新醫(yī)改中的幾個(gè)“導(dǎo)向性問題”

陳中樓

縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革，是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的內(nèi)在要求，也是一項(xiàng)關(guān)系群眾生命健康的重大民生工程。安徽省從2012年9月啟動(dòng)縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)、12月全面鋪開，再次率先推開縣級(jí)公立醫(yī)院改革，在縣級(jí)全面建立國家基本藥物制度。

安徽財(cái)政支持改革的實(shí)踐

支持醫(yī)改，是公共財(cái)政的職責(zé)所在。安徽省財(cái)政部門主動(dòng)參與改革設(shè)計(jì)、廣泛深入調(diào)查研究、著力健全保障機(jī)制、不斷加大投入力度，近年來對(duì)縣級(jí)公立醫(yī)院補(bǔ)助年均增長27.8%，為全省縣級(jí)公立醫(yī)院改革順利推進(jìn)奠定基石。

第一，正視問題，主動(dòng)研判形勢(shì)?？h級(jí)公立醫(yī)院改革是在基層綜合醫(yī)改正在完善、其他省份尚未試點(diǎn)、全國層面正在研究的背景下起步的，是一項(xiàng)從“零”開始的實(shí)踐探索。相對(duì)于基層，有著不同的問題表現(xiàn)、群眾訴求、社會(huì)關(guān)注、行業(yè)特征和矛盾焦點(diǎn)。

一是深入開展調(diào)研。近年來，圍繞醫(yī)改，安徽省財(cái)政廳先后就補(bǔ)償內(nèi)容及分擔(dān)標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)院債務(wù)、收支構(gòu)成、社會(huì)辦醫(yī)、藥品采購配送等問題開展了一系列調(diào)研，形成專題調(diào)研報(bào)告，為省委、省政府決策提供了重要參考。

二是主動(dòng)建言獻(xiàn)策。在模擬測(cè)算和深入調(diào)研的基礎(chǔ)上，安徽省財(cái)政廳向省醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組提出了縣級(jí)公立醫(yī)院管理體制及運(yùn)行補(bǔ)償、績效考核、內(nèi)部分配、藥品采購、人事管理等方面的改革思路和對(duì)策建議，有力地推動(dòng)了全省改革總體制度設(shè)計(jì)的構(gòu)架形成。

三是堅(jiān)定支持改革。2013年以來，安徽省財(cái)政廳將縣級(jí)公立醫(yī)院改革納入省政府民生工程，疊加民生工程的強(qiáng)力考核推進(jìn)機(jī)制，保障省委省政府的醫(yī)改部署落地生根。

第二，創(chuàng)新理念，明確改革方向。

一是堅(jiān)持公共產(chǎn)品理念。新醫(yī)改以來，安徽省財(cái)政廳堅(jiān)持理念創(chuàng)新，拓展公共產(chǎn)品，瞄準(zhǔn)改革方向，按照“把基本醫(yī)療衛(wèi)生制度作為公共產(chǎn)品向全民提供”的核心理念，在縣、鄉(xiāng)、村全面建立基本藥物制度，實(shí)現(xiàn)基本藥物制度在農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)體系網(wǎng)絡(luò)中全覆蓋。同時(shí)，全力支持基本和重大公共衛(wèi)生服務(wù)實(shí)施，足額落實(shí)補(bǔ)助資金，推動(dòng)公共衛(wèi)生服務(wù)產(chǎn)品城鄉(xiāng)均等供給。

二是堅(jiān)持購買服務(wù)理念。醫(yī)改中，安徽省財(cái)政廳堅(jiān)持購買服務(wù)，在財(cái)政補(bǔ)助、醫(yī)保談判、大病保險(xiǎn)、公共衛(wèi)生等方面，通過政府購買服務(wù)，明確任務(wù)數(shù)量、工作要求等，變“養(yǎng)人辦事”為“辦事不養(yǎng)人”，推動(dòng)工作落實(shí)。

三是堅(jiān)持激活市場(chǎng)理念。安徽省財(cái)政廳一方面堅(jiān)持“放權(quán)”經(jīng)營，通過財(cái)政資金引導(dǎo)，提升醫(yī)院自我管理、自主經(jīng)營的法人能力，鼓勵(lì)醫(yī)院規(guī)范經(jīng)營，提升服務(wù)，提高技術(shù)，以自己的經(jīng)營能力爭奪“醫(yī)療市場(chǎng)”；另一方面，鼓勵(lì)民營資本辦醫(yī)，發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制作用，形成公平競(jìng)爭的良好秩序。

第三，突出公益，完善補(bǔ)償機(jī)制。

一是建立醫(yī)院全面預(yù)算管理制度。根據(jù)新的醫(yī)院財(cái)務(wù)制度，安徽省財(cái)政廳出臺(tái)了《縣級(jí)公立醫(yī)院運(yùn)行補(bǔ)償管理辦法》，明確政府對(duì)醫(yī)院實(shí)行“核定收支、定項(xiàng)補(bǔ)助、超支不補(bǔ)、結(jié)余按規(guī)定使用”的預(yù)算管理辦法，并按照“以收定支、收支平衡、統(tǒng)籌兼顧、保證重點(diǎn)”原則編制預(yù)算。

二是建立取消藥品加成補(bǔ)償分擔(dān)機(jī)制。安徽省對(duì)醫(yī)院因取消藥品加成而減少的收入：一邊政府間接買單，通過收取診查費(fèi)，由醫(yī)?；鸪袚?dān)加成收入的近75%部分；一邊政府直接買單，由省財(cái)政按診療人次承擔(dān)加成收入的25%部分，每年投入2.5億元。省財(cái)政將結(jié)合全省縣級(jí)公立醫(yī)院診療人次確定補(bǔ)助基數(shù)，并納入一般性轉(zhuǎn)移支付每年度給予補(bǔ)助。診療人次的增加部分由縣級(jí)財(cái)政統(tǒng)籌安排、按月核撥。

三是建立國有資產(chǎn)績效考核制度。首先，嚴(yán)格控制投資，對(duì)經(jīng)過可行性論證，且經(jīng)過主管部門和財(cái)政部門審批的，可以按規(guī)定進(jìn)行投資，但投資范圍僅限于醫(yī)療服務(wù)相關(guān)領(lǐng)域和購買國家債券。其次，加強(qiáng)運(yùn)營考核，醫(yī)院資產(chǎn)運(yùn)營效果考核納入醫(yī)院總體績效考核范圍，并將考核結(jié)果與財(cái)政補(bǔ)助等掛鉤。再次，規(guī)范舉債管理，制定《縣級(jí)公立醫(yī)院債務(wù)審計(jì)認(rèn)定指導(dǎo)辦法》，將改革前的長期負(fù)債納入同級(jí)政府性債務(wù)管理，解決醫(yī)院發(fā)展的后顧之憂。同時(shí)，嚴(yán)格控制醫(yī)院建設(shè)規(guī)模、標(biāo)準(zhǔn)和貸款行為，原則上禁止縣級(jí)醫(yī)院舉債建設(shè)，嚴(yán)格禁止縣級(jí)醫(yī)院集資購買大型醫(yī)用設(shè)備。

醫(yī)改中幾個(gè)導(dǎo)向性“爭議”

醫(yī)改是一項(xiàng)世界性難題，在“爭議”中推進(jìn)，也在推進(jìn)中化解分歧。但仍有一些關(guān)鍵的導(dǎo)向性問題難以通過七年醫(yī)改實(shí)踐而統(tǒng)一或平衡，甚至成為阻礙改革的思想藩籬，尤其對(duì)新常態(tài)下的財(cái)政醫(yī)改政策制定和執(zhí)行帶來極大困擾。

第一，“公益”與“公辦”之爭。相關(guān)部門及醫(yī)療機(jī)構(gòu)簡單理解“政府保障了就是‘公益性’”，“公益”=“公辦”。社會(huì)各界對(duì)“什么是公益性，如何體現(xiàn)公益性，政府如何保障”這個(gè)關(guān)鍵的大問題認(rèn)識(shí)不統(tǒng)一?！肮嫘浴保降资求w現(xiàn)在片面“養(yǎng)人、養(yǎng)機(jī)構(gòu)”，還是體現(xiàn)在“老百姓享受公益可及的醫(yī)療服務(wù)”，或者兩者合理兼而有之，需要進(jìn)一步深入研究并加以明確。

第二，“基本”與“非基本”之界?！盎尽笔紫仁且粋€(gè)既定的概念，即在一定時(shí)期內(nèi)有明確的范圍和內(nèi)容；其次是一個(gè)動(dòng)態(tài)的概念，即根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展情況適時(shí)調(diào)整范圍和內(nèi)容，不能將兩層概念簡單地疊加，造成界限不清、內(nèi)容不具體、調(diào)整無規(guī)則。這也是新形勢(shì)下醫(yī)改必須加快解決的問題。

第三，“有形放權(quán)”與“無形壟斷”之嫌。社會(huì)資本參與醫(yī)改的過程中，仍有諸多無形“壁壘”和“玻璃門”。比如，一些地方探索“醫(yī)療聯(lián)合體”，將縣級(jí)醫(yī)院分別與若干個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院組合，鄉(xiāng)鎮(zhèn)加掛“第x分院”牌子，這可能成為行政干預(yù)下的公立醫(yī)院分割醫(yī)療市場(chǎng)行為。還有，一些地方在區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃上，公辦機(jī)構(gòu)占據(jù)最優(yōu)質(zhì)的區(qū)位、人才、設(shè)備、醫(yī)保等資源，即使為社會(huì)資本預(yù)留了“空間”，實(shí)際上已經(jīng)被邊緣化了。這些看似“放權(quán)”的舉措，如果管理不到位，就會(huì)變相助長公立醫(yī)院“一人獨(dú)大”的局面，社會(huì)資本平等參與競(jìng)爭依然任重道遠(yuǎn)。

第四，“大處方”與“大檢查、大耗材”之輕重。三者孰輕孰重，屬于醫(yī)院微觀管理層面的問題，更是是關(guān)系到解決群眾“看病難、看病貴”問題的癥結(jié)。在醫(yī)療信息不對(duì)稱屬性的左右和利益機(jī)制的驅(qū)動(dòng)下，即使藥品價(jià)格再便宜，如果對(duì)醫(yī)院、醫(yī)生使用檢查、耗材管理不善，擠掉的藥價(jià)很容易通過“檢查、耗材”途徑變相“彌補(bǔ)”，甚至患者負(fù)擔(dān)更重。這個(gè)認(rèn)識(shí)不統(tǒng)一，財(cái)政投入再多資金，都難以減輕看病負(fù)擔(dān)，甚至背離改革初衷。

釋放醫(yī)改紅利的思考建議

在“十二五”收官、“十三五”謀劃之際，應(yīng)堅(jiān)持問題導(dǎo)向，創(chuàng)新改革理念，形成改革共識(shí)，最大限度釋放醫(yī)改紅利。

第一，轉(zhuǎn)變政府投入機(jī)制。“公益性”不僅需要政府投入量上有保障，更重要地是看投入方向、投入效果。對(duì)于基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，要改變“公益”=“公辦”的思維，“公益性的東西”不一定都要政府“建機(jī)構(gòu)、建房子、買設(shè)備、養(yǎng)人員”，而應(yīng)積極推動(dòng)政府購買服務(wù)，讓社會(huì)力量在公平的市場(chǎng)競(jìng)爭中承接公共服務(wù)。

第二，明晰政府保障范圍。“?；尽?，是新醫(yī)改的總體要求之一，也是縣級(jí)公立醫(yī)院改革的基本要求和原則，要通過法制形式厘清“基本與非基本”的邊界。為此，國家應(yīng)加快制定《基本醫(yī)療衛(wèi)生法》，在法律中進(jìn)一步明確“基本藥物”、“基本醫(yī)療”、“基本公共衛(wèi)生”等具體內(nèi)容，制定基本藥物目錄、基本醫(yī)療目錄、基本公共衛(wèi)生目錄。在維護(hù)“?；尽彪A段性穩(wěn)定的同時(shí)，根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展情況、群眾醫(yī)療衛(wèi)生需求等因素建立動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。

第三，落實(shí)社會(huì)資本辦醫(yī)。落實(shí)社會(huì)資本辦醫(yī)政策，讓市場(chǎng)在醫(yī)療衛(wèi)生資源配置中起決定性作用，政府給予必要調(diào)控。要改變“政府辦醫(yī)”的傳統(tǒng)思維，放開社會(huì)資本參與醫(yī)改門檻，清除各類法律制度障礙，完善社會(huì)辦醫(yī)相關(guān)法律法規(guī)。

第四，加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部管理。通過同步改革，統(tǒng)籌解決“大處方、大耗材、大檢查”問題，真正解決看病“難和貴”。在“大處方”上，在全面取消藥品加成、降低藥品價(jià)格同時(shí)，規(guī)范醫(yī)生處方行為，建立醫(yī)生處方定期評(píng)審論證制度，健全處方使用獎(jiǎng)懲機(jī)制；在“大檢查”上，推動(dòng)組建區(qū)域性的大型醫(yī)療檢查中心，建立檢查結(jié)果互認(rèn)制度；在“大耗材”上，重點(diǎn)加大高端醫(yī)療耗材、外國進(jìn)口耗材的使用監(jiān)管力度，建立統(tǒng)一的耗材招標(biāo)采購制度，并按照“必要性、安全性、廉價(jià)性”的原則，通過醫(yī)保報(bào)銷制度引導(dǎo)醫(yī)生合理合規(guī)使用耗材。

（作者單位：安徽省財(cái)政廳）