頸椎前路多節(jié)段椎體次全切減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)治療多節(jié)段脊髓型頸椎病

劉長(zhǎng)安，張衛(wèi)平，王凌云，王宇清，步建立，馮志軍

頸椎病是指由遺傳、環(huán)境、慢性損傷等多種原因?qū)е碌娜梭w頸椎間盤或椎間關(guān)節(jié)發(fā)生退行性改變，從而導(dǎo)致脊髓和神經(jīng)根等椎管內(nèi)的神經(jīng)組織受到刺激或者壓迫表現(xiàn)出來的臨床癥狀以及體征。其中，頸髓型頸椎病是頸椎病中的重要類型，而多節(jié)段脊髓型頸椎病則是指累及3個(gè)及以上責(zé)任節(jié)段椎體的嚴(yán)重頸椎病類型，其特點(diǎn)為多節(jié)段頸髓的廣泛受壓，脊髓神經(jīng)功能嚴(yán)重受損，主要包括四肢無力、軀體感覺減退、甚至上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷等臨床表現(xiàn)［1-3］。如不及時(shí)治療，癥狀往往進(jìn)行性加重，如遭遇突發(fā)性外傷，甚至導(dǎo)致截癱等災(zāi)難性后果的發(fā)生。因此，該類型頸椎病一經(jīng)診斷主張?jiān)缙谑中g(shù)治療，然而目前針對(duì)性的手術(shù)方法及手術(shù)入路的選擇尚存爭(zhēng)議。前路手術(shù)由于其解剖上的優(yōu)點(diǎn)及安全性高等特點(diǎn)，被廣泛應(yīng)用于臨床，而隨著頸椎前路鈦制鋼板固定系統(tǒng)的出現(xiàn)和普及，前路減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)成為治療多節(jié)段脊髓型頸椎病的有效方式之一［4-6］。本文回顧2008年3月—2012年6月采用頸椎前路多節(jié)段椎體次全切減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)治療多節(jié)段脊髓型頸椎病38例，療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組38例，其中男29例，女9例;年齡41～75歲，平均59歲，病程6個(gè)月～5年(平均16個(gè)月)，均為連續(xù)3或4個(gè)節(jié)段病變，3個(gè)節(jié)段病變35例，4個(gè)節(jié)段病變3例，其中病變節(jié)段位于頸3～4、頸4～5、頸5～6者17例，頸4～5、頸5～6及頸6～7者18例，頸3～4、頸4～5、頸5～6及頸6～7者3例。本組均為慢性起病，臨床癥狀主要包括不同程度四肢肌力降低、軀干感覺減退、雙手及雙下肢運(yùn)動(dòng)功能障礙及腱反射亢進(jìn)。其中，頸肩部不適、疼痛32例，軀干束帶感22例，雙手活動(dòng)不便不能握筷13例，下肢步態(tài)不穩(wěn)有踩棉花感10例。查體見:雙側(cè)Hoffmann征陽性28例，單側(cè)Hoffmann征陽性8例，2例未引出。入組患者均完善術(shù)前影像學(xué)檢查，包括頸椎正側(cè)位X線片、頸椎間盤CT及頸椎脊髓MRI檢查。頸椎X線片提示18例頸椎退變明顯，主要表現(xiàn)為頸椎生理弧度變直，椎間隙高度降低，椎體后緣骨質(zhì)增生、骨贅形成，甚至后縱韌帶和項(xiàng)韌帶骨化;頸椎MRI示所有患者均存在3個(gè)節(jié)段以上的椎間盤變性、退變、突出，相應(yīng)節(jié)段脊髓硬膜囊受壓，其中32例出現(xiàn)脊髓高信號(hào)改變，提示已經(jīng)有神經(jīng)損傷的病理變化存在;頸椎CT示責(zé)任節(jié)段的頸椎間盤變性、突出明顯，并有不同程度椎間盤高度丟失、椎體后下或后上緣骨贅形成，8例伴后縱韌帶骨化，頸椎管明顯狹窄。根據(jù)頸椎曲度C值的測(cè)量方式，所有入組患者頸椎曲度［7］C值為3.4±2.2。依據(jù)JOA標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分［8］術(shù)前對(duì)入組患者評(píng)分為7.8±0.4分。根據(jù)術(shù)前檢查臨床表現(xiàn)和影像學(xué)資料，判斷主要責(zé)任節(jié)段后，行多節(jié)段椎體次全切減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)。

1.2 手術(shù)方法 患者氣管插管全身麻醉，取仰臥位，雙肩及頸后部墊枕，固定頭部，維持頸椎過伸位，根據(jù)術(shù)前檢查確定病變節(jié)段相應(yīng)平面，行頸前右側(cè)胸鎖乳突肌內(nèi)緣至氣管正中橫切口，沿頸動(dòng)脈鞘與氣管、食管之間間隙進(jìn)入，鈍性分離達(dá)頸椎前方，顯露椎體及椎間盤，以10 mm針頭刺入椎間隙行“C”型臂透視定位，確定所需切除的病變椎體，于施術(shù)椎體上下鄰椎擰入撐開器固定釘，連接撐開器，將椎間隙緩慢撐開。先切除3個(gè)或4個(gè)病變椎間盤，尖刀橫行切開病變椎間盤前方前縱韌帶，用刮匙及髓核鉗清除髓核組織及纖維環(huán)。用不同角度的刮匙對(duì)椎體后緣做擴(kuò)大減壓。顯露出施術(shù)椎體后，以彎頭咬骨鉗咬除病椎椎體，寬度為兩側(cè)頸長(zhǎng)肌內(nèi)側(cè)緣偏外2 mm，一般為10～14 mm，直至后縱韌帶表面。逐步切除后縱韌帶，探查并清除脫入椎管內(nèi)的游離椎間盤組織，對(duì)伴有后縱韌帶骨化者，通過CT掃描確定骨塊的薄弱位置，用尖刀在后縱韌帶區(qū)域切一小口，經(jīng)切口小心分離后縱韌帶與硬膜囊粘連部分后，用薄形咬骨鉗完整切除椎體后縱韌帶中浮冰狀鈣化骨。用不同角度的刮匙和薄形咬骨鉗去除上下相鄰椎體后緣做擴(kuò)大減壓以徹底解除該部位對(duì)脊髓的壓迫，并向兩側(cè)擴(kuò)大神經(jīng)根管。減壓節(jié)段形成一長(zhǎng)方形骨槽，徹底沖洗骨槽后，用切除椎體的骨質(zhì)填塞在鈦籠中，并修剪鈦籠使其長(zhǎng)度與骨槽一致，將鈦籠嵌入骨槽內(nèi)，鈦籠前緣略低于頸椎椎體前緣約1～2 mm，修整椎體前緣增生骨贅，使椎體前緣平滑后，用頸前路鎖定型鈦板、螺釘內(nèi)固定系統(tǒng)固定相應(yīng)節(jié)段的頸椎?！癈”型臂透視鈦板及螺釘位置準(zhǔn)確無誤后，留置負(fù)壓引流管后，逐層縫合切口。術(shù)后頸托外固定，根據(jù)引流液的性質(zhì)與引流量，于24～48 h后拔除引流管，并常規(guī)應(yīng)用激素、脫水劑治療3 d。術(shù)后第2天下床活動(dòng)，早期行功能鍛煉，常規(guī)佩戴頸托8周，出院后定期隨訪復(fù)查。

1.3 術(shù)后隨訪、影像學(xué)資料收集及療效評(píng)價(jià) 收集所有病例的術(shù)前頸椎正側(cè)位X線片，術(shù)后長(zhǎng)期隨訪，于術(shù)后6、12個(gè)月復(fù)查頸椎正側(cè)位X線片及動(dòng)態(tài)性頸椎X線片了解頸椎曲度變化情況及頸椎穩(wěn)定度，同時(shí)觀察鈦籠、鈦板有無移位、斷裂及植骨融合情況，并于術(shù)后3個(gè)月～1年行頸椎MRI檢查了解減壓及內(nèi)固定情況。以JOA評(píng)分系統(tǒng)為減壓融合后的治療效果進(jìn)行評(píng)估，以記錄患者術(shù)前及術(shù)后JOA評(píng)分的變化情況。

1.3.1 頸椎曲度變化情況的評(píng)價(jià):用頸椎曲度C值來代表頸椎曲度，通過測(cè)量術(shù)前、術(shù)后患者頸椎曲度C值的變化，來了解本術(shù)式對(duì)頸椎曲度變化的影響。頸椎曲度C值，利用Borden氏測(cè)量法測(cè)量，暨在頸椎的側(cè)位X線片中，首先自樞椎齒狀突后上緣到頸7椎體后下緣作一直線為A線，沿頸椎各個(gè)椎體后緣作一曲線為B線，在A、B線最寬處做一垂直于A線的橫交線為C線，即為頸椎曲度的深度C值。

1.3.2 JOA評(píng)分的評(píng)價(jià):應(yīng)用日本骨科學(xué)會(huì)的JOA評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)患者術(shù)前及術(shù)后6、12個(gè)月的神經(jīng)功能進(jìn)行評(píng)分，主要包括對(duì)患者上、下肢運(yùn)動(dòng)功能、感覺障礙及括約肌功能進(jìn)行評(píng)估，分值為0～17分，分值越大表明神經(jīng)功能越接近于正常。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件，將術(shù)后6、12個(gè)月與術(shù)前的頸椎曲度C值和JOA評(píng)分進(jìn)行配對(duì)t檢驗(yàn)，α=0.05為檢驗(yàn)水準(zhǔn)。

2 結(jié)果

本組手術(shù)均順利，手術(shù)時(shí)間平均90 min，術(shù)中平均出血300 ml，術(shù)后切口愈合情況良好，術(shù)后患者神經(jīng)癥狀好轉(zhuǎn)，下肢肌力增加，肢體活動(dòng)較術(shù)前改善。術(shù)后隨訪最短12個(gè)月，最長(zhǎng)36個(gè)月，平均14個(gè)月。對(duì)入組患者術(shù)后并發(fā)癥進(jìn)行統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn):術(shù)后1例發(fā)生腦脊液漏，2例出現(xiàn)一過性喉返神經(jīng)損傷，均于術(shù)后2個(gè)月內(nèi)恢復(fù)正常。根據(jù)復(fù)查時(shí)的影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)，所有入組患者術(shù)后均無鈦板斷裂、螺釘松動(dòng)、鈦籠脫位等情況，且術(shù)后頸椎生理曲度得到了滿意的恢復(fù)，其中骨性融合37例，不愈合1例。對(duì)上述影像學(xué)資料及動(dòng)態(tài)性頸椎X線片進(jìn)一步分析后發(fā)現(xiàn)患者術(shù)后頸椎生理弧度恢復(fù)正?；蚧菊?4例，生理弧度減少4例，相鄰節(jié)段顯示動(dòng)態(tài)不穩(wěn)3例(其中上位節(jié)段不穩(wěn)2例，下位節(jié)段不穩(wěn)1例)。術(shù)后6、12 個(gè)月的頸椎曲度 C 值為 6.1 ±2.6、6.4 ±3.2，JOA 評(píng)分為13.2 ±0.5、14.5 ±0.3。術(shù)后6、12 個(gè)月的頸椎曲度C值和JOA評(píng)分均較術(shù)前有明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

3 典型病例

女，57歲，主因頸肩部不適伴有行走時(shí)有踩棉花感5年入院。查體見:雙下肢肌力Ⅳ－，肌力減退，肌張力增高，雙下肢膝腱反射、跟腱反射亢進(jìn)，雙側(cè)Hoffmann征陽性。患者術(shù)前頸椎脊髓MRI提示:頸椎退行性改變，頸椎管狹窄，病變范圍累及頸3～4、頸4～5、頸5～6節(jié)段，相應(yīng)節(jié)段脊髓硬膜囊受壓，頸髓水腫(圖1A);術(shù)前頸椎間盤CT檢查提示:頸3～4、頸4～5、頸5～6頸椎間盤突出，后縱韌帶骨化，椎體后緣骨質(zhì)增生、骨贅形成，頸椎管明顯狹窄(圖1B)。術(shù)前患者頸椎曲度C值為1.8，JOA評(píng)分為7.6。診斷為:頸椎病(脊髓型)，入院后完善術(shù)前各項(xiàng)檢查，未見明顯手術(shù)禁忌證，遂在全麻下行頸前路頸4、5椎體次全切鈦籠植骨內(nèi)固定術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)后患者神經(jīng)癥狀逐漸好轉(zhuǎn)?；颊叱鲈汉箅S訪14個(gè)月，第14個(gè)月隨訪時(shí)，行頸椎正側(cè)位X光片檢查(圖1C)，見內(nèi)固定物位置良好，測(cè)量頸椎曲度C值為3.6，較術(shù)前明顯恢復(fù)?；颊逬OA評(píng)分為14.3，較術(shù)前明顯提高，生活質(zhì)量明顯改善。

圖1 頸椎病(脊髓型)影像學(xué)表現(xiàn)

4 討論

頸椎椎間盤退變是脊髓型頸椎病發(fā)生的主要病理基礎(chǔ)，隨著椎間盤退變的進(jìn)展往往出現(xiàn)頸椎間盤突出、后縱韌帶骨化及椎體后緣骨贅增生，從而導(dǎo)致頸椎管狹窄，進(jìn)一步壓迫脊髓硬膜囊出現(xiàn)神經(jīng)癥狀。而在此基礎(chǔ)上出現(xiàn)的突發(fā)性頸椎損傷往往造成頸椎間盤甚至椎體的損傷及髓核后突加重，進(jìn)而出現(xiàn)脊髓水腫等神經(jīng)病理改變，導(dǎo)致截癱等嚴(yán)重后果。因此，該類型頸椎病一經(jīng)診斷主張?jiān)缙谑中g(shù)治療。前路手術(shù)由于其解剖上的優(yōu)點(diǎn)及安全性高等特點(diǎn)，被廣泛應(yīng)用于臨床。另外，由于致壓物來自椎管前方，因此頸椎前路減壓成為目前治療該類疾病的理想、安全、有效的治療方法［9］。

多節(jié)段脊髓型頸椎病是臨床上比較嚴(yán)重的頸椎病類型，在影像學(xué)上主要表現(xiàn)為頸髓硬膜囊多個(gè)平面受壓、出現(xiàn)多節(jié)段脊髓水腫，同時(shí)伴有頸椎椎間盤及小關(guān)節(jié)的廣泛退變、廣泛的椎體后緣骨質(zhì)增生，甚至有些病例伴有后縱韌帶骨化。針對(duì)這類疾病手術(shù)治療的基本原則為脊髓及神經(jīng)組織的徹底減壓，同時(shí)恢復(fù)頸椎生理曲度和椎間高度以及病變節(jié)段的穩(wěn)定性［10］。這要求在行徹底減壓的同時(shí)，要盡量長(zhǎng)期保存椎體間隙的高度，甚至要糾正頸椎的曲度減少。目前的研究表明植骨融合術(shù)是保持術(shù)后椎體間隙高度的有效方式，也是確保頸椎前路減壓手術(shù)療效的關(guān)鍵要素。因此，運(yùn)用頸前路多節(jié)段椎體次全切減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)治療，將退變最嚴(yán)重的連續(xù)節(jié)段的椎體以及相鄰的退變椎間盤組織進(jìn)行次全切除，一方面徹底減壓椎管，另一方面用植骨后的融合器撐開切除部分，并運(yùn)用鈦板進(jìn)行固定，達(dá)到保存椎間隙高度、恢復(fù)頸椎生理曲度的目的。

對(duì)于多節(jié)段脊髓型頸椎病而言，椎管的徹底減壓是治療的關(guān)鍵。通過多年開展頸椎前路手術(shù)的治療經(jīng)驗(yàn)，我們認(rèn)為在行多節(jié)段頸椎前路椎體次全切除減壓術(shù)時(shí)，需要注意如下幾點(diǎn):①造成脊髓型頸椎病的突出物主要包括責(zé)任椎體后緣及上下方椎體后緣的骨贅、增厚或鈣化的后縱韌帶以及變性髓核組織3種成分。在對(duì)上述組織進(jìn)行切除時(shí)，如果單純切除椎體及椎間盤，并不能充分解除突出復(fù)合物的壓迫，故術(shù)中應(yīng)切除病變上下椎體后方的骨贅和后縱韌帶。具體方法為將椎體后方3 mm寬的上下緣的骨贅用超薄斜面130°咬骨鉗咬除，隨后采用潛行椎體后緣減壓的方式，對(duì)椎管進(jìn)行充分減壓，范圍深約4 mm，寬約3 mm則可基本達(dá)到要求。②無論后縱韌帶是否有鈣化，均應(yīng)切除后縱韌帶，以免遺漏已突入椎管內(nèi)的髓核組織，造成術(shù)后患者癥狀緩解不徹底。③對(duì)于后縱韌帶鈣化的患者，在術(shù)前應(yīng)通過CT掃描確定骨塊的薄弱位置，術(shù)前設(shè)計(jì)好手術(shù)方式，術(shù)中首先用尖刀在后縱韌帶區(qū)域切一小口，沿切口區(qū)域小心分離后縱韌帶與硬膜囊粘連部分后，用超薄咬骨鉗完整切除椎體后縱韌帶中浮冰狀鈣化骨，隨后完整、安全的切除鈣化的后縱韌帶。④椎體切除時(shí)，針對(duì)鄰近后壁兩側(cè)椎體滋養(yǎng)動(dòng)脈的出血，可用骨蠟壓迫止血，再做后壁切除，絕不可盲目操作導(dǎo)致后壁下沉或向椎管內(nèi)移位的情況發(fā)生，從而導(dǎo)致脊髓損傷。⑤椎體次全切除后應(yīng)探查神經(jīng)根管，有必要時(shí)應(yīng)進(jìn)一步減壓以解除壓迫，確保手術(shù)后的效果。⑥在使用頸椎撐開器增加椎間隙高度和恢復(fù)頸椎生理曲度的同時(shí)［11］，應(yīng)注意避免撐開的寬度過大，造成脊髓或神經(jīng)根的牽張損傷，尤其是對(duì)于脊髓受壓嚴(yán)重的病例。⑦鈦籠的型號(hào)應(yīng)根據(jù)椎體的大小選擇，通常選擇直徑12～14 mm為宜，螺釘?shù)拈L(zhǎng)度在確保不超過椎體后緣的同時(shí)，應(yīng)盡量長(zhǎng)于鈦籠的寬度，以確保前路固定的穩(wěn)定性;⑧在放置鈦籠時(shí)，應(yīng)沿上下椎體側(cè)面均勻放入，以免引起減壓區(qū)上下椎體的水平錯(cuò)位，導(dǎo)致頸椎失穩(wěn)，甚至脊髓受壓。

對(duì)于多節(jié)段脊髓型頸椎病，由于長(zhǎng)節(jié)段開槽減壓后，固定節(jié)段多，力臂長(zhǎng)，螺釘易出現(xiàn)松動(dòng)、移位等并發(fā)癥［12-15］，因此應(yīng)同時(shí)采用頸椎帶鎖鋼板系統(tǒng)進(jìn)行頸椎的固定。該內(nèi)固定系統(tǒng)的應(yīng)用，可使鈦板、螺釘及上下位的椎體及鈦籠植骨融合塊連接成一牢固整體，減少了螺釘松動(dòng)和滑脫的危險(xiǎn)性，術(shù)后頸椎穩(wěn)定性增強(qiáng)。同時(shí)，為了盡量恢復(fù)頸椎的生理曲度，術(shù)中注意需將鋼板預(yù)彎成合適的弧度，并修正上下緣椎體前方增生的骨贅，使鋼板與椎體前緣緊密固定，分散鋼板疲勞應(yīng)力、提高固定整體的穩(wěn)定性和固定強(qiáng)度。本組病例隨訪研究未見植骨塊脫出、鋼板斷裂、螺釘松動(dòng)等情況，骨融合率高，能維持術(shù)后頸椎的生理曲度和椎間隙的高度，說明該術(shù)式在生物力學(xué)方面能滿足臨床要求。

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