急性心肌梗死并發(fā)心臟游離壁破裂的臨床特點(diǎn)

陳治奎等

[摘要]目的探討急性心肌梗死（AMI）后左心室游離壁破裂（FWR）的臨床特點(diǎn)及其相關(guān)危險(xiǎn)因素。方法回顧性分析21例AMI后FWR患者的臨床資料，無(wú)機(jī)械性并發(fā)癥的AMI患者58例為對(duì)照組，比較兩組血生化、血常規(guī)指標(biāo)及一般臨床資料。多因素二元Logistic回歸分析AMI后發(fā)生FWR的危險(xiǎn)因素。結(jié)果與對(duì)照組比較，F(xiàn)WR組患者年齡偏大，收縮壓與舒張壓偏高，發(fā)病至就診時(shí)間偏長(zhǎng)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<005，<001）。FWR組患者血B型鈉尿鈉肽、D二聚體水平、高敏C反應(yīng)蛋白水平明顯高于對(duì)照組，而紅細(xì)胞壓積水平低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<005，<001）。FWR組急診PCI比例較低（P<001）。多因素二元Logistic回歸分析顯示年齡、收縮壓水平、血紅細(xì)胞壓積是AMI后FWR發(fā)生的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素（OR=092～117，P<005，<001）。結(jié)論年齡、收縮壓、血紅細(xì)胞壓積可能是AMI后FWR發(fā)生的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。

[關(guān)鍵詞]心臟破裂；急性心肌梗死；危險(xiǎn)因素；紅細(xì)胞壓積

中圖分類(lèi)號(hào)：R5422+2文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A文章編號(hào)：1009_816X（2015）04_0303_03

doi：103969/jissn1009_816x20150413心臟破裂（Cardiac rupture，CR）是位居第二的急性心肌梗死（Acute myocardial infarction，AMI）院內(nèi)死亡原因，包括左心室游離壁破裂（Free wall rupture，F(xiàn)WR）、室間隔穿孔和乳頭肌斷裂，其中尤其以FWR多見(jiàn)，是后兩者的8～10倍[1]，往往發(fā)病突然，病情發(fā)展迅速，但缺乏有效的搶救和治療手段，死亡率極高。如何盡早預(yù)防或識(shí)別CR發(fā)生的相關(guān)臨床特點(diǎn)和危險(xiǎn)因素是臨床醫(yī)生和研究者的關(guān)注重點(diǎn)[1～3]。本文回顧性分析AMI患者發(fā)生FWR的臨床特點(diǎn)及探討相關(guān)臨床危險(xiǎn)因素，為臨床工作提供可能的早期診斷線索和治療幫助。

1資料與方法

11一般資料：2007年1月至2014年1月在本院住院治療的AMI 1361例，其中合并FWR患者21例，女7例，男14例，年齡48～89歲，平均（7290±1054）歲。隨機(jī)選擇同期住院治療的不伴機(jī)械并發(fā)癥并順利康復(fù)出院的AMI患者58例為對(duì)照組，男50例，女8例，年齡36～81歲，平均（6130±1229）歲。兩組一般資料比較見(jiàn)表1。

12方法：AMI根據(jù)典型胸痛以及心電圖和心肌酶譜的動(dòng)態(tài)演變或冠狀動(dòng)脈造影明確，視情況選擇溶栓、介入或藥物保守治療。所有患者于入院即刻及次日凌晨抽取靜脈血，常規(guī)檢測(cè)血常規(guī)、血液生化及血心肌壞死標(biāo)志物等指標(biāo)，包括肌鈣蛋白I（cTNI）、白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）、血紅蛋白（Hb）、紅細(xì)胞壓積（HCT）、血糖（FBG）、肌酐（Scr）、低密度脂蛋白（LDL_C）、高敏C反應(yīng)蛋白（hs_CRP）、同型半胱氨酸（Hcy）及D二聚體（D_Dimer）。FWR的診斷須符合：（1）臨床表現(xiàn)為伴或不伴胸痛的突發(fā)意識(shí)喪失，血壓下降，呼吸停止，猝死；（2）心電圖顯示為電機(jī)械分離、心室靜止、逸搏心律等；（3）即刻床邊超聲心動(dòng)描記術(shù)顯示新發(fā)現(xiàn)的中到大量心包積液。詳細(xì)記錄患者性別、年齡、高血壓病史、糖尿病史、吸煙史以及FWR發(fā)病前后的臨床特點(diǎn)，包括發(fā)病前可能誘因、相關(guān)活動(dòng)及臨床癥狀等。

13統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：采用SPSS190版統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料用（x-±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，非正態(tài)分布計(jì)量資料采用非參數(shù)檢驗(yàn)方法分析，多因素Logistic回歸分析FWR相關(guān)臨床因素。P<005為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

21兩組患者臨床資料比較：FWR組患者年齡高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<001）。發(fā)病至就診時(shí)間、入院時(shí)初始收縮壓、舒張壓FWR組患者顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<005）。FWR組患者BNP水平、D_Dimer水平顯著高于對(duì)照組，hs_CRP水平也明顯升高，而HCT水平顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<005）。FWR組接受急診PCI治療病例明顯多于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<005），而兩組急診溶栓治療比例未見(jiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>005），見(jiàn)表1。表1兩組患者臨床資料比較（x-±s）

項(xiàng)目FWR組

（n=21）對(duì)照組

（n=58）年齡（歲）7290±10546130±1229女性[例（%）]7（3333）8（1379）吸煙史[例（%）]7（3333）22（3793）高血壓病史[例（%）]12（5714）26（4483）糖尿病史[例（%）]6（2857）12（2069）前壁AMI[例（%）]12（5714）23（3966）發(fā)病至就診時(shí)間[h，M（Q1，Q3）]1300（450，3600）625（5，00，900）入院時(shí)收縮壓（mmHg）13133±238611984±1652入院時(shí)舒張壓（mmHg）7824±15516980±929cTNI峰值[ng/mL，M（Q1，Q3）]3370（1708，5313）4938（2399，8000）WBC（/mm3）1125±2301099±279Hb（g/L）11643±283511954±3403HCT（%）3430±9414117±454FBG（mmol/L）688±166706±227Scr（μmol/L）9067±31567670±1625LDL_C（mmol/L）308±085301±088BNP（ng/L）29270±1263719754±16177hs_CRP[mg/L，M（Q1，Q3）]2230（705，4120）370（20，950）Hcy（μmol/L）1146±2961158±558D_Dimer[ng/mL，M（Q1，Q3）]25840（17750，36350）12350（7050，32725）急診溶栓[例（%）]3（1428）5（862）急診PCI[例（%）]4（1905）24（4138）注：與FWR組比較P<005，P<00122多因素Logistic回歸分析：以FWR為因變量，單變量分析有顯著性差異的相關(guān)臨床因素為協(xié)變量，包括：年齡、發(fā)病至就診時(shí)間、收縮壓、舒張壓、HCT、BNP、D_Dimer及hs_CRP。以Logistic回歸分析前向條件法檢驗(yàn)AMI后FWR的臨床相關(guān)危險(xiǎn)因素，結(jié)果顯示：年齡、收縮壓及HCT進(jìn)入方程，是AMI后FWR的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（OR=092～117，P<005、<001），見(jiàn)表2。

表2AMI后FWR的相關(guān)危險(xiǎn)因素分析

危險(xiǎn)因素βSEWald χ2OR95%CIP年齡-008004092093086～099<005SBP-008003085092087～098<001HCT016006633117104～133<00523FWR的臨床表現(xiàn)及發(fā)生前異常活動(dòng)：本組患者AMI發(fā)病至FWR發(fā)生時(shí)間為025～10天，平均（388±319）天。其中于AMI發(fā)病1周內(nèi)心臟破裂患者17例，11例患者在心臟破裂前均有持續(xù)時(shí)間不等的再發(fā)嚴(yán)重胸痛或胸悶，伴大汗淋漓及呼吸急促、面色蒼白；突然尖叫2例。心臟破裂前有異?；顒?dòng)或可能誘因8例（4212%），其中發(fā)生于大便時(shí)2例；發(fā)生于小便及翻身時(shí)各1例；劇烈惡心、嘔吐2例；情緒劇烈波動(dòng)或激動(dòng)2例；1例因心跳驟停有胸外按壓史。FWR組心臟破裂發(fā)生于5：00～6：00 5例（2381%），14：00～19：00 14例（6667%），凌晨0：00～1：00 2例（952%）。FWR組所有患者均死亡或自動(dòng)出院。

3討論

隨著再灌注治療尤其是急診PCI的廣泛開(kāi)展，AMI后心臟破裂（Cardiac rupture，CR）的發(fā)生率及死亡率明顯降低。最近國(guó)外的研究顯示，CR發(fā)生率從上世紀(jì)七十年代的330%下降至本世紀(jì)初十年的170%，死亡率從9000%下降到5000%[2]。但CR的高死亡率及預(yù)后仍然值得重視，一旦發(fā)生，病死率多高達(dá)10000%[3]。本研究中AMI后FWR發(fā)生率為154%，與文獻(xiàn)基本一致，本組FWR患者全部死亡或自動(dòng)出院。女性與高齡一樣均為比較明確的FWR危險(xiǎn)因素[2，4_5]，而且AMI合并CR多發(fā)生在前壁[6]，本文雖有類(lèi)似結(jié)果，但兩組女性與前壁心梗比例未達(dá)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，可能與本研究病例入選偏少，進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量或多中心分析可能更好地控制偏差。同時(shí)本研究還發(fā)現(xiàn)FWR組患者發(fā)病至就診時(shí)間明顯延長(zhǎng)以及血壓水平較高，可能與缺乏早期再灌注治療，加重心臟負(fù)荷容易導(dǎo)致CR的發(fā)生增加。而且對(duì)照組患者接受急診PCI比例顯著高于FWR組。說(shuō)明早期的再灌注治療尤其急診PCI以及及時(shí)治療、適當(dāng)控制血壓水平可以減少FWR的發(fā)生。

研究發(fā)現(xiàn)CRP和D_二聚體是AMI后CR發(fā)生的敏感性指標(biāo)[6，7]，本文結(jié)果提示FWR組hs_CRP與D_Dimer水平顯著高于對(duì)照組（P<001，P<005），說(shuō)明AMI患者h(yuǎn)s_CRP與D_Dimer越高CR的風(fēng)險(xiǎn)越高，本文結(jié)果與文獻(xiàn)一致。這可能與大量CRP的釋放促使炎癥反應(yīng)，降解基質(zhì)的蛋白酶分泌增多，造成更大范圍的心肌損傷有關(guān)，另一方面，CR患者早期可能存在的心肌內(nèi)出血及血液緩慢滲透到心包引起的心包炎也會(huì)導(dǎo)致CRP升高。AMI患者的B型腦鈉肽（BNP）水平可作為判斷死亡率和預(yù)后的一項(xiàng)指標(biāo)[8]，同時(shí)也是心力衰竭和心肌梗死范圍的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素[9]，是反映心臟功能和室壁張力的敏感指標(biāo)，本研究中FWR組患者BNP水平明顯高于對(duì)照組（P<005），說(shuō)明室壁張力增高可能是導(dǎo)致CR的另一個(gè)重要因素。本研究還發(fā)現(xiàn)FWR組HCT明顯低于對(duì)照組（P<001）。提示CR是一個(gè)動(dòng)態(tài)過(guò)程，即在致死性的CR發(fā)生前可能已經(jīng)存在數(shù)天的心包積血、心肌內(nèi)出血或血腫[10]，而不管何種形式的失血，均可能導(dǎo)致紅細(xì)胞及HCT的降低。相關(guān)研究也證實(shí)CR患者的出血風(fēng)險(xiǎn)與CR發(fā)生呈顯著正相關(guān)，初始血紅蛋白及HCT水平明顯降低[11]。多因素Logistic回歸分析的結(jié)果顯示，HCT水平和年齡、SBP仍然入選方程，提示HCT和年齡、收縮壓是AMI患者發(fā)生FWR的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。

研究提示，CR發(fā)生高峰期為AMI后24小時(shí)內(nèi)及3～5天[12]，本組患者FWR發(fā)生的平均時(shí)間為（388±319）天，與文獻(xiàn)基本一致。也有研究顯示CR好發(fā)在16：00～20：00之間[13]，本文也有類(lèi)似結(jié)果，在14：00～19：00發(fā)生FWR患者14例（6667%），可能與在此時(shí)間段患者活動(dòng)增加、交感興奮以及家屬探視、藥物使用等等有關(guān)，還有劇烈惡心、嘔吐以及激動(dòng)、胸外按壓等異?；顒?dòng)均可能增加FWR的發(fā)生幾率。

總之，高齡、高收縮壓、低HCT的AMI患者需要警惕FWR的發(fā)生，早期再灌注治療尤其急診PCI以及控制異常活動(dòng)、適當(dāng)制動(dòng)或鎮(zhèn)靜等均有助于減少FWR的發(fā)生。

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