政事分開視域下的公立醫(yī)院法人治理研究

□范 圍

[天津財(cái)經(jīng)大學(xué) 天津 300222]

政事分開視域下的公立醫(yī)院法人治理研究

□范 圍

[天津財(cái)經(jīng)大學(xué) 天津 300222]

總體來(lái)看，我國(guó)公立醫(yī)院自主權(quán)呈不斷擴(kuò)大態(tài)勢(shì)，多數(shù)處于“預(yù)算制組織”與“自主化組織”之間。根據(jù)決策權(quán)在政府與公立醫(yī)院間的分配情況，中國(guó)公立醫(yī)院與政府間關(guān)系存在著三種類型：政醫(yī)不分、政醫(yī)分離、政醫(yī)分開不分離。政醫(yī)不分與政醫(yī)分離兩種類型的具體表現(xiàn)形式有公立醫(yī)院不自主、依附式自主、膨脹式自主與萎縮式脫離。研究發(fā)現(xiàn)，中國(guó)公立醫(yī)院治理中存在政醫(yī)不分、政醫(yī)分離、辦醫(yī)職能分散于政府以及政府與公立醫(yī)院以及公立醫(yī)院內(nèi)部的委托代理問(wèn)題。對(duì)此，提出“政醫(yī)分開不分離”，將以“法人治理結(jié)構(gòu)”為核心的制度安排作為調(diào)整政府與公立醫(yī)院關(guān)系的抓手，提出基于多中心治理理論的公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)、制衡與激勵(lì)約束機(jī)制。

政事分開；公立醫(yī)院；法人治理；多中心治理

各國(guó)醫(yī)療費(fèi)用持續(xù)增長(zhǎng)，市場(chǎng)需求日益擴(kuò)大，患者不滿、資源浪費(fèi)和腐敗等現(xiàn)象并存。許多國(guó)家都對(duì)公立醫(yī)院實(shí)行了治理變革。中國(guó)“看病難、看病貴”問(wèn)題引發(fā)的矛盾主要集中在公立醫(yī)院。隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，公立醫(yī)院內(nèi)部的許多生產(chǎn)要素已經(jīng)市場(chǎng)化，運(yùn)營(yíng)成本在不斷增加；政府投入并沒(méi)有相應(yīng)增加，再加上監(jiān)管不到位，公立醫(yī)院的運(yùn)行機(jī)制在“以藥養(yǎng)醫(yī)”等政策的基礎(chǔ)上扭曲，導(dǎo)致了公益性的淡化，誘發(fā)了看病難、看病貴的問(wèn)題。2009年4 月6日，中共中央國(guó)務(wù)院在《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》中明確指出：“要推進(jìn)公立醫(yī)院管理體制改革，積極探索政事分開、管辦分開的多種實(shí)現(xiàn)形式；落實(shí)公立醫(yī)院獨(dú)立法人地位，建立和完善醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)?！?009年出臺(tái)的《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案》提出：“只有真正落實(shí)公立醫(yī)院的獨(dú)立法人地位，才能在實(shí)行管辦分開的同時(shí)從根本上激發(fā)公立醫(yī)院的內(nèi)在活力。”不難看出，法人治理結(jié)構(gòu)可望成為調(diào)整政府與公立醫(yī)院關(guān)系的抓手。

一、城市公立醫(yī)院治理問(wèn)題的提出

衛(wèi)生部等部委2010 年發(fā)布的《關(guān)于公立醫(yī)院改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》指出：改革公立醫(yī)院管理體制。探索政事分開、管辦分開的有效形式，建立協(xié)調(diào)、統(tǒng)一、高效的公立醫(yī)院管理體制，科學(xué)界定公立醫(yī)院所有者和管理者的責(zé)權(quán)，探索建立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)，推進(jìn)醫(yī)院院長(zhǎng)職業(yè)化、專業(yè)化建設(shè)。2015年4 月1日中央全面深化改革領(lǐng)導(dǎo)小組第十一次會(huì)議審議通過(guò)了《關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》。試點(diǎn)城市擬在體制改革、法人治理結(jié)構(gòu)建設(shè)等方面探索經(jīng)驗(yàn)。

表1 兩批次試點(diǎn)城市分布

在中國(guó)，治理一詞是從企業(yè)界的公司治理結(jié)構(gòu)中引入的，由于先入為主的原因，人們普遍將治理結(jié)構(gòu)與企業(yè)界中的公司治理等同起來(lái)，進(jìn)而認(rèn)為只有實(shí)行股份制的醫(yī)院才存在治理的問(wèn)題，形成對(duì)公立醫(yī)院治理的誤解。其實(shí)，只要存在所有者和經(jīng)營(yíng)管理者之間的關(guān)系，就存在治理的問(wèn)題[1]。從理論和經(jīng)驗(yàn)兩個(gè)層面對(duì)中國(guó)公立醫(yī)院治理變革現(xiàn)狀及模式演進(jìn)進(jìn)行探索，關(guān)于公立醫(yī)院治理的主要問(wèn)題一是政府權(quán)力與公立醫(yī)院權(quán)力邊界問(wèn)題。二是政府與公立醫(yī)院以及公立醫(yī)院內(nèi)部的委托代理問(wèn)題[2]。三是辦醫(yī)職能分散于政府。四是關(guān)于公立醫(yī)院治理模式（自主化/法人化）的選擇，治理結(jié)構(gòu)（董事會(huì)/理事會(huì)/法定機(jī)構(gòu)等形式）的設(shè)定與治理機(jī)制的組合。

（一）政府權(quán)力與公立醫(yī)院權(quán)利邊界劃分問(wèn)題

“政事分開”的實(shí)質(zhì)在于下放微觀管理權(quán)給醫(yī)院管理層，政府專注于宏觀調(diào)控、規(guī)制與監(jiān)管。傳統(tǒng)的公立醫(yī)院管理體制中，醫(yī)院治理的主要問(wèn)題是：衛(wèi)生行政部門與公立醫(yī)院間的權(quán)責(zé)關(guān)系不明確。政府沒(méi)有行使好作為公立醫(yī)院所有者代表的監(jiān)管職能，缺乏對(duì)醫(yī)院明確而有效的激勵(lì)約束。政府占有了醫(yī)院的一部分管理權(quán)，醫(yī)院的靈活性與能動(dòng)性受到抑制；所有權(quán)與經(jīng)營(yíng)管理權(quán)錯(cuò)位、越位、缺位與不到位現(xiàn)象并存。我國(guó)絕大多數(shù)公立醫(yī)院缺乏明確的出資人代表，公立醫(yī)院的資產(chǎn)所有權(quán)在政府國(guó)資委。中國(guó)公立醫(yī)院在購(gòu)買大型設(shè)備、修建大樓方面的決策權(quán)較大，由于公立醫(yī)院未建立出資人制度，政府部門的預(yù)算軟約束難以真正對(duì)公立醫(yī)院的國(guó)有資產(chǎn)運(yùn)行情況進(jìn)行監(jiān)督。如此導(dǎo)致政府和院長(zhǎng)的權(quán)力界定不清晰，醫(yī)院院長(zhǎng)卻具有投資決策、預(yù)算制定這樣的出資人權(quán)力，致使內(nèi)部人控制現(xiàn)象嚴(yán)重；同時(shí)又面臨人事、分配、任命管理干部等權(quán)力沒(méi)有落實(shí)，難以激活醫(yī)院活力，提高醫(yī)院運(yùn)行效率。醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)機(jī)制也缺乏合理性和運(yùn)行的常態(tài)化，著眼于醫(yī)院規(guī)模、創(chuàng)收能力，趨利現(xiàn)象嚴(yán)重，公益性必然弱化。

表2 “政”“醫(yī)”不分

（二）政府與公立醫(yī)院以及公立醫(yī)院內(nèi)部的委托代理問(wèn)題

委托代理關(guān)系不同于一般的雇傭關(guān)系，委托人賦予代理人較大的決策自主權(quán)，卻不易對(duì)代理人的活動(dòng)進(jìn)行監(jiān)控。委托代理理論強(qiáng)調(diào)在存在廣泛的不確定性以及各方獲得信息不均衡的情況下，協(xié)調(diào)個(gè)體間不同利益的必要性；研究通過(guò)薪酬支付和監(jiān)督機(jī)制的契約，嘗試在自利但又相互依存的個(gè)體間尋求激勵(lì)相容并贏得合作的方式等。委托人需要代理人的努力和專業(yè)知識(shí)，但其只有有限的能力去監(jiān)督代理人的行為和評(píng)價(jià)最終產(chǎn)出是否令人滿意[3]。代理人（以院長(zhǎng)為首的管理層）的選擇與控制（建立對(duì)代理人的激勵(lì)-約束機(jī)制）問(wèn)題是公立醫(yī)院法人治理的關(guān)鍵。公立醫(yī)院法人治理重點(diǎn)分析的是政府作為所有者代表和醫(yī)院管理者之間的委托代理關(guān)系。政府與公立醫(yī)院管理者的信息不對(duì)稱，委托代理成本增加，委托人非常有必要對(duì)代理人進(jìn)行監(jiān)督，要求公開披露醫(yī)院的信息。

在醫(yī)療領(lǐng)域，利益協(xié)調(diào)十分普遍且有必要，患者與醫(yī)生之間的關(guān)系是典型的委托代理關(guān)系。醫(yī)生和醫(yī)院管理者之間各有不同的利益和能力，他們相互需要對(duì)方。在醫(yī)院內(nèi)部也存在層層委托代理的關(guān)系。中國(guó)的公立醫(yī)院管理人員按照管理層級(jí)可分為三層：第一層為決策層，主要指院長(zhǎng)、書記等醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子；第二層為執(zhí)行管理層，主要指醫(yī)院辦公室、黨委辦公室、人力資源部、醫(yī)務(wù)部、科教部、規(guī)劃財(cái)務(wù)部、護(hù)理部、門診部、總務(wù)部、黨支部、工會(huì)、團(tuán)委等中層管理部門人員；第三層為操作層，主要指醫(yī)院各業(yè)務(wù)科室的科主任、護(hù)士長(zhǎng)、黨支部、工會(huì)分會(huì)、團(tuán)支部等組織。公立醫(yī)院的委托代理鏈長(zhǎng)，具有間接性、多層性和復(fù)雜性。源自初始委托人的監(jiān)督和激勵(lì)的作用在逐級(jí)的委托代理鏈中不斷弱化。

圖1 政府與公立醫(yī)院以及公立醫(yī)院內(nèi)部的委托代理

（三）公立醫(yī)院外部治理分散化問(wèn)題

政府并非鐵板一塊，政府職能具有多樣化和復(fù)雜性，政府“辦醫(yī)”職能分散在各個(gè)部門，編制、發(fā)改、財(cái)政、人力資源與社會(huì)保障、衛(wèi)生等政府相關(guān)部門按照各自職責(zé)，直接對(duì)醫(yī)院實(shí)施人員編制、政府投入、財(cái)政預(yù)算、人力資源調(diào)配和人員聘任等管理。人力資源和社會(huì)保障部門作為醫(yī)療費(fèi)用的支付者，扮演消費(fèi)者代理人的角色；衛(wèi)生部門委托和調(diào)控醫(yī)療服務(wù)供給方，實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的間接管理；國(guó)資委承擔(dān)國(guó)有資產(chǎn)的管理職能……公立醫(yī)院存在多個(gè)委托人。政府不同部門的利益博弈與對(duì)公立醫(yī)院的多線干預(yù)，影響了現(xiàn)行醫(yī)療衛(wèi)生體制改革中法人治理的結(jié)構(gòu)與形式的形成與發(fā)展。

如何將各部門觀念、利益、分目標(biāo)統(tǒng)合協(xié)調(diào)起來(lái)，產(chǎn)生乘數(shù)效應(yīng)，避免內(nèi)耗、扯皮與折扣，不偏離并盡可能接近總目標(biāo)？改善醫(yī)院治理就是要使醫(yī)院管理者的目標(biāo)與所有者的目標(biāo)接近。有些公立醫(yī)院，治理不善在于目標(biāo)不明確或相沖突?！鞍凑諊?guó)家衛(wèi)生政策的規(guī)定，公立醫(yī)院的目標(biāo)是提供普遍服務(wù)、保護(hù)弱勢(shì)人群，而事實(shí)上公立醫(yī)院的目標(biāo)還包括培養(yǎng)醫(yī)學(xué)人才、資產(chǎn)保值增值等；院長(zhǎng)關(guān)注的是他本人的社會(huì)地位、晉升機(jī)會(huì)和貨幣收入。由此導(dǎo)致的結(jié)果是，難以確定醫(yī)院和院長(zhǎng)的績(jī)效評(píng)估和考核體系，最終形成以院長(zhǎng)為中心的內(nèi)部人控制體制”[4]。

（四）政事不分致監(jiān)管不力 政事分離致治理真空

政事不分會(huì)導(dǎo)致政府監(jiān)管不力。若政事分開，就能保證監(jiān)管給力了嗎？政事分開不能分離，否則會(huì)帶來(lái)治理真空。集權(quán)會(huì)增加信息成本和策略成本，分權(quán)則難以避免制度的缺失和規(guī)避責(zé)任?！罢路珠_、管辦分開”意味著改變現(xiàn)行“行政事業(yè)一體化”的組織體制，“事業(yè)”與“行政”部門之間實(shí)現(xiàn)：從隸屬關(guān)系到契約關(guān)系。對(duì)“政事分開、管辦分開”的顧慮是，事業(yè)單位放開獨(dú)立后問(wèn)責(zé)機(jī)制的弱化。在事業(yè)單位逐步脫離政府內(nèi)部行政管理機(jī)構(gòu)的序列，獲得了獨(dú)立運(yùn)作的自主權(quán)（尤其是分配自主權(quán)和人事自主權(quán)），如果不及時(shí)建立起替代性的約束制度安排，將導(dǎo)致事實(shí)上的“治理真空”，帶來(lái)“混亂或失序”[5]。指出：衛(wèi)生資源供給缺少規(guī)劃和有效的監(jiān)督執(zhí)行，“大藥房”、“大檢查”和手術(shù)濫用等供給失控是問(wèn)題的癥結(jié)所在[6]。轉(zhuǎn)軌國(guó)家改革經(jīng)驗(yàn)研究表明：在其他更為基礎(chǔ)性的制度，如法律制定、公共預(yù)算、問(wèn)責(zé)機(jī)制以及相應(yīng)的財(cái)務(wù)及審計(jì)控制都沒(méi)有建立起來(lái)的情況下，轉(zhuǎn)型國(guó)家在公共服務(wù)改革過(guò)程中，“監(jiān)管俘獲”和“政府俘獲”現(xiàn)象十分嚴(yán)重，不僅無(wú)法保證公共服務(wù)的質(zhì)量和效率，而且造成了公共資金使用的嚴(yán)重浪費(fèi)[7]。

“法人治理”是通過(guò)制度安排所有者對(duì)經(jīng)營(yíng)者的監(jiān)督與制衡機(jī)制，合理地配置所有者與經(jīng)營(yíng)者間的權(quán)責(zé)關(guān)系，以保證所有者利益最大化的過(guò)程[8]。公立醫(yī)院的性質(zhì)決定了其行為方式直接牽涉到了公眾的利益。公立醫(yī)院法人治理通過(guò)設(shè)定治理結(jié)構(gòu)來(lái)解決政府乃至全民對(duì)公立醫(yī)院管理者如何進(jìn)行激勵(lì)和約束，如何實(shí)現(xiàn)公共問(wèn)責(zé)的問(wèn)題。無(wú)論在醫(yī)院內(nèi)部，政府層面還是社會(huì)層面，形成對(duì)醫(yī)院進(jìn)行統(tǒng)籌規(guī)劃與戰(zhàn)略決策的治理結(jié)構(gòu)很必要。一方面，發(fā)揮防火墻作用，厘清政事纏繞，隔離政府的微觀干預(yù)，使其專司監(jiān)管職責(zé)；另一方面，起到粘合劑的作用，避免在公權(quán)力無(wú)法或及時(shí)觸及的地帶潛在的治理真空，政府可以借助治理結(jié)構(gòu)與醫(yī)院“藕斷絲連”，有距離（arm’s length）的親近，實(shí)現(xiàn)政事分開不分離，信息對(duì)稱不失控。優(yōu)化組合的治理結(jié)構(gòu)中精英薈萃，可以起到智囊作用，有益于豐富決策方案。既要通過(guò)治理結(jié)構(gòu)促進(jìn)政事分開，又要通過(guò)治理結(jié)構(gòu)與激勵(lì)約束機(jī)制確保政事分開不分離，通過(guò)治理準(zhǔn)則促進(jìn)政事關(guān)系規(guī)范化。隨著公立醫(yī)院自主權(quán)不斷擴(kuò)大，政府在公立醫(yī)院外部治理中的作用越來(lái)越向規(guī)制與監(jiān)管角色轉(zhuǎn)變，提出以“法人治理結(jié)構(gòu)”為核心的公立醫(yī)院制度安排的途徑和對(duì)策有重要的現(xiàn)實(shí)和理論意義。第一，豐富治理內(nèi)涵，拓展多中心治理等理論在公立醫(yī)院領(lǐng)域的應(yīng)用深度；第二，理順治院體制，為“政事分開”提供可行對(duì)策；第三，創(chuàng)新治院路徑，增強(qiáng)政府綜合治理能力。第四，以治理促管理，為事業(yè)單位提質(zhì)增效作參考。

二、城市公立醫(yī)院法人治理的必要性分析

（一）中國(guó)公立醫(yī)院自主權(quán)變遷過(guò)程

中國(guó)公立醫(yī)院自主權(quán)變遷過(guò)程如表3所示，建國(guó)后至十一屆三中全會(huì)，公立醫(yī)院決策制度實(shí)行的是黨委負(fù)責(zé)制。十一屆三中全會(huì)至1982年，公立醫(yī)院決策安排實(shí)行的是黨委領(lǐng)導(dǎo)下的院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制。1982年以后，院長(zhǎng)的行政決策自主權(quán)日益增大?？傮w來(lái)看，60多年來(lái)，中國(guó)公立醫(yī)院自主權(quán)呈現(xiàn)不斷擴(kuò)大的態(tài)勢(shì)，處于“預(yù)算制組織”與“自主化組織”之間。

表3 中國(guó)公立醫(yī)院自主權(quán)的變遷過(guò)程

（二）中國(guó)公立醫(yī)院與政府間關(guān)系類型

根據(jù)決策權(quán)在政府與公立醫(yī)院之間的分配情況，目前各國(guó)公立醫(yī)院治理方式可以分為兩大類：一類是政府以集權(quán)的行政化手段來(lái)管理公立醫(yī)院。另一類是政府采取分權(quán)（自主化、法人化、民營(yíng)化）模式治理公立醫(yī)院。無(wú)論哪種模式，其實(shí)質(zhì)都是改變政府與公立醫(yī)院間關(guān)系，不同程度地下放公立醫(yī)院決策權(quán)。

中國(guó)公立醫(yī)院與政府間關(guān)系存在三種類型：政醫(yī)不分、政醫(yī)分離、政醫(yī)分開不分離。當(dāng)前中國(guó)公立醫(yī)院治理中存在著政醫(yī)不分與政醫(yī)分離兩種類型引發(fā)的問(wèn)題與矛盾。公立醫(yī)院不自主、依附式自主、膨脹式自主與萎縮式脫離是這兩種類型的具體表現(xiàn)形式。

圖2 政府與公立醫(yī)院關(guān)系類型

1.政醫(yī)不分型

框1為公立醫(yī)院不自主。公立醫(yī)院在使用財(cái)政資金舉辦和經(jīng)營(yíng)時(shí)，產(chǎn)生的代理問(wèn)題是不可避免的。政府為降低代理成本，再加上監(jiān)管體系薄弱，直接將公立醫(yī)院視為機(jī)關(guān)附屬體，致使醫(yī)院在經(jīng)營(yíng)過(guò)程中不僅出現(xiàn)了官僚主義，也使公眾對(duì)醫(yī)院服務(wù)和經(jīng)營(yíng)效率產(chǎn)生了懷疑。

框2為公立醫(yī)院依附式自主。依據(jù)中國(guó)法律規(guī)定，公立醫(yī)院為事業(yè)單位法人，應(yīng)屬于公法人。實(shí)際情形是，政府對(duì)多數(shù)公立醫(yī)院實(shí)行差額或定額補(bǔ)貼；醫(yī)院結(jié)余留用，處于公法人和私法人的中間形態(tài)。公立醫(yī)院與政府血脈相通，公立醫(yī)院在醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)中獲得壟斷地位，享受著免稅等優(yōu)惠待遇，壟斷著就醫(yī)的患者，非公立醫(yī)院不可能與公立醫(yī)院處于平等的競(jìng)爭(zhēng)地位。如前文所述，政醫(yī)不分致使所有權(quán)與經(jīng)營(yíng)管理權(quán)缺位、越位、錯(cuò)位現(xiàn)象并存，致政府監(jiān)管不力、醫(yī)院運(yùn)營(yíng)低效、政府尋租、監(jiān)管俘獲等一些列問(wèn)題。政府雙重角色造成公立醫(yī)院治理失效。

2.政醫(yī)分離型

政醫(yī)分離會(huì)產(chǎn)生治理真空等問(wèn)題?？?為公立醫(yī)院膨脹式自主，政府失去對(duì)公立醫(yī)院的控制。醫(yī)院成為逐利的市場(chǎng)主體?？?為公立醫(yī)院萎縮式脫離，政府對(duì)運(yùn)營(yíng)不佳的公立醫(yī)院甩包袱。由于資產(chǎn)使用效益不佳、成本管理不善等原因，公立醫(yī)院平均主營(yíng)業(yè)務(wù)結(jié)余為負(fù)值。

3.政醫(yī)分開不分離

如圖2中的框5、框6與框7所示，政醫(yī)分開不分離是政府與公立醫(yī)院關(guān)系的理想狀態(tài)，是公立醫(yī)院治理接近良治甚至善治狀態(tài)的標(biāo)識(shí)。集權(quán)會(huì)增加信息成本和策略成本，分權(quán)則難以避免制度的缺失和規(guī)避責(zé)任。如前文所述，政事不分會(huì)導(dǎo)致政府監(jiān)管不力。政事分離會(huì)帶來(lái)治理真空。如何實(shí)現(xiàn)政醫(yī)分開不分離？通過(guò)法人治理推進(jìn)政醫(yī)分開，通過(guò)法人治理確保政醫(yī)分開不分離。

三、基于多中心治理理論的公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)

（一）多中心治理理論

奧斯特羅姆在針對(duì)大城市地區(qū)治理模式的研究中提出了多中心的治理體制。多中心指多個(gè)權(quán)力中心和組織體制治理公共事務(wù)，提供公共服務(wù)。多中心意味著許多決策中心，它們?cè)谛问缴舷嗷オ?dú)立，在競(jìng)爭(zhēng)性關(guān)系中相互重視對(duì)方的存在，相互簽訂各種各樣的合約，并從事合作性的活動(dòng)，或者利用新機(jī)制來(lái)解決沖突，他認(rèn)為多中心體制要比單中心體制更適合于多樣化的政策方案。而且多中心的體制并不只限于大城市政府領(lǐng)域。如果大城市地區(qū)的治理要成為多中心秩序，多中心必須可應(yīng)用于大范圍的社會(huì)任務(wù)。他既而考察了市場(chǎng)體制、司法決策、憲政、聯(lián)盟組織以及公共服務(wù)運(yùn)作中都存在的多中心。奧斯特羅姆試圖通過(guò)多中心理論構(gòu)建一種組織模式，其中多個(gè)獨(dú)立的要素能夠相互協(xié)調(diào)，在一個(gè)一般的規(guī)則體系之內(nèi)歸置其相互之間的關(guān)系的互動(dòng)運(yùn)作模式[8]。

多中心治理以自主治理為基礎(chǔ)，允許多個(gè)權(quán)力中心或服務(wù)中心并存，通過(guò)競(jìng)爭(zhēng)和協(xié)作給予公民更多的選擇權(quán)和更好的服務(wù)，減少了搭便車行為，提高了決策的科學(xué)性。從研究方法看，多中心是將諸種社會(huì)科學(xué)方法有機(jī)融入到公共事務(wù)治理問(wèn)題的分析中，將宏觀現(xiàn)象與微觀基礎(chǔ)連接起來(lái)；重視物品（或資源）屬性和社群（或人）的屬性對(duì)治理績(jī)效的影響；提供了操作、集體和立憲三個(gè)層次的制度分析框架。多中心治理為公共事務(wù)提出了不同于官僚行政理論的治理邏輯[8]。

（二）公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)：基于多中心治理理論

法人治理結(jié)構(gòu)是調(diào)整政府與公立醫(yī)院關(guān)系的抓手。要使公立醫(yī)院朝著政府預(yù)定的醫(yī)改目標(biāo)前進(jìn)，兩種機(jī)制不可或缺——外在環(huán)境的競(jìng)爭(zhēng)及監(jiān)管的機(jī)制與公立醫(yī)院內(nèi)部運(yùn)營(yíng)機(jī)制，法人治理結(jié)構(gòu)是促成兩種機(jī)制有機(jī)關(guān)聯(lián)的平臺(tái)與紐帶。圖2用體現(xiàn)制衡特性的三角形表示法人治理結(jié)構(gòu)。眾所周知，幾何學(xué)中三角形是最穩(wěn)定的形狀。關(guān)于治理結(jié)構(gòu)的設(shè)定，旨在解決政府多頭治理問(wèn)題的，可由政府主導(dǎo)，設(shè)在政府層面；旨在尋求技術(shù)合作的，由醫(yī)院高管主導(dǎo)，設(shè)在醫(yī)院內(nèi)部，充分尊重來(lái)自戰(zhàn)略合作伙伴（大學(xué)等）代表的意見(jiàn)。

如圖3所示，法人治理結(jié)構(gòu)中各主體附著與承載著其所在組織的特性與使命，在中觀層面上實(shí)現(xiàn)協(xié)同治理，以董事會(huì)等治理機(jī)構(gòu)為中觀決策平臺(tái)；醫(yī)院管理層主導(dǎo)微觀治理，負(fù)責(zé)微觀決策；政府主導(dǎo)宏觀治理，負(fù)責(zé)宏觀決策。由此，形成三個(gè)層次的決策中心。決策中心相互協(xié)調(diào)，形成在規(guī)則體系（政府頒布的治理準(zhǔn)則、董事會(huì)章程等）內(nèi)歸置彼此間關(guān)系的互動(dòng)運(yùn)作模式，決策方式由政府一元、強(qiáng)制、壟斷走向多元、自發(fā)與協(xié)同。公共利益的實(shí)現(xiàn)方式并不限于政府的權(quán)力、政府的發(fā)號(hào)施令或運(yùn)用權(quán)威。法人治理雖然需要權(quán)威，但這個(gè)權(quán)威并不一定來(lái)自行政官僚。話語(yǔ)權(quán)在代表（董事/理事/治理委員）間流轉(zhuǎn)。法人治理所要?jiǎng)?chuàng)造的結(jié)構(gòu)或秩序不能由外部強(qiáng)加，其發(fā)揮作用是要依靠多種互相發(fā)生影響的行為者的互動(dòng)。

董事會(huì)/理事會(huì)/法定機(jī)構(gòu)（公立醫(yī)院管理中心等）等一般被稱作治理機(jī)構(gòu)。治理機(jī)構(gòu)的職責(zé)主要在批準(zhǔn)層面，包括五項(xiàng)內(nèi)容，每項(xiàng)包含若干具體衡量要素：

1.治理機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)并公布醫(yī)院的使命陳述（在篩查結(jié)果的基礎(chǔ)上，確定醫(yī)療機(jī)構(gòu)的功能任務(wù)和資源是否滿足患者需要。擬提供的醫(yī)療服務(wù)與本院的使命相一致）。治理機(jī)構(gòu)確保定期審核醫(yī)院的使命。

2.治理機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)醫(yī)院戰(zhàn)略和管理規(guī)劃以及運(yùn)作制度和程序。對(duì)授權(quán)批準(zhǔn)機(jī)構(gòu)應(yīng)在治理規(guī)制制度和程序中有規(guī)定。治理機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)有關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)教育和科研的組織戰(zhàn)略并監(jiān)管相關(guān)工作的質(zhì)量。

3.治理機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)固定資產(chǎn)和運(yùn)營(yíng)預(yù)算，分配資源以實(shí)現(xiàn)醫(yī)院使命。

4.治理機(jī)構(gòu)任命醫(yī)院的高級(jí)管理人員。治理機(jī)構(gòu)評(píng)價(jià)醫(yī)院管理人員的工作績(jī)效。高級(jí)管理人員的工作績(jī)效評(píng)價(jià)至少一年一次。

5.治理機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)醫(yī)院的質(zhì)量和患者安全計(jì)劃。引導(dǎo)與規(guī)劃是公立醫(yī)院?jiǎn)?dòng)與保持質(zhì)量改進(jìn)、降低對(duì)患者和員工風(fēng)險(xiǎn)的基礎(chǔ)。這種引導(dǎo)與規(guī)劃來(lái)自醫(yī)院的高管層以及那些管理醫(yī)院臨床與管理日?；顒?dòng)的人員。在建立提高質(zhì)量與安全、項(xiàng)目管理和監(jiān)督方面的職責(zé)和方法方面，高管層與中層管理者都有責(zé)任。高管層制訂質(zhì)量和安全規(guī)劃并以他們的遠(yuǎn)見(jiàn)與支持塑造醫(yī)院的質(zhì)量文化。治理機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)院的質(zhì)量與患者安全負(fù)有最終責(zé)任，因此，他們批準(zhǔn)質(zhì)量和患者安全計(jì)劃，定期接收醫(yī)院質(zhì)量改進(jìn)與患者安全項(xiàng)目的報(bào)告并據(jù)此采取行動(dòng)。

圖3 基于多中心治理理論的公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)

有了一個(gè)理論上合理的制度設(shè)計(jì)并不能保證公立醫(yī)院能有效地服務(wù)于社會(huì)公眾的利益。理事的構(gòu)成、參與意愿與能力影響理事會(huì)整體治理水平（承擔(dān)責(zé)任的能力、透明能力、法治能力、高效管理能力、回應(yīng)能力等）。如若醫(yī)院運(yùn)營(yíng)不好，理事們的責(zé)任和獎(jiǎng)懲辦法該怎樣確定。有的醫(yī)院書記和院長(zhǎng)擔(dān)任正副理事長(zhǎng)，理事會(huì)成員也是院內(nèi)人員占多數(shù)。原班底另加少數(shù)院外理事，對(duì)醫(yī)院決策水平不會(huì)有什么實(shí)質(zhì)性影響。有的理事會(huì)以政府派駐代表為主導(dǎo)，其他理事不作為，理事會(huì)充斥著政府各部門的利益。在政治文化活躍的地方，公民進(jìn)入醫(yī)院董事會(huì)（作為公民參與的一種形式），很有可能觸動(dòng)醫(yī)院行為[9]。但它并不能保證公眾利益的代表性，因?yàn)槟切┕駞⑴c者可能只關(guān)心個(gè)人問(wèn)題，也不見(jiàn)得能代表常規(guī)服務(wù)的用戶。公眾參與也可以通過(guò)屬地化的和民主化的方式來(lái)實(shí)現(xiàn)：任命非執(zhí)行董事，作為與當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)的交界面，還可以通過(guò)加盟代表委員會(huì)的方式，如新西蘭和瑞典的一些地區(qū)那樣。向公眾開放董事會(huì)會(huì)議是另一種提高社區(qū)參與度的方式，這樣的會(huì)議也許會(huì)影響討論的坦率度和決策效率。

[1] 周海沙, 李衛(wèi)平. 公立醫(yī)院治理研究的相關(guān)概念闡釋[J]. 中國(guó)醫(yī)院管理, 2005, 25(8): 24.

[2] 馮曦. 中國(guó)公立醫(yī)院治理改革的理論、經(jīng)驗(yàn)與建議[J]. 醫(yī)學(xué)與哲學(xué), 2012, 33(7A): 4.

[3] SAPPINGTON D E. Incentives in practical agentrelationships[J]. Journal of Economic Perspectives, 1991, 5 (2): 45-66..

[4] 李衛(wèi)平, 周海沙. 我國(guó)公立醫(yī)院的治理結(jié)構(gòu)分析[J].中國(guó)醫(yī)院管理, 2005, 25(8): 19-23.

[5] 葛延風(fēng), 貢森. 中國(guó)醫(yī)改：?jiǎn)栴}、根源與出路[M]. 中國(guó)發(fā)展出版社, 2007: 60-61.

[6] 張安. 推進(jìn)事業(yè)單位改革，創(chuàng)新公共服務(wù)體制[C]//聚焦中國(guó)公共服務(wù)體制. 北京: 中國(guó)經(jīng)濟(jì)出版社, 2006: 326-327

[7] 麥克爾·麥金尼斯. 多中心體制與地方公共經(jīng)濟(jì)[M].毛壽龍, 譯. 上海: 上海三聯(lián)書店, 2000.

[8] 王興倫. 多中心治理：一種新的公共管理理論[J]. 江蘇行政學(xué)院學(xué)報(bào), 2005(1): 96.

[9] LEE S Y D, CHEN W L, WEINER B J . Communities and hospitals: Social capital, community accountability, and service provision in US community hospitals[J]. Health Services Research, 2004, 39(5): 1487–1509.

編輯 劉 波

Public Hospitals Corporate Governance from the Perspective of Separating Public Service Units from Government

FAN Wei
(Tianjing University of Finance & Economics Tianjing 300222 China)

Overall, the autonomy of China’s public hospitals extends continuously, most of which are nearly between budgeting organization and autonomous organization. According to the distribution of decision-making powers between the government and the public hospital, the paper puts forward three kinds of relationship type: the public hospital being entangled with the government, the public hospital breaking away from the government, and separating the public hospital from the government with organic connection. The relationship of entanglement type manifests as affiliated administration and restricted dependent autonomy. The detachment type manifests as inflated autonomy and atrophic detachment. A series of incurred problems and contradictions originate from such problems as the entanglement, the detachment, the principal-agent chain between the government and the public hospital, and the hospital building functions dispersing in various government departments and the fragmentation of external governance in the course of public hospital governance. To solve these problems the paper puts forward separating the public hospital and not breaking away from the government, taking the institutional arrangement centering the corporate governance structure as the grasp to readjust the relationship between the government and the public hospital. Based on the polycentricity governance theory, the paper designs and analyzes the corporate governance structure of public hospitals, the check-and-balance system, and the incentive-restraint mechanism.

separating public service units from government; public hospital; corporate governance; polycentric governance

D035.2

A [DOI]10.14071/j.1008-8105(2015)05-0005-07

2015 - 07- 10

中央高?；究蒲袠I(yè)務(wù)創(chuàng)新團(tuán)隊(duì)專項(xiàng)資助（NKZXTD1103）.

范圍（1984- ）女，管理學(xué)博士，天津財(cái)經(jīng)大學(xué)經(jīng)濟(jì)學(xué)院講師.