白內(nèi)障超聲乳化術(shù)初學(xué)者并發(fā)癥的臨床分析

戴紅梅 李蘭 楊文艷 李云川 康艷偉 吳柄成 孫鵬

[摘要] 目的 探討分析白內(nèi)障超聲乳化術(shù)初學(xué)者出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥的原因。 方法 選取197例已行白內(nèi)障超聲乳化術(shù)的白內(nèi)障患者進(jìn)行回顧性分析，對(duì)術(shù)中、術(shù)后發(fā)生的并發(fā)癥及其原因進(jìn)行總結(jié)分析。 結(jié)果 所有患者術(shù)后視力均得到不同程度的提高，視力>0.3者：術(shù)后第1天131眼（66.50%），術(shù)后1周162眼（82.23%），術(shù)后1個(gè)月185眼（93.91%），術(shù)后3個(gè)月182眼（92.39%）。術(shù)中術(shù)后的并發(fā)癥主要有后囊膜破裂4眼（2.03%），角膜內(nèi)皮水腫31眼（15.74%）等。 結(jié)論 初學(xué)者的白內(nèi)障超聲乳化術(shù)療效、并發(fā)癥的發(fā)生率與術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)、技術(shù)熟練程度密切相關(guān)，需要較長(zhǎng)的學(xué)習(xí)曲線(xiàn)。

[關(guān)鍵詞] 白內(nèi)障；超聲乳化術(shù)；并發(fā)癥

[中圖分類(lèi)號(hào)] R4 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2015）05（b）-0032-02

Clinical Analysis of Complications in Phacoemulsification by Beginner

DAI Hong-mei1，LI Lan1，YANG Wen-yan1，LI Yun-chuan1，KANG Yan-wei1，WU Bing-cheng1，SUN Peng2

1.Department of Ophthalmology， First People's Hospital of Kunming， Yunnan Province，650011 China；2.Kunming Aier Eye Hospital， Kunming， Yunnan Province，650011 China

[Abstract] Objective To discuss the causes of complications in phacoemulsification by beginner. Methods Phacoemulsification on 197 cataract patients was retrospectively analyzed， and the causes and prevention of Intraoperative and postoperative complications were studied. Results The postoperative visual acuity of all patients were improved to varying degrees. On postoperative day 1，week 1，month 1 and month 3 the proportion of patients who had acuity of 0.3 or better were 131 eyes（66.50%），162 eyes（82.23%），185 eyes（93.91%），182 eyes（92.39）. Intraoperative and postoperative complications were posterior capsular rupture （4 eyes，2.03%）， corneal endothelium edema（31 eyes，15.74%），et al. Conclusion The effect and complication rate of phacoemulsification are closely associated with surgical experience， technical proficiency， and it requires a long learning curve process.

[Key words] Cataract； Phacoemulsification； Complication

白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)之所以在國(guó)內(nèi)被廣泛應(yīng)用是因?yàn)槠渚邆涫中g(shù)切口小、組織損傷少、術(shù)后散光小、視覺(jué)質(zhì)量好等優(yōu)勢(shì)。但是白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)繁瑣、精細(xì)，學(xué)習(xí)過(guò)程長(zhǎng)，對(duì)于初學(xué)者而言嚴(yán)重的并發(fā)癥很可能使其沒(méi)有自信心，最終導(dǎo)致掌握也很困難。白內(nèi)障是造成我國(guó)視力殘疾的首位原因，占46.93%[1]，對(duì)于更多的眼科醫(yī)師掌握超聲乳化手術(shù)的需求也更加迫切，所以每一個(gè)初學(xué)者最關(guān)心的問(wèn)題是如何安全渡過(guò)超聲乳化手術(shù)的初期階段，為探討分析白內(nèi)障超聲乳化術(shù)初學(xué)者出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥的原因，該研究者對(duì)2010年5月—2011年5月197例（197眼）白內(nèi)障患者施行白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合人工晶體植入術(shù)進(jìn)行了總結(jié)，治療效果也相當(dāng)顯著，但手術(shù)過(guò)程中也出現(xiàn)了一些問(wèn)題，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

白內(nèi)障197例（197眼）老年性白內(nèi)障184眼，外傷性白內(nèi)障2眼，并發(fā)性白內(nèi)障11眼。其中男107例（107眼），女90例（90眼）。197眼患者中合并高血壓178眼，合并糖尿病99眼，年齡40～87歲，平均64歲。術(shù)前視力為光感（+）～0.3之間。核硬度按施玉英的標(biāo)準(zhǔn)分為五級(jí)[2]：其中Ⅱ核23眼，Ⅲ級(jí)核168眼，Ⅳ級(jí)核6眼。全部糖尿病患者的血糖在8.0 mmol/L以?xún)?nèi)，高血壓患者的血壓在150/90 mmHg以下，術(shù)前均常規(guī)行全身檢查，排除手術(shù)禁忌癥。最初103眼患者的選擇標(biāo)準(zhǔn)為紅光反射好、瞼裂大、眉弓不高、配合較容易。施術(shù)者曾進(jìn)行小切口白內(nèi)障非超聲乳化手術(shù)1 400余例、觀看手術(shù)錄像、并擔(dān)任白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)助手500余例。

1.2 術(shù)前檢查

所有患者術(shù)前行視力、非接觸眼壓計(jì)測(cè)眼壓、裂隙燈顯微鏡、眼底檢查、A超及B超（索維USB）、電腦驗(yàn)光（CANON-RK-F1）、角膜曲率等檢查。排除角膜病變、青光眼、糖尿病視網(wǎng)膜病變、眼外傷、眼手術(shù)史及術(shù)前既已存在的視網(wǎng)膜脫離。將糖尿病患者的血糖控制在8.0 mmol/L以?xún)?nèi)。高血壓患者的血壓控制到不超過(guò)150/90 mmHg。術(shù)前均常規(guī)行全身檢查，排除手術(shù)禁忌癥。用SRK-T公式自動(dòng)計(jì)算植入的人工晶狀體度數(shù)，根據(jù)患者生活需求選擇預(yù)留術(shù)后屈光度為-0.50D～-1.00D。

1.3 設(shè)備

手術(shù)使用MOLLER-WEDEL型顯微鏡，前103眼手術(shù)使用的是美國(guó)愛(ài)爾康公司Universal-Ⅱ超聲乳化儀，蠕動(dòng)泵；后94眼手術(shù)使用的是美國(guó)愛(ài)爾康公司LAUREATE超聲乳化儀，蠕動(dòng)泵。

1.4 方法

所有手術(shù)的完成者是同一位副主任醫(yī)師。術(shù)前將瞳孔充分?jǐn)U散采用復(fù)方托吡卡胺滴眼液，眼部碘伏常規(guī)消毒，倍諾喜滴眼液表麻術(shù)眼3次，開(kāi)瞼器開(kāi)瞼，用3.0 mm穿刺刀于10點(diǎn)半角膜緣后1 mm作隧道切口，一直分離至透明角膜內(nèi)1～1.5 mm，前房注入粘彈劑，撕囊鑷連續(xù)環(huán)形撕囊約6～6.5 mm大小，用7號(hào)針頭于2點(diǎn)位透明角膜做側(cè)切口，實(shí)施水分離及水分層，將晶狀體核用超聲乳化吸除在囊袋、后房或前房?jī)?nèi)，所用參數(shù)為最高能量40%，線(xiàn)性控制能量，最大負(fù)壓380 mmHg，恒定控制負(fù)壓及流速，將殘余皮質(zhì)吸除，拋光處理后囊膜和前囊膜，將粘彈劑注入到囊袋里，將蔡司折疊式人工晶狀體置于囊袋內(nèi)或睫狀溝。充分注吸殘余黏彈劑，水平旋轉(zhuǎn)人工晶狀體360°進(jìn)行囊膜拋光。BSS液形成前房，切口水密閉，切口均未縫合，涂妥布霉素地塞米松眼膏。第2天打開(kāi)，滴入復(fù)方妥布霉素地塞米松眼液，4次/d，隔周遞減1次，半月改用托百士眼液至1個(gè)月后停藥。對(duì)于Ⅳ級(jí)核的患者均術(shù)中運(yùn)用viscal粘彈劑保護(hù)角膜內(nèi)皮。

1.5 觀察指標(biāo)

術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥，術(shù)后裸眼視力，角膜、前房、人工晶狀體情況。

2 結(jié)果

2.1 視力

術(shù)后視力>0.3者：術(shù)后第1天131眼（66.50%），術(shù)后1周162眼（82.23%），術(shù)后1個(gè)月185眼（93.91%），術(shù)后3個(gè)月182眼（92.39%）。見(jiàn)表1。

表1 手術(shù)前后矯正視力比較

2.2 并發(fā)癥

術(shù)中并發(fā)癥：①誤吸虹膜17眼（8.63%），玻璃體脫出4眼（2.03%），后囊破裂4眼（2.03%），晶狀體核落入玻璃體腔2眼（1.01%）。②術(shù)后并發(fā)癥：裂隙燈下檢查角膜水腫31眼（15.74%），除5眼在3周后水腫消退，其余均在1周左右水腫完全消退。核硬度Ⅱ核1眼（3.22%），Ⅲ級(jí)核27眼（87.10%），Ⅳ級(jí)核3眼（9.68%）。該組病例均未發(fā)生懸韌帶斷裂、虹膜損傷、角膜失代償、視網(wǎng)膜脫離等嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討論

超聲乳化手術(shù)技術(shù)含量高且過(guò)程復(fù)雜，要求術(shù)者雙眼注視同時(shí)雙手雙腳操作、雙耳傾聽(tīng)超聲乳化儀提示音，并與大腦密切配合。該組病例的并發(fā)癥大多出現(xiàn)在前60例，主要是操作不熟練、協(xié)調(diào)，手術(shù)經(jīng)驗(yàn)不足所致。后囊膜破裂是超聲乳化手術(shù)中最常見(jiàn)的并發(fā)癥[3]，有報(bào)道其發(fā)生率為3.8%～15%[4]。后囊膜破裂可導(dǎo)致玻璃體脫出，人工晶狀體無(wú)法I期植入，甚至由于玻璃體脫出牽引造成黃斑囊樣水腫或者視網(wǎng)膜脫離[5-6]。Wilczynski等的研究得出，術(shù)中的并發(fā)癥或后囊膜破裂以及術(shù)后出現(xiàn)早期并發(fā)癥的發(fā)生率提高了2.6 倍，這是導(dǎo)致術(shù)后不能獲得最佳矯正視力的重要的危險(xiǎn)因素[7]。術(shù)中每一個(gè)環(huán)節(jié)都有會(huì)發(fā)生后囊膜破裂，原因分為以下幾種：①環(huán)形撕囊不成功，導(dǎo)致放射狀撕裂或開(kāi)罐式截囊；②核塊尖端劃破后囊膜；③超乳針頭埋入晶體核過(guò)深，誤吸后囊膜；④前房浪涌明顯，眼壓不穩(wěn)定，玻璃體及后囊膜前突，超乳針頭退出前房時(shí)劃破后囊膜，術(shù)者操作不熟練和經(jīng)驗(yàn)不足是導(dǎo)致晶狀體在術(shù)中發(fā)生后囊膜破裂的主要因素[8]。在該組發(fā)生的4眼有3眼發(fā)生于乳化晶狀體核塊時(shí)，翻轉(zhuǎn)核塊時(shí)尖端將后囊膜劃破，2例核塊掉入玻璃體腔內(nèi)，之后按壓切口后唇將核碎塊慢慢移除。1眼在吸除殘余晶狀體皮質(zhì)時(shí)，誤吸后囊膜。角膜剪剪除脫出的前部玻璃體，前囊膜完整將人工晶狀體植入睫狀溝。4眼患者的視力均在0.3以上。通過(guò)內(nèi)皮物理屏障功能及內(nèi)皮細(xì)胞外漿膜上Na-K-ATP酶泵代謝活性保證了角膜的透明和正常厚度，當(dāng)角膜內(nèi)皮被損傷，其數(shù)量、結(jié)構(gòu)、功能也隨之被破壞，從而出現(xiàn)角膜水腫[9]。該組病例角膜水腫均為輕、中度，給予局部滴激素眼藥水、頻點(diǎn)貝復(fù)舒眼藥水治療后水腫均消退，最重的5眼在3周水腫消退。該研究分析原因是：①超聲乳化頭碰擦或接近角膜內(nèi)皮，能量控制不好，導(dǎo)致超聲乳化過(guò)程中水滴噴出射傷角膜內(nèi)皮以及超聲乳化頭的高溫灼傷了角膜組織；②核碎塊或器械擦傷角膜內(nèi)皮。該組術(shù)后角膜水腫31眼（15.74%）比文獻(xiàn)[10]報(bào)道超聲乳化術(shù)后角膜水腫發(fā)生率37% 低，其原因是術(shù)者對(duì)能量的控制趨于謹(jǐn)慎，在超聲乳化時(shí)注重超乳頭吸穩(wěn)晶狀體核后用CHOP鉤攔截劈核，將核一點(diǎn)一點(diǎn)搗碎吸出，術(shù)中不斷地在前房中補(bǔ)充粘彈劑，降低了手術(shù)效率及增加了手術(shù)成本。但該研究認(rèn)為對(duì)于術(shù)者和患者追求的都是手術(shù)質(zhì)量，而不是手術(shù)時(shí)間短和手術(shù)成本。對(duì)于Ⅳ級(jí)核以上白內(nèi)障術(shù)中我們均運(yùn)用viscal粘彈劑“軟殼技術(shù)”進(jìn)行角膜內(nèi)皮的保護(hù)，但均未能順利完成乳化晶狀體核，其原因是未能將核完全劈開(kāi)，最終選擇了白內(nèi)障囊外摘除術(shù)，所以該組中Ⅳ級(jí)核的白內(nèi)障患者角膜水腫的發(fā)生率低。連續(xù)環(huán)形撕囊是超聲乳化手術(shù)最基本也是最關(guān)鍵的手術(shù)步驟[11]。晶狀體的雙凸結(jié)構(gòu)以及懸韌帶的放射性牽拉，使囊膜具有離心性張力，一旦破裂有向赤道部延伸的趨勢(shì)，所以運(yùn)用充足的粘彈劑增加垂直壓力，可減少離心性張力的力量，同時(shí)也抵消了玻璃體將晶狀體向前推壓作用[12]。術(shù)中如果出現(xiàn)撕囊口向周邊撕裂的趨勢(shì)應(yīng)立即停止撕囊，并在前房?jī)?nèi)注入高粘度粘彈劑將前囊膜壓平，仔細(xì)檢查撕囊方向或改變方向來(lái)完成撕囊。如果撕囊口有撕裂者不實(shí)施水分離和水分層。連續(xù)環(huán)形撕囊作為白內(nèi)障囊外術(shù)向超聲乳化術(shù)的基礎(chǔ)，是避免后囊膜破裂的關(guān)鍵因素[11-13]，術(shù)者環(huán)形撕囊均順利完成。作為初學(xué)者來(lái)講，我們還有以下體會(huì)：①術(shù)者在做超聲乳化手術(shù)之前具有熟練的小切口白內(nèi)障非超聲乳化手術(shù)技術(shù)能更安全更快的過(guò)度到超聲乳化手術(shù)。當(dāng)遇到意外情況時(shí)，可即時(shí)改換術(shù)式，達(dá)到順利完成手術(shù)的目的。②重視理論學(xué)習(xí)：手術(shù)前要學(xué)習(xí)超聲乳化手術(shù)的基本理論知識(shí)，熟悉所操作的超聲乳化設(shè)備的性能，熟知能量、負(fù)壓、流速的設(shè)置和三者之間的關(guān)系。應(yīng)選擇性能穩(wěn)定的超聲乳化儀。③患者的選擇：初學(xué)者經(jīng)驗(yàn)不足，技術(shù)不熟練，所以要選擇紅光反射好、瞼裂大、眉弓不高、眼球暴露好、配合好、右眼患者，晶狀體核硬度選擇在Ⅲ級(jí)或Ⅲ級(jí)以下，不要選擇深眼窩、小瞼裂、瞳孔不易散大、淺前房及角膜條件不好的患者。條件不好的患者增加了手術(shù)難度，一旦手術(shù)失敗會(huì)大大增加術(shù)者恐懼感。對(duì)于不合作的患者可采用球后麻醉。不要選擇獨(dú)眼患者，一旦發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥會(huì)給患者造成不可挽回的損失。不能急于求成，確保手術(shù)安全，安穩(wěn)渡過(guò)白內(nèi)障超聲乳化術(shù)的初期階段。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 姚克.我國(guó)近五年白內(nèi)障研究進(jìn)展和展望[J].中華眼科雜志，2010，46（12）：888-892.

[2] 施玉英.現(xiàn)代白內(nèi)障治療[J].現(xiàn)代白內(nèi)障治療， 2006， 1（1）：31-32.

[3] 王勇，那輝.后囊連續(xù)環(huán)形撕囊治療超聲乳化術(shù)中后囊破裂的療效觀察.國(guó)際眼科雜志[J].2015（1）：83-85.

[4] 沙莎.小切口白內(nèi)障術(shù)中后囊膜破裂一期人工晶體植入術(shù)觀察[J].中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥，2012，19（19）：77-78.

[5] Johansson B，Lundstrom M，Montan P，et al.Capsule complication during cataract surgery：Long-term out-comes：Swedish Capsule Rupture Study Group report 3[J]..J Cataract Refract Surg，2009，35（10）：1694-1698.

[6] Jakobsson G，Montan P，Zetterberg M，et al.Capsule complication during cataract surgery：Retinal detachment after cataract surgery with capsule complication：Swedish Capsule Rupture Study Group report 4[J].J Cataract Refract Surg，2009，35（10）：1699-1705.

[7] Wilczynski M， Wilczynski O， Synder A，et al. Incidence and functional outcome of phacoemulsification complicated by posterior capsular rupture[J].Klin Oczna，2009，111（1-3）：26-29.

[8] 陳紅書(shū)，楊旭東.白內(nèi)障超聲乳化術(shù)中晶狀體后囊膜破裂原因分析[J].中國(guó)民族民間醫(yī)藥，2012，21（23）：71-73.

[9] 李鳳鳴.眼科全書(shū)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1996：1326.

[10] 王玉峰，史素恩，宋秀君.白內(nèi)障不同術(shù)式發(fā)生角膜水腫臨床觀察.中國(guó)實(shí)用眼科雜志 [J]，2014，32（5）：616-619.

[11] 成仲夏，段靈，胡寧，等.從小切口白內(nèi)障囊外摘除過(guò)渡到超聲乳化200余例臨床體會(huì)[J].四川醫(yī)學(xué)，2012，33（1）：36-38.

[12] 何守志.晶狀體病學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：408.

[13] 藍(lán)慶豪，黃沖，甘富輝等.小切口白內(nèi)障摘出術(shù)中后囊破裂的分析及處理[J].中華眼外傷職業(yè)眼病雜志，2014，36（1）：48-50.

（收稿日期：2015-02-03）