（12.1%），兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。AAWMI心電圖伴ST I↓者67例，其中多支病變61例（91.0%），非多支病變 6例（9.0%），兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。AAWMI心電圖伴QⅡ、Ⅲ、aVF者47例，其中多支病變41例（87.2%）、非多支病變6例（12.8%），兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。AAWMI心電圖伴Q aVR、aVL者44例，其中多支病變39例（88.6%）、非多支病變5例（11.4%），兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。AAWMI心電圖伴QⅢ+ST V6↓者54例，其中多支病變47例（90.4%），非多支病變7例（9.6%），兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。AAWMI心電圖伴 ST V1～V4↑、伴 ST aVR+aVL、ST I↓、伴 QⅡ、Ⅲ、aVF、伴 Q aVR、aVL及伴QⅢ+ST V6↓預(yù)測(cè)合并冠狀動(dòng)脈多支病變時(shí)ECG的預(yù)測(cè)價(jià)值見表1。

表1 AAWMI合并冠狀動(dòng)脈多支病變時(shí)ECG的預(yù)測(cè)價(jià)值（%）

3 討論

近年來(lái)，在臨床上冠脈造影技術(shù)的廣泛應(yīng)用[4]，使心肌梗死的心電圖診斷有了新的認(rèn)識(shí)，加深了我們對(duì)急性心肌梗死合并冠狀動(dòng)脈多支病變的判斷。怎樣能從心電圖上判斷AMI合并冠狀動(dòng)脈多支病變是由來(lái)已久的問題。研究認(rèn)為，ST段移位方向取決于損傷電流的綜合向量和電極位置的相應(yīng)關(guān)系，損傷電流方向面與電極之間夾角越小，則ST段向上移位越多，其“鏡面”導(dǎo)聯(lián)ST段下移越低；反之亦然[5,6]。而AMI急性期梗死區(qū)在ECG表現(xiàn)ST段抬高，通常伴其“鏡面”導(dǎo)聯(lián)ST段壓低，文獻(xiàn)報(bào)道這種現(xiàn)象的發(fā)生率為25%～75%[7-11]。當(dāng)心肌遭透壁性梗死時(shí)，該部位心肌電勢(shì)減弱或消失，而未梗死區(qū)的心肌電勢(shì)相對(duì)增強(qiáng)，心肌梗死后的綜合向量為其區(qū)的鏡面方向[12]。如果以電極的空間位置綜合考慮每個(gè)導(dǎo)聯(lián)的正向和負(fù)向電極，標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián)的ECG翻轉(zhuǎn)180°，可得到反向12導(dǎo)聯(lián)（即“鏡面”導(dǎo)聯(lián)），形成24導(dǎo)聯(lián)網(wǎng)絡(luò)[13]。通過分析某些導(dǎo)聯(lián)的改變特征，可以更加精細(xì)地確定心電空間向量的改變，進(jìn)而確定IRA和合并有意義病變部位。因此，及早確定前壁心肌梗死合并冠狀動(dòng)脈多支病變，對(duì)病情的評(píng)估、并發(fā)癥的預(yù)防和指導(dǎo)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建有著重要的臨床意義。

急性前壁心肌梗死其IRA無(wú)疑是左前降支，如IRA位于LAD近段，在間隔和側(cè)壁節(jié)段心肌之間形成的綜合ST損傷向量指向基底部，即額面（心電圖肢體導(dǎo)聯(lián)）綜合ST向量向左上方，Ⅰ、aVL導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，其“鏡面”導(dǎo)聯(lián)（即下壁導(dǎo)聯(lián)）ST壓低。在橫向水平面（胸導(dǎo)聯(lián)）綜合ST向量稍左側(cè)或間隔導(dǎo)聯(lián)方向，故ST V1～V3抬高而ST V6正?；驂旱汀Ｈ鏘RA位于LAD中遠(yuǎn)段（優(yōu)勢(shì)間隔支和對(duì)角支以下部位閉塞），心尖部位受累，額面ST向量向左下，心電圖下壁導(dǎo)聯(lián)抬高或位于等位線，“鏡面”導(dǎo)聯(lián)ST aVR↓，aVL導(dǎo)聯(lián)方向與 ST向量幾乎成 90°，故aVL導(dǎo)聯(lián)ST段抬高或位于等位線上；水平面（胸導(dǎo)聯(lián)）ST向量橫位向左，V6導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，“鏡面”導(dǎo)聯(lián)V1導(dǎo)聯(lián)ST段壓低或等位線上。LCX或RCA（右冠優(yōu)勢(shì)型）有意義病變可導(dǎo)致ST V7～V9↓，其“鏡面”導(dǎo)聯(lián)ST V1～V3↑，故可使前壁心肌梗死原胸前導(dǎo)聯(lián)抬高的ST上臺(tái)更明顯。本研究急性前壁心肌梗死伴心電圖伴ST V1～V4↑>0.4 mV+QRS>120 ms預(yù)測(cè)合并LCX±RCA（右冠優(yōu)勢(shì)型）有意義，病變預(yù)測(cè)價(jià)值見表1。這與Tsukahara等[14]和 Kurisu等[15]的研究結(jié)果類似。

LCX有意義病變時(shí)，高側(cè)壁、后壁和可能下壁受累，額面ST向量向左后下，故ST aVL、Ⅰ↓，水平面（胸導(dǎo)聯(lián)）ST向量胸前區(qū)，故ST V7～V9↓，其“鏡面”導(dǎo)聯(lián)ST V1～V3↑，當(dāng)LCX為次全或完全閉塞時(shí)，aVL、Ⅰ則為Q波。本研究中AAWMI心電圖伴ST I↓預(yù)測(cè)合并LCX有意義病變和伴ST aVR+aVL↓預(yù)測(cè)合并LCX有意義病變。

RCA有意義病變時(shí)，RCA可累及右室和下壁，部分累及后壁（右冠優(yōu)勢(shì)型），其損傷ST段綜合向量在額面指向右下方，故ST段綜合向量與Ⅲ導(dǎo)聯(lián)電極方向夾角比Ⅱ?qū)?lián)電極夾角要小，其在橫向水平損傷ST段綜合向量指向右后方，表現(xiàn)為STV1≥0 而 STV2＜0，其“鏡面”導(dǎo)聯(lián) ST V1～V6部分或全部壓低，當(dāng)RCA為次全或完全閉塞時(shí)，Ⅲ導(dǎo)聯(lián)可為Q波，AAWMI心電圖伴QⅡ、Ⅲ、aVF和伴QⅢ+STV6↓預(yù)測(cè)合并RCA為次全或完全閉塞。

臨床觀察顯示，并非所有AMI的ECG均有“鏡面”導(dǎo)聯(lián)ST段改變，實(shí)際上心梗時(shí)ECG“鏡面”導(dǎo)聯(lián)改變影響因素很多，ST段抬高的程度可以與相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)ST段壓低的程度不相同[16]。這些因素包括不同導(dǎo)聯(lián)到達(dá)缺血區(qū)域的距離和介質(zhì)不同，記錄到的電流改變也不同，且相對(duì)應(yīng)的兩個(gè)導(dǎo)聯(lián)空間向量的夾角不一定是180°，可以有偏差。有文獻(xiàn)[17]指出，ST向量偏移對(duì)心肌梗死定位診斷有局限性，因不同部位心肌梗死時(shí)的ST向量偏移是總結(jié)單支冠狀動(dòng)脈閉塞患者心電圖表現(xiàn)得出的，其特異度和陽(yáng)性預(yù)測(cè)值很高，但敏感度相對(duì)較低。不過只要臨床醫(yī)師仔細(xì)動(dòng)態(tài)分析心電圖特點(diǎn)[18]，結(jié)合患者的癥狀、體征和既往病史，配合冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果，可以更好地選擇需要干預(yù)的血管，為早期治療和評(píng)估預(yù)后提供較為準(zhǔn)確的信息，以迅速開通閉塞的冠狀動(dòng)脈，恢復(fù)受損心肌的血液供應(yīng)，可以局限壞死心肌的范圍、改善預(yù)后、減少死亡率[19]。

［1］中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì)，中華心血管病雜志編輯委員會(huì).急性ST段抬高型心肌梗死診斷與治療指南.中華心血管病雜志，2010，38：675-687.

［2］ JudkinsMP.Selectivecoronaryarteriography,apercutaneous transfemoral technique.Radiology，1967，89：815.

［3］Scoblionko DP，Brown BG，Mitten S，et al.A new digital electronic caliper for measurement of coronary arterial stenosis comparison with visual estimates and computer-assisted measurements.Am J Cardiol，1984，53：689.

［4］陳輝，劉國(guó)華，裴莉.動(dòng)態(tài)心電圖結(jié)合CT血管造影對(duì)無(wú)痛性心肌缺血的診斷價(jià)值.中國(guó)醫(yī)藥，2012，7：805-806.

［5］徐玉韻，胡大一，主編.冠心病心電圖診斷.北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2009：47-50.

［6］Martin TN，Groenning BA，Murray HM，et al.ST-segment deviation analysis of the admi-ssion 12-lead electrocardiogram as an aid to early diagnosis of actue myocardial infarction with a cardiac magnetic resonance imaging gold standard.J Am Coll Cardiol，2007，50：1021-1028.

［7］Stadius ML，Maynard C，F(xiàn)ritz JK，et al.Coronary anatomy and left ventricular function in the first 12 hours of acute myocardial infaretion：the Washington Randomized intracoronary Streptokinase rial.Circulation，1985，72：292-301.

［8］Maggioni AP，Maseri A，F(xiàn)resco C，et al.Age-related increase in mortality among patients with first myocardial infarctiont reated with thrombolysis.The investigators of the Gruppp Italian Per to Studio della Sopravvivenza nell Infarto mioneardieo（GISSI-2）.N Engl J Med，1993，329：1442-1448.

［9］Sasaki K，Yotsukura M，Sakata K，et al.Relation of ST-segment changes in inferior leads during anterior wall acute myocardial infarction to length and occlusion site of the left anterior descending.Am J Cardiol，2001，87：1340-1345.

［10］Birnbaum Y，Wagner G，Galen S，et al.Correlation of angiographic findings and right（V1to V3）versus left（V4to V6）precordial ST-segment depressionin inferior wall acute myocardial infarction.Am J Cardiol，1999，83：143-148.

［11］張小霞，劉仁光.心電圖T波形成機(jī)制及異常的臨床意義.北京醫(yī)學(xué)，2012，34：605.

［12］Krittayaphong R，Maneesai A，Chaithiraphan V，et al.Comparison of diagnostic and prognostic value of different electrocardiographic criteria to delayed-enhancement magnetic resonance imaging forhealed myocardialinfarction.Am JCardiol，2009，103：464-470.

［13］Wagner GS，Pahlm-Webb U，Olle P.Use of the 24-lead“standard”electroc-diogram to identify the site of actue coronary occlusion：A review paper.J Electrocardiol，2008，41：238-244.

［14］Tsukahara K，Kimura K，Kosuge M，et al.Clinical implications of intermediate QRS prolongation in the absence of bundlebranch block in patients with ST-segment-elevation acute myocardial infarction.Circ J，2005，69：29-34.

［15］Kurisu S，Inoue I，Kawagoe T，et al.Right bundle-branch block in anterior acute myocardial infarcttion in the coronary intervention era：acute angiographic findings and prognosis.Int J Cardiol，2007，116：57-61.

［16］黃嵐，宋凌鯤，主編.心電圖臨床解讀.北京：化學(xué)工業(yè)出版社生物醫(yī)藥出版分社，2009：42-82.

［17］Jim MH，On-On Chan A，Wong CP，et al.Clinical implications of precordial ST-segment elevation in acute inferoposterior myocardial infarction caused by proximal right coronary artery occlusion.Clin Cardiol，2007，30：331-335.

［18］顧驊.動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)冠心病患者無(wú)癥狀心肌缺血的臨床分析.中國(guó)煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志，2013，17：544-547.

［19］宗道然，陶貴周.急性ST段抬高心肌梗死治療進(jìn)展.中國(guó)心血管病研究，2007，5：717-720.

Relationship between change of mirror lead and Anterior wall myocardial infarction with coronary multivessel disease

WANG Jiang-hong＊，HU Xiao-Jun，SUN Yue-Ling，et al.＊Department of Cardiology，Xinhua Hospital of Hubei Province，Wuhan 430000，China

Objective Through the analysis of some characteristic changes of the acute anterior wall myocardial infarction（AAWMI）electrocardiogram，we compared them with the outcome of coronary angiography and researched the relationship between the change of mirror lead in AAWMI and coronary multivessel disease.Methods The clinical electrocardiogram change and the result of coronary angiography（CAG）of 325 patients with first AAWMI were analyzed in the study in Hubei Province Xinhua Hospital from 2010 March to 2014 May.Results AAWMI with the following paragraphs 1 or more may indicate coronary multivessel lesions：⑴AAWMI with ST V1-V4↑>0.4 mV+QRS>120 ms.⑵AAWMI with ST aVR+aVL↓. ⑶AAWMI with ST I↓.⑷AAWMI with QⅡ、Ⅲ、aVF.⑸AAWMI with Q aVR、aVL.⑹AAWMI with QⅢ+ST V6↓.It was the highest sensitivity and specificity that the AAWMI with⑴predicted multivessel coronary disease.Conclusion It is a goodvalue for indicating multivessel coronary lesions through the analysis of some characteristic changes of the acute anterior wall myocardial infarction electrocardiogram.

Acute anterior wall myocardial infarction；Electrocardiography；Coronary multivessel disease；Coronary arteriography

430000 湖北省武漢市，湖北省新華醫(yī)院心內(nèi)科（王江洪、胡曉軍、孫躍玲）；

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院藥理系（吳丹）

10．3969/j．issn．1672－5301．2015．03．020

R540.4+1

A

1672-5301（2015）03-0267－04

2014-09-27）