構(gòu)建醫(yī)患糾紛法治化解決機制

黃顯官　程文玉

【摘要】醫(yī)患糾紛具有多發(fā)、頻發(fā)、烈性傾向明顯等特點，是一種傷害醫(yī)患雙方的負(fù)和博弈，其根本原因在于缺少法制約束，為此，國家有必要完善相關(guān)的法律法規(guī)，明確包括政府、醫(yī)方、患方等三方責(zé)任，將醫(yī)患糾紛引入法治化解決的軌道，從而取得醫(yī)患關(guān)系友好和諧、患者接受優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)者精于業(yè)務(wù)技術(shù)、患者有損獲賠的新常態(tài)。

【關(guān)鍵詞】醫(yī)患糾紛 法治 醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量

【中圖分類號】C913.4 【文獻標(biāo)識碼】A

目前醫(yī)患糾紛頻發(fā)且劣性越來越強，各種暴力傷醫(yī)事件令人震驚，為此，人們從不同的視角探討引發(fā)糾紛的深層原因并提出了有針對性的解決措施，但這些認(rèn)識大多停留在感性認(rèn)識基礎(chǔ)上且不系統(tǒng)，并未觸及實質(zhì)，因此在實踐中實施的效果不佳，只能發(fā)揮短暫和局部的作用。目前，在我國依法治國的大背景下，必須從法治的視角來認(rèn)識和分析醫(yī)療糾紛，并最終引導(dǎo)其在法治的軌道上運行。

非法治環(huán)境下慣出的劣性醫(yī)患糾紛

從法治的視角來看，導(dǎo)致醫(yī)患糾紛烈性化的深層社會根源在于法治的嚴(yán)重缺失，透徹認(rèn)識其深層原因，就可以有的放矢地根治。

以犧牲權(quán)利為代價的權(quán)力維穩(wěn)，破壞了法治環(huán)境。本文課題組在多地調(diào)研過程中了解到，一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛就算醫(yī)方?jīng)]有任何責(zé)任，但“逝者為大”的傳統(tǒng)觀念、老百姓普遍同情弱者的樸素心理以及政府維穩(wěn)的壓力等交織在一起，也會迫使醫(yī)方不得不用錢買平安。長此以往，出現(xiàn)職業(yè)醫(yī)鬧以及患方以鬧的方式來實現(xiàn)自己的主張，盡管相關(guān)部門聯(lián)合出臺了嚴(yán)厲打擊醫(yī)鬧行為的規(guī)章，但是實際執(zhí)行中也因上述原因而大打折扣。

從醫(yī)方利益角度來看，在不明不白花錢買正常秩序和環(huán)境的情形下，醫(yī)生個人的權(quán)益也無法得到有效的保護：一是人身傷害、精神傷害時有發(fā)生，經(jīng)常處于一種忍辱負(fù)重的工作狀態(tài);二是勞動的負(fù)荷嚴(yán)重超標(biāo)，多數(shù)時間處于一種超負(fù)荷運行狀態(tài);三是國家補償不足且分配機制不順，因為創(chuàng)收的問題引發(fā)了醫(yī)方與患者的對立，使其經(jīng)常處于一種背負(fù)唯利是圖罵名的環(huán)境中。從患方利益角度來看，“看病難、看病貴”是橫亙在他們面前無法跨越的坎，無情地折磨著他們;同時，醫(yī)生在疲于應(yīng)付的狀態(tài)下難免出現(xiàn)怠慢和錯誤的言行、患者也因此難免遭受醫(yī)療事故。上述情形下，醫(yī)患雙方的權(quán)益均無法得到有效保障，這是社會缺失法治的必然結(jié)果。這樣的結(jié)果必然會導(dǎo)致醫(yī)患糾紛頻繁發(fā)生，若再稍加其他外力，則會演變成惡性事件。如果長期以犧牲醫(yī)方利益的方式來換取短暫的表面和諧，勢必助長更多的不良習(xí)氣，影響到法律的權(quán)威性和嚴(yán)肅性，拖延醫(yī)療糾紛法治化解決的步伐，這是不可取的。

缺乏對政府的約束和監(jiān)督，導(dǎo)致政府對醫(yī)療投入不足、對醫(yī)患雙方的權(quán)益保護不夠。在醫(yī)療市場，政府投入不足、治理不力的直接社會后果就會導(dǎo)致醫(yī)療資源總量不足、優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源分布不均衡、醫(yī)改推進緩慢但醫(yī)療費用的上漲幅度卻超過大多數(shù)人的收入增長幅度等社會現(xiàn)象，這本該由政府承擔(dān)的責(zé)任，現(xiàn)在卻被轉(zhuǎn)嫁到由醫(yī)方和患方來承擔(dān)，實屬不公。一方面，政府在自身投入不足、醫(yī)療機構(gòu)布局不合理的情形下，對社會資本進入醫(yī)療市場采取了限制政策;同時因沒有對規(guī)模小、力量薄弱、數(shù)量眾多的民營醫(yī)療機構(gòu)進行有效整合和引導(dǎo)，導(dǎo)致其自生自滅，沒有發(fā)揮出應(yīng)有的分擔(dān)作用。另一方面，公立醫(yī)院改革推進緩慢，在管理體制、分配機制沒有理順的情形下，盲目地將占據(jù)絕對主導(dǎo)地位的公立醫(yī)院推向市場，促使其不得不采取市場化的運作方式求生存謀發(fā)展，而這樣的生存發(fā)展方式恰恰帶來了醫(yī)療費用上漲幅度過快、優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源不足且集中、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量下降、醫(yī)療服務(wù)普適性降低等社會負(fù)面效果，加重了患者的負(fù)擔(dān)、不適感和怨恨，在如此惡劣的環(huán)境中，醫(yī)患糾紛一觸即發(fā)。

醫(yī)療資源使用不公、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量難以穩(wěn)步提升。目前，各級領(lǐng)導(dǎo)干部、部門利益制衡者、利益交換者、關(guān)系親密者等，均有優(yōu)先機會獲得優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，盡管其數(shù)量不多，但因特殊地位而成為社會關(guān)注的焦點，醫(yī)方在很多時候迫不得已給予其區(qū)別對待，這一方面降低了醫(yī)療資源的使用效率，另一方面激起了很大的民憤，這種堆積的民憤將會成為隨時可能被引爆的炸彈。

另外，目前關(guān)于規(guī)范醫(yī)療質(zhì)量的規(guī)范性文件很多，但是這些規(guī)定存在相互矛盾不銜接、內(nèi)容陳舊不適應(yīng)、系統(tǒng)內(nèi)外不協(xié)調(diào)、改革配套不同步、價值取向被扭曲等致命弱點，由此阻礙了醫(yī)療技術(shù)的提升和創(chuàng)新，導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)重效益輕質(zhì)量、重個人利益輕整體積累發(fā)展、重眼前利益輕長遠(yuǎn)發(fā)展等消極現(xiàn)象，在此環(huán)境下產(chǎn)出的醫(yī)療服務(wù)難給患者帶來精神或肉體傷害、令患者詬病和申討也就在所難免。

輿論的不當(dāng)引導(dǎo)，增加了人們對醫(yī)方的偏見認(rèn)識和仇視態(tài)度。在醫(yī)患糾紛過程中，患方基于醫(yī)方而言總是以弱者的身份出現(xiàn)在公眾的視野中，哭鬧咒罵、燒紙錢拜祭、帶領(lǐng)年老或年幼家屬喊冤、扎花圈、搭靈堂、擺尸體等行為，均可以讓圍觀者動容落淚。此時，一些新聞媒體盲目擅自發(fā)表同情患方、指責(zé)醫(yī)方的新聞報道和評論，將人們的視線轉(zhuǎn)移聚焦到醫(yī)方，加深了人們對醫(yī)方的偏見、不信任、對抗和仇視，為順利解決醫(yī)患糾紛造成了極大的障礙。

起訴、第三方調(diào)解等法治化解決通道不暢，導(dǎo)致患者對此抱有畏難情緒。在長期非法治化解決醫(yī)患糾紛的環(huán)境下，政府和醫(yī)方用錢消災(zāi)的行為本就強化了患方對法治化解決渠道的對抗性，養(yǎng)成了寧信訪不信法、寧信鬧不信法的觀念。同時也由于以下原因的存在，導(dǎo)致他們不愿走法律途徑：一是由于患者對法律知識的缺失、對調(diào)解過程和結(jié)果可能被醫(yī)方操縱或調(diào)解人員對醫(yī)方可能偏袒的懷疑，以及漫長的解決過程需要花費大量的人力物力和時間;二是案件起訴到法院之后，眾多法官對醫(yī)學(xué)知識知之甚少，很難依靠自身所掌握的醫(yī)學(xué)科學(xué)知識給予解決，更多地依靠司法鑒定結(jié)論來劃分責(zé)任;三是目前眾多的司法鑒定機構(gòu)以經(jīng)濟利益為導(dǎo)向，運行并不規(guī)范，存在結(jié)論不公、無法取信于人的現(xiàn)象。

將醫(yī)患糾紛引入法治化解決的良性軌道

當(dāng)前治理醫(yī)患糾紛，相關(guān)各方必須聯(lián)手共建、共治，方可扭轉(zhuǎn)混亂局面、切實維護醫(yī)患雙方的合法權(quán)益。

豐富和均衡醫(yī)療資源。一是保障政府的法定必要投入。目前在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域還缺少一部母法，正是母法的缺失才導(dǎo)致了現(xiàn)行很多法律法規(guī)之間的重疊交叉、矛盾打架、陳舊脫節(jié)等問題，因此在立改廢的過程中，既要修改、補充和廢除，又要新設(shè)，其中重中之重是要出臺一部全面規(guī)范醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的上位母法，其中需要規(guī)定政府的責(zé)任，如明確按照GDP的一定比例或者人均占有醫(yī)療資源數(shù)額等投入標(biāo)準(zhǔn)、完善醫(yī)療機構(gòu)管理體制等社會治理、人均醫(yī)療費用的補償標(biāo)準(zhǔn)與收入和CPI之間的關(guān)系等，然后由人大監(jiān)督執(zhí)行，對不考核不合格的政府，需要追責(zé)并督促最終落實。

二是依法保護社會資本的自由進入。在政府自身投入不足的情形下，必須消除一切市場壁壘、創(chuàng)造公平的競爭環(huán)境，引入優(yōu)質(zhì)社會資本進入醫(yī)療領(lǐng)域，為患者提供更多質(zhì)優(yōu)價廉的服務(wù)項目，讓人們在一種和諧的社會氛圍里充分自由選擇所需醫(yī)療服務(wù)項目，在一定程度上消除因為醫(yī)療資源緊缺而引發(fā)的醫(yī)患糾紛。

三是不區(qū)分經(jīng)濟性質(zhì)和規(guī)模大小，充分整合和規(guī)范小、散診所的質(zhì)量管理，將其納入行業(yè)統(tǒng)一管理，充分發(fā)揮其分流患者、承擔(dān)醫(yī)療服務(wù)的職能，這也是一種增加醫(yī)療服務(wù)總量、緩解供需矛盾的有效路徑之一。

建立科學(xué)的管理體制?？茖W(xué)的管理體制可以充分激發(fā)管理對象的活力和生產(chǎn)效率，促成其健康良性發(fā)展;而落后的管理體制則必然導(dǎo)致低效率下的艱難存在，因此，政府必須制定出適宜于醫(yī)療機構(gòu)良性發(fā)展的科學(xué)管理體制。一是管辦分離。管辦分離，可以讓辦醫(yī)者解除不必要的束縛，充分利用各種資源辦好醫(yī)療機構(gòu)，也可以讓監(jiān)督者充分發(fā)揮獨立第三種的監(jiān)督評價權(quán)，客觀公正地發(fā)現(xiàn)問題并督促其改正，這樣就可以一改目前管辦一體的落后管理體制，擺脫既無法安心辦好醫(yī)，又無法實施有效監(jiān)督的尷尬局面。

二是醫(yī)藥分離。醫(yī)療機構(gòu)借藥品類壟斷銷售方式名義上為單位創(chuàng)利、同時也為醫(yī)師提供了見不得陽光的利益輸送渠道，前者尚可接受，但后者則是非法的，必須徹底改革。不能因為藥品銷售而玷污了醫(yī)療機構(gòu)“救死扶傷”這一圣潔的使命和形象，更不能因此加重患者的負(fù)擔(dān)，改革的原則就是讓兩者徹底分離，實行賬目清晰情形下的明補、將藥價降低后少花銷的醫(yī)保費回補、有效降低患者負(fù)擔(dān)等。

三是醫(yī)檢分離。醫(yī)檢分離的目的在于避免單個醫(yī)療機構(gòu)為追求自身的經(jīng)濟利益而對患者施以不必要的檢查項目，導(dǎo)致患者精神受損、身體受損、利益受損等不良后果，由此容易導(dǎo)致醫(yī)患糾紛的產(chǎn)生，成立區(qū)域性醫(yī)檢中心，在病人向醫(yī)療機構(gòu)定額付費的情形下讓醫(yī)方向中心購買該項服務(wù)，倒逼醫(yī)方強化成本管理，有效降低患者的相關(guān)負(fù)擔(dān)，營造醫(yī)患和諧氛圍。

四是改革分配制度。既要體現(xiàn)勞動價值，又要兼顧患者的負(fù)擔(dān)，不能因為照顧前者的需要而加重患者的負(fù)擔(dān)，也不能因為照顧到患者的負(fù)擔(dān)而壓低醫(yī)師的勞動價值，兩者之間取其平衡的同時，又必須能夠充分調(diào)動醫(yī)師的積極性，這是分配體制改革的目標(biāo)。

五是鼓勵醫(yī)學(xué)技術(shù)的進步與創(chuàng)新。創(chuàng)新是推動醫(yī)學(xué)技術(shù)進步的唯一手段，為了更好地保障患者的生命健康權(quán)益，就得打造一種鼓勵技術(shù)進步和創(chuàng)新的機制，對于那些科研型的高端人才需要給予特殊的傾斜激勵措施，不能因為忙于眼前的經(jīng)濟利益而忽視這一利于長遠(yuǎn)發(fā)展的核心內(nèi)容。

建立解決醫(yī)患糾紛的長效法治治理機制。一是建立高效法治聯(lián)動機制。目前司法機構(gòu)和政府在處理醫(yī)鬧事件方面明顯偏軟，沒有將醫(yī)療機構(gòu)所在場所認(rèn)定為公共場所，在處理醫(yī)療糾紛時多以民事訴訟為主、較少使用刑事訴訟，由此導(dǎo)致尋釁滋事者逍遙法外、屢教不改，釀成醫(yī)方利益受損、患方也不能得益、專業(yè)醫(yī)鬧者卻從中漁利等后果。為此，必須走法治建設(shè)的長效途徑：修改相關(guān)的法律法規(guī)，追加認(rèn)定醫(yī)療機構(gòu)所在場地為公共場所，凡是尋釁滋事者即可嚴(yán)格按照刑法中“擾亂公共秩序罪”進行論處，尤其要從重嚴(yán)懲職業(yè)醫(yī)鬧者，以一種強制性懲戒的方式達到維護正常秩序、教育群眾的目的，經(jīng)過一段時間的嚴(yán)厲懲治、忍受這期間所產(chǎn)生的自然陣痛，就可以獲得根本性的改變。

二是建立通常的、法治化的醫(yī)患糾紛解決通道。成立公益性的醫(yī)療糾紛調(diào)處理賠中心。由政府出資建立醫(yī)患糾紛調(diào)處中心，組建一支綜合素質(zhì)強的調(diào)解工作隊伍，廢除原來以衛(wèi)生計生行政主管部門牽頭成立的醫(yī)療責(zé)任鑒定委員會鑒定制度，將這部分人員收納到調(diào)處中心實行新的管理。醫(yī)患糾紛一旦發(fā)生，患方即可向調(diào)處理賠中心提出申請，中心受理之后進行無償性的快調(diào)快處，無需再浪費患方或醫(yī)方更多的時間和精力。同時，在相當(dāng)一段時間內(nèi)，可以考慮開設(shè)醫(yī)患糾紛受理綠色通道，而且在審理過程中還可以給予更多優(yōu)惠，比如減免費用、選派公益律師、上門服務(wù)等。

社會配套法治措施必不可少。醫(yī)患糾紛牽涉到社會的方方面面，除遵循源頭治理的原則外，還必須堅持系統(tǒng)治理原則，因此社會配套措施就得跟上。一是成立以國家為主導(dǎo)的司法鑒定機構(gòu)，規(guī)范鑒定行為。在處理醫(yī)患糾紛的過程中，往往比較多地依賴司法鑒定結(jié)論，但是目前我國司法鑒定機構(gòu)存在二元結(jié)構(gòu)，在市場化運作中出現(xiàn)了許多不規(guī)范的操作行為，破壞了社會的公平和正義，為了保證司法鑒定結(jié)論的權(quán)威性、公平性和正義性，必須將其改革為國家一元主導(dǎo)模式，變追求市場經(jīng)濟效益模式為政府主導(dǎo)的公益服務(wù)模式，避免因為經(jīng)濟利益沖動下的公平背離。

二是建立依法監(jiān)管使用賠償金制度。目前很多醫(yī)鬧成功者，可以分享一大筆賠償金，國家對該賠償金的使用過程并未進行有效監(jiān)管，從而助長了以獲取酬勞為目的醫(yī)鬧者的歪風(fēng)邪氣，為此，必須改革賠償金的支付方式，將具體款項按照用途劃轉(zhuǎn)到相關(guān)職能部門監(jiān)管、相關(guān)職能部門按照協(xié)議書或者判決書的內(nèi)容，遵守專款專用和時間進度等原則分項、分批撥付給受益者，以此屏蔽掉伸向賠償金的黑手、消除職業(yè)醫(yī)鬧的動力、抑制患方獅子大開口的沖動。

三是規(guī)范媒體對醫(yī)患糾紛報道管理。在目前媒體形式極大豐富、傳播速度極快、影響力極大、社會矛盾極為復(fù)雜的新形勢下，政府應(yīng)當(dāng)對醫(yī)患糾紛類報道引導(dǎo)建立嚴(yán)格的多層審核制度，避免因片面、錯誤報道而造成的嚴(yán)重社會負(fù)面效應(yīng)。

四是完善對特殊困難群體的社會救助制度。有部分社會弱勢群體因為基本生活需求難以得到有效保障，在遭遇病痛、暫時或永久喪失勞動能力以及失去親人的情形下，難免會有泄憤、報復(fù)、仇視和喪失生活信心等極端表現(xiàn)，在此特殊氛圍中，醫(yī)患糾紛更易發(fā)生且后果更為惡劣，因此，必須建立完善的社會救助制度，從物質(zhì)和精神上幫助他們渡過難關(guān)、恢復(fù)生產(chǎn)、重樹生活的勇氣。

五是建立醫(yī)療責(zé)任分擔(dān)機制。為了有效化解醫(yī)療機構(gòu)的賠付風(fēng)險以及解除醫(yī)務(wù)從業(yè)者的賠償壓力，必須建立和完善醫(yī)療責(zé)任保險，具體形式可以采用商業(yè)保險、互助保險、再保險等多種形式，國家相關(guān)職能部門需要為此搭建平臺并清理相關(guān)障礙，相關(guān)保險公司也應(yīng)當(dāng)從履行社會責(zé)任的角度高度予以緊密配合;與此同時，就應(yīng)當(dāng)取消醫(yī)療機構(gòu)自行協(xié)商賠償?shù)臋?quán)力，逐步引導(dǎo)患者養(yǎng)成“找醫(yī)院鬧是無法獲得賠償”的觀念。

六是逐步實行醫(yī)療行為過程中患者的授權(quán)管理或者見證制度。由于醫(yī)療專業(yè)技術(shù)的限制和信息的嚴(yán)重不對稱，患者對醫(yī)方所要求的選擇一知半解、無所適從，導(dǎo)致后悔、反復(fù)、糾纏等行為，為此可以逐步探索實行醫(yī)療行為過程中患者的授權(quán)管理或者見證制度，即讓有醫(yī)學(xué)專業(yè)知識的人員提前介入，起到幫助患方釋疑分析、方案推薦、過程見證等作用，讓患方能夠完整、真實地表達出自身的意愿，避免醫(yī)方的強迫、恫嚇、利誘、壓制等不當(dāng)行為，這樣可以起到預(yù)防醫(yī)患糾紛的作用。

促進醫(yī)方服務(wù)質(zhì)量管理步入法治化建設(shè)軌道。一是實施完善的質(zhì)量控制體系。在醫(yī)療機構(gòu)建立全過程、全員、全環(huán)節(jié)的質(zhì)量管控體系，各科室、各環(huán)節(jié)、各崗位之間相互銜接、相互協(xié)作、相互監(jiān)督制衡，某一環(huán)節(jié)或某一崗位出現(xiàn)了錯誤就能被其他環(huán)節(jié)或其他崗位人員發(fā)現(xiàn)并糾正，制止錯誤傳遞和延續(xù)，確保最終患者所接受的服務(wù)是質(zhì)量最佳、效果最好的。

二是實施以患者為中心的管理制度。定期舉辦維護患者權(quán)益相關(guān)法規(guī)知識培訓(xùn)、實行律師巡查制度，牢固樹立以患者為中心的服務(wù)理念;在醫(yī)務(wù)工作操作流程設(shè)計方面，需要盡最大限度給患者以方便，減少折騰，包括照顧到患方在時間、精力、經(jīng)濟負(fù)擔(dān)、心理負(fù)擔(dān)、身體負(fù)擔(dān)等方面的消耗;加強與患者的溝通，包括主治醫(yī)生的日常溝通和專設(shè)部門的專項溝通，以此讓患方體會到醫(yī)方的關(guān)懷和重視。

總之，醫(yī)患糾紛給醫(yī)患雙方均造成了損失，是一種負(fù)和博弈，只有通過法治手段對政府、醫(yī)患雙方等主體進行規(guī)范、約束，才能取得有效預(yù)防和化解醫(yī)患糾紛的良好社會效果。

（作者分別為瀘州醫(yī)學(xué)院副研究員，瀘州醫(yī)學(xué)院教授;本文系程文玉教授主持的2013年度國家社會科學(xué)基金項目“以醫(yī)療糾紛為視角完善和創(chuàng)新社會建設(shè)管理研究”的階段性成果，項目編號：13XSH009）

責(zé)編/張曉