馬融教授治療小兒長期發(fā)熱經(jīng)驗擷菁*

張　圓

（天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院兒科，天津300193）

馬融教授治療小兒長期發(fā)熱經(jīng)驗擷菁*

張圓

（天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院兒科，天津300193）

簡介：馬融（1956-），男，教授，醫(yī)學(xué)博士，博士生導(dǎo)師，天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院院長，中華中醫(yī)藥學(xué)會兒科分會主任委員、世界中醫(yī)藥學(xué)會聯(lián)合會兒科專業(yè)委員會副會長、世界中醫(yī)藥學(xué)會聯(lián)合會中藥上市后再評價專業(yè)委員會副會長、全國中醫(yī)藥高等教育學(xué)會兒科教學(xué)研究會副理事長、國家藥典委員會委員、國家食品藥品監(jiān)督管理局新藥審評委員會委員、中藥保護(hù)品種審評委員會委員、天津市中醫(yī)藥學(xué)會副會長，天津市中醫(yī)藥學(xué)會兒科專業(yè)委員會名譽(yù)主任委員及《中國中西醫(yī)結(jié)合兒科雜志》副主編、《中醫(yī)兒科雜志》編委會副主任委員、《中華現(xiàn)代中西醫(yī)雜志》學(xué)術(shù)委員會委員等，出身中醫(yī)世家，先后師從于著名中醫(yī)兒科專家李少川、江育仁教授，為國內(nèi)首個中醫(yī)兒科學(xué)博士、全國第一批老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承人，在繼承和發(fā)揚中醫(yī)理論，運用中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合方法治療兒科疾病方面取得了突出成績，以中醫(yī)藥防治小兒腦病為主要研究方向，擅長治療兒科常見病及癲癇、多動癥、抽動癥等腦系疑難病，為衛(wèi)生部突出貢獻(xiàn)中青年專家，享受國務(wù)院政府特殊津貼專家，天津市授銜“中醫(yī)小兒神經(jīng)內(nèi)科專家”，天津市教學(xué)名師，天津市名中醫(yī)。

發(fā)熱為兒科疾病的常見癥狀。馬融教授在辨治小兒長期發(fā)熱方面經(jīng)驗豐富，筆者通過典型驗案3則體會其辨治特點：治療應(yīng)以證為綱，不因炎癥而濫施寒涼；辨證及調(diào)護(hù)重視脾胃；組方注重氣機(jī)升降。

小兒長期發(fā)熱；經(jīng)驗；馬融

DOI：10.11656/j.issn.1672-1519.2015.07.03

發(fā)熱是兒科門急診患兒最常見的癥狀之一。長期發(fā)熱［1］指發(fā)熱時間≥2周，有的可無明顯癥狀、體征，需實驗室檢查幫助診斷；若發(fā)熱持續(xù)超過3周，體溫超過38.3℃，且住院1周經(jīng)體檢、常規(guī)輔助檢查不能確診者，則應(yīng)歸為不明原因的發(fā)熱［1-2］（FUO）范疇，F(xiàn) UO的概念最早在1961年由美國醫(yī)生Petersdorf和Beeson［3］提出。北京兒童醫(yī)院分析1993—1998年發(fā)熱（持續(xù)2周以上）待查兒童744例，結(jié)果感染性疾病占63.2%，結(jié)締組織病占13.7%，惡性腫瘤4.7%，其他5.4%，原因不明13.0%［4］。因其病因復(fù)雜，臨床上診斷較為棘手，單純西醫(yī)治療較為困難，而中醫(yī)中藥在這方面有很大優(yōu)勢。

小兒長期發(fā)熱的中醫(yī)病因病機(jī)較為復(fù)雜，常有氣虛發(fā)熱，陰虛發(fā)熱，濕熱內(nèi)蘊(yùn)等諸多證型，且常會出現(xiàn)虛實夾雜證候。馬融教授在多年臨床實踐中對于小兒長期發(fā)熱尤其西醫(yī)病因不明者，提出：應(yīng)以證為綱，不因炎癥而濫施寒涼；辨治調(diào)護(hù)應(yīng)重視脾胃；組方應(yīng)注重氣機(jī)升降。筆者有幸跟隨學(xué)習(xí)，介紹如下。

1　強(qiáng)調(diào)以證為綱，不為炎癥所惑而濫施寒涼

小兒雖臟腑清靈，但長期發(fā)熱究其病因，亦有外感及內(nèi)傷之分。小兒發(fā)熱日久，常以虛證或虛實夾雜證為主。如因脾氣虛弱、營衛(wèi)失調(diào)而出現(xiàn)長期低熱的癥狀；或因耗傷陰津，導(dǎo)致陰虛內(nèi)熱，出現(xiàn)發(fā)熱日久，夜熱早涼；或因素體脾虛，濕熱內(nèi)蘊(yùn)，影響中焦氣機(jī)，而致發(fā)熱、大便稀溏，舌苔厚膩等。且在兒科臨床上，西醫(yī)常有病因不明的發(fā)熱而使用抗生素，導(dǎo)致抗生素相關(guān)性腹瀉、呼吸道易感、真菌感染等情況；或者見發(fā)熱癥狀，誤投辛涼之品而損傷脾胃陽氣，繼而出現(xiàn)一派脾胃虛弱，中焦虛寒的中醫(yī)證候。故中醫(yī)治療長期發(fā)熱，尤需準(zhǔn)確辨證，以證為綱，如見發(fā)熱，而一味清熱，誤投辛涼，采用銀翹散、白虎湯之類方，不但難以奏效，還會加重病情。馬融教授辨治小兒長期發(fā)熱，屬中氣虛弱、營衛(wèi)失調(diào)證者，多以補(bǔ)中益氣湯、黃芪桂枝五物湯、黃芪建中湯等方化裁；屬陰虛內(nèi)熱證者，常用青蒿鱉甲湯等化裁以養(yǎng)陰透熱；而濕熱內(nèi)蘊(yùn)所致發(fā)熱者，常以甘露消毒丹、三仁湯等方化裁取效。

2　辨治與調(diào)護(hù)重視脾胃

《傷寒論求是》中提到“太陽主皮毛，統(tǒng)營衛(wèi)”，成無己亦指出“胃者衛(wèi)之源，脾者營之本”，張仲景用桂枝湯調(diào)和營衛(wèi)時，強(qiáng)調(diào)“啜熱粥助藥力”，旨在調(diào)脾胃，以助汗出，正如《靈樞·營衛(wèi)生會》所言：“谷入于胃，以傳于肺?！狈沃髌っ?，汗所從出，啜粥充胃氣以達(dá)于肺也，故書中強(qiáng)調(diào)太陽病辨治均與脾胃有一定聯(lián)系。馬融教授提出：在治療小兒急性發(fā)熱過程中應(yīng)注意在解表清熱方中配以理氣健脾和胃之品，從而達(dá)到增強(qiáng)機(jī)體抵御外邪能力的目的［5］；并針對小兒反復(fù)呼吸道感染提出“實證復(fù)感”的概念［6］，證治分型分為肺胃積熱證及胃腸積熱證，證實小兒反復(fù)呼吸道感染的辨治與脾胃關(guān)系密切。

馬融教授強(qiáng)調(diào)辨治小兒長期發(fā)熱，亦應(yīng)重視脾胃。小兒脾常不足，若后天飲食失節(jié)、恣食肥甘，致脾胃損傷，脾胃虛弱，營陰不足或脾運化水濕功能失常，出現(xiàn)脾虛營弱或脾虛濕困證。臨床上因中氣虛弱，營衛(wèi)失調(diào)而表現(xiàn)為長期低熱、自汗者，常以甘溫除熱、調(diào)和營衛(wèi)之黃芪桂枝五物湯等化裁，黃芪桂枝五物湯方由調(diào)和營衛(wèi)之基礎(chǔ)方桂枝湯去甘草、倍生姜、加入脾、肺經(jīng)之黃芪而成，立意組方從脾胃入手，以中氣不足導(dǎo)致營衛(wèi)不和為本?；蛞蚱⑻摑袷?，感受外邪，熱從濕化，而表現(xiàn)為發(fā)熱日久不退，常以甘露消毒丹、三仁湯等化裁。甘露消毒丹本為治療濕溫時疫，邪留氣分，濕熱并重之方，分析其立方本旨為脾虛濕困，感受熱邪，熱從濕化，中焦脾胃升降失常，致濕熱彌漫三焦，而出現(xiàn)發(fā)熱、咽痛、納呆、大便溏薄、苔黃膩等臨床諸癥。發(fā)熱后期調(diào)護(hù)方面，因小兒常恣食肥甘，脾胃損傷，肺脾氣虛，予抗感至寶口服液［7］，以疏解清化，調(diào)理脾胃。

3　遣方用藥注重氣機(jī)升降開合

在《內(nèi)經(jīng)·六微旨大論》中即敘述了氣機(jī)升降出入的重要性：“出入廢則神機(jī)化滅，升降息則氣立孤危。故非出入，則無以生長壯老已；非升降，則無以生長化收藏?！毙簽榕K腑嬌嫩，稚陰稚陽之體，氣機(jī)升降失調(diào)，衛(wèi)外不固而發(fā)病。故在辨治小兒長期發(fā)熱過程中，遣方用藥不但要注意君臣佐使，更要注意氣機(jī)的升降開合?！夺t(yī)原紀(jì)略》明確指出：“治病之理，用開必少佐合，用升必參以降，用降必少以升，用溫佐涼，用補(bǔ)佐泄，其機(jī)方靈，即陰陽相須之道也?！?/p>

在遣藥組方中，有開無合，有升無降，則易傷正，有合無開，有降不升，則致氣機(jī)壅滯，遣方用藥常升降開合相輔相成，扶正祛邪，陰平陽秘，氣血調(diào)暢則諸病自除。如治療濕溫發(fā)熱的甘露消毒丹，用藥宣透與導(dǎo)下相伍，用黃芩、連翹、薄荷等以清宣上焦熱邪；滑石、茵陳蒿等以滲下濕熱之邪利小便，給濕熱之邪以出路。前組升浮，后組沉降，旨在恢復(fù)人體氣機(jī)升降，濕熱自除［8］。如使用黃芪桂枝五物湯治療營衛(wèi)失調(diào)之發(fā)熱，以黃芪為君，桂枝辛溫，助君藥振奮衛(wèi)陽，并散寒溫經(jīng)，芍藥酸寒，養(yǎng)血合營，與桂枝合用，辛散酸收，散斂相宜，調(diào)和營衛(wèi)；姜棗相配，既助桂枝宣散之力，又滋脾調(diào)營。又如使用青蒿鱉甲湯養(yǎng)陰透熱，鱉甲與青蒿相配作為君藥，鱉甲入至陰之分、滋陰退熱、入絡(luò)搜邪，青蒿芳香透熱、引邪外出，出入得宜，內(nèi)清外透，使養(yǎng)陰而不戀邪，祛邪而不傷正。

此三點辨治思路相互聯(lián)系，相輔相成，發(fā)熱濫施寒涼，常會損傷脾胃，脾胃為中州之官，為氣機(jī)升降樞紐，脾胃受損，易導(dǎo)致氣機(jī)升降失常。馬融教授在臨證過程中，經(jīng)驗豐富，善用古方，而不拘泥，辨證精當(dāng)，用藥靈活，重視在臨床中審病求因、辨證論治，根據(jù)患兒體質(zhì)選方用藥。

4　病案舉例

4.1青蒿鱉甲湯驗案患者男性，3歲2月，2013年8月4日發(fā)熱3周，以發(fā)熱原因待查收入院。入院前1個月因“肺炎”于外院住院，給予抗感染治療1周，病情好轉(zhuǎn)出院。入院前3周復(fù)出現(xiàn)發(fā)熱癥狀，于外院門診診斷為“肺炎恢復(fù)期”，先后給予頭孢硫脒、病毒唑、阿奇霉素等藥物治療。經(jīng)治療發(fā)熱癥狀無改善，入院時患兒仍發(fā)熱，體溫波動于37～38.5℃之間，咳嗽、少痰，食欲精神均正常，大便干。查體見咽紅，淺表淋巴結(jié)未觸及異常腫大，皮膚、黏膜、心、肺、腹無陽性體征。舌紅，苔黃厚，指紋紫。入院后查尿常規(guī)（-），胸片：兩肺紋理增多，對比1個月前所查胸片提示炎癥較前吸收。血常規(guī)：白細(xì)胞（WBC）：10.6×109/L，淋巴細(xì)胞比率（LY%）：68.1%，中性粒細(xì)胞比率（NE%）：21.84%，余項均正常。查血片分類示正常。先后給予阿奇霉素、磷霉素抗感染治療，中藥治以疏風(fēng)清熱，宣肺止咳為法，給予銀翹散合麻杏石甘湯化裁。未見效果，患兒仍發(fā)熱不退。入院后查尿培養(yǎng)、便常規(guī)、便培養(yǎng)、咽拭子培養(yǎng)、兩次血培養(yǎng)均無異常。查前降鈣素原（PCT）＜0.05μg/mL；肺炎支原體抗體（Mp-IgM）（-）；抗鏈球菌素O（AS“O”）（-）；結(jié)核菌素試驗（PPD試驗）（-）；內(nèi)毒素：G-脂多糖＜10.00 ng/L；呼吸道病毒檢測：腺病毒（ADV）（-），呼吸道合胞病毒（RSV）（-），副流感病毒1型（PIV-Ⅰ）、副流感病毒2型（PIV-Ⅱ）、副流感病毒3型（PIV-Ⅲ）均（-），流感病毒A型（InfA）、流感病毒A型（InfB）均（-）；故不支持肺炎支原體、結(jié)核、細(xì)菌以及腺病毒、呼吸道合胞病毒、副流感病毒、流感病毒A型、流感病毒B型感染。根據(jù)所查真菌：1-3-β-D葡聚糖＜10.00 ng/L；C反應(yīng)蛋白（CRP）：8mg/L；EB病毒（EBV）、巨細(xì)胞病毒（CMV）、單純皰疹病毒（HSV）、細(xì)小病毒B19（HPVB19）抗原均正常，EBV、CMV、HSV抗體均陰性，故除外真菌以及EBV、CMV、HSV、HPVB19等病毒感染。根據(jù)血沉（ESR）：10mm/h，免疫全項示正常，類風(fēng)濕因子（RF）（-）及血常規(guī)結(jié)果，結(jié)合患兒癥狀體征故不考慮結(jié)締組織疾病以及免疫缺陷病導(dǎo)致的長期發(fā)熱。復(fù)查血常規(guī)：WBC：3.37×109/L，LY%：51%，NE%：35.3%，NE: 1.19×109/L，余項正常。血片分類示正常。診為“粒細(xì)胞減少癥”，給予利可君口服。停用抗生素，給予痰熱清靜脈治療，并口服中藥湯劑以疏風(fēng)清熱，表里雙解法治療。效果不顯著，體溫仍無明顯下降。請馬融教授會診，詳細(xì)了解病情，認(rèn)真檢查患兒，診治記錄如下：患兒體溫波動于37.2～38℃，每于午后體溫漸升，夜間發(fā)熱癥狀明顯，晨起體溫37℃，無汗，咳嗽較前稍緩解，少痰，鼻塞，食欲可，大便干，小便調(diào)，指紋紫，舌質(zhì)紅，少苔。考慮中醫(yī)診為發(fā)熱，屬陰虛內(nèi)熱證，治以養(yǎng)陰透熱。處方以青蒿鱉甲湯化裁：青蒿10g，鱉甲15g，知母10g，生地15g，牡丹皮10g，銀柴胡10g，地骨皮15g，金銀花10g，連翹10g，薄荷6g（后下），蘆根15g，辛夷10g，淡豆豉10g，厚樸10g，雞內(nèi)金6g，蘆薈1g，甘草6g。上方口服4劑，患兒體溫正常于2012年8月18日出院。出院1周后復(fù)查血常規(guī)正常。

按：青蒿鱉甲湯出自清代溫病學(xué)家吳鞠通所著《溫病條辨》：“夜熱早涼，熱退無汗，熱自陰來者，青蒿鱉甲湯主之?！爆F(xiàn)代醫(yī)家常用青蒿鱉甲湯方治療如惡性腫瘤［9］、急性髓系白血?。?0］、肺結(jié)核［11］、肝炎肝硬化［12］、慢性腎盂腎炎［13］、系統(tǒng)紅斑狼瘡［14］、脊髓損傷后發(fā)熱［15］、復(fù)發(fā)性口腔潰瘍［16］、小兒發(fā)熱［17］等臨床各科的陰虛發(fā)熱病證，均以此為方證依據(jù)。本案例所述患兒以發(fā)熱，夜熱早涼，無汗，偶咳，少痰，鼻塞，大便偏干，指紋紫為主癥。馬融教授認(rèn)為：患兒發(fā)熱，夜熱早涼，且感邪日久，邪熱入里，邪伏陰分所致；小兒乃稚陰稚陽之體，陽常有余陰常不足，時值暑熱季節(jié)，傷津耗氣，且此前使用清熱解表之中藥，苦寒傷陰，發(fā)汗耗津，使陰津進(jìn)一步損傷，虛火內(nèi)生，故見長期發(fā)熱不退；陰液不足，濡潤失權(quán)，則大便干結(jié)；患兒目前仍有鼻塞少涕，屬表證未解。馬融教授緊扣“夜熱早涼”這一主癥，結(jié)合患兒癥狀特點，脈證合參，考慮中醫(yī)辨為陰虛內(nèi)熱。故以青蒿鱉甲湯方化裁治之。臨床組方方面，馬融教授以青蒿鱉甲湯：青蒿、鱉甲、知母、生地、牡丹皮為基礎(chǔ)方，并配以銀柴胡、地骨皮增強(qiáng)退虛熱之功；金銀花、連翹、薄荷、蘆根、辛夷、淡豆豉增強(qiáng)解表之力，以蘆薈配合前述藥物以助通便之效，以厚樸、雞內(nèi)金以健脾行氣消積。

4.2甘露消毒丹驗案患者男性，7歲，就診時間：2014年3月21日。主因發(fā)熱2周就診。體溫37.6～38℃，無惡寒，咽喉不利，無咳嗽，納呆，進(jìn)食后時有嘔吐，小便色黃，大便溏薄，每日2～3次。查體：咽充血著。舌質(zhì)紅，苔黃厚膩，脈滑數(shù)。曾于門診查血、便常規(guī)、胸片、C反應(yīng)蛋白（CRP）等未見異常，曾先后予阿奇霉素、頭孢呋辛等抗感染治療，收效甚微?；純后w胖，平素恣食肥甘。西醫(yī)診斷：發(fā)熱原因待查，中醫(yī)診斷：發(fā)熱，辨證屬濕溫發(fā)熱。治以利濕化濁，清熱解毒。處方以甘露消毒丹化裁：豆蔻10g，藿香10g，石菖蒲15g，厚樸10g，射干10g，浙貝母10g，連翹10g，黃芩10g，薄荷6g，茵陳蒿10g，通草10g，六一散15g，炒梔子10g，每日1劑，水煎服。服藥3劑，發(fā)熱退。后繼續(xù)服用4周抗感至寶口服液以疏解清化，調(diào)理脾胃。隨訪半年，未再出現(xiàn)呼吸道感染。

按：甘露消毒丹出自《續(xù)名醫(yī)類案》，主治濕溫時疫。此方病機(jī)為濕、熱、毒邪壅滯，以濕阻氣機(jī)致三焦不暢為主，常見的病機(jī)變化是氣滯、濕阻、熱郁、水停，臟腑病機(jī)的關(guān)聯(lián)以中焦脾不健運、胃氣不降為主，常涉及上焦肺失宣降及下焦膀胱氣化不利［8］。小兒“脾常不足”，且此患兒因平素恣食肥甘而素體脾虛濕盛，并外感濕熱之邪，濕熱之邪阻滯脾胃，中焦升清降濁功能受影響，故出現(xiàn)吐瀉，納呆。濕郁衛(wèi)氣，導(dǎo)致肺衛(wèi)失宣，故發(fā)熱，無惡寒，咽喉不利。小便色黃，為濕熱下移膀胱。方用甘露消毒丹為主方，方中用豆蔻、藿香、石菖蒲，厚樸以“暢中”；黃芩、薄荷、連翹以“宣上”；通草、茵陳蒿、六一散以“滲下”，使清升濁降、濕邪自化、氣機(jī)得以調(diào)暢，則藥到病除。

4.3黃芪桂枝五物湯驗案患者男性，10歲。低熱2月余，體溫波動于37.5～38℃。伴有乏力，面色白，動輒自汗出，無咳、痰、喘，無關(guān)節(jié)酸痛等癥，納呆，大便不成形，每日1～2次。查體：咽無充血，周身無皮疹，且余未見陽性體征。舌質(zhì)淡胖有齒痕，苔白，脈緩無力?；純浩剿匾赘校韧?年內(nèi)慢性蕁麻疹病史，常因遇冷誘發(fā)。曾于外院給予阿奇霉素、頭孢類抗生素抗感染治療無效，于兒童醫(yī)院經(jīng)過各項化驗檢查，無陽性發(fā)現(xiàn)。為尋求中醫(yī)治療，來本院兒科門診。西醫(yī)診斷：發(fā)熱原因待查。中醫(yī)診斷：氣虛發(fā)熱。治以益氣退熱、調(diào)和營衛(wèi)為法。方以黃芪桂枝五物湯化裁。處方如下：黃芪15g，桂枝10g，白芍10g，白術(shù)10g，生姜3g，大棗5枚，浮小麥10g。服上方第4劑后，體溫恢復(fù)正常，汗出減少，且食欲好轉(zhuǎn)。繼服7劑鞏固療效。隨訪3個月，發(fā)熱未復(fù)發(fā)，且蕁麻疹發(fā)作次數(shù)亦較前明顯減少。

按：根據(jù)此患兒癥舌脈表現(xiàn)以及既往病史，考慮患兒屬中氣虛弱，氣血生化乏源，營衛(wèi)失調(diào)證。李東垣《脾胃論》中認(rèn)為“脾胃氣衰，元氣不足”，會導(dǎo)致陰火內(nèi)生，故治療此發(fā)熱當(dāng)以甘溫除熱之法、兼以調(diào)和營衛(wèi)。方選黃芪桂枝五物湯，既利用黃芪的甘溫除熱、善走肌表、補(bǔ)氣升陽，又有桂枝、白芍、生姜、大棗相配以溫經(jīng)通陽，健脾養(yǎng)血，調(diào)和營衛(wèi)。審證求因，表里兼顧，方可奏效。

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［16］陳銀環(huán)，林興棟.青蒿鱉甲湯加味治療陰虛型復(fù)發(fā)性口腔潰瘍21例［J］.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2006，8（4）:45.

［17］徐雯.青蒿鱉甲湯治療兒科疾病驗案舉隅［J］.上海中醫(yī)藥雜志，2008，42（5）:46-48.

（本文編輯：馬英，滕曉東）

Professor M a Rong’s clinicalexperience in treating on pediatric long-term fever

ZHANGYuan
（1．Departmentof Paediatrics，The FirstAffiliated Hospitalof Tianjin University of TraditionalChineseMedicine，Tianjin 300193，China）

Fever is a common symptom ofpediatric diseases.Professor Ma Ronghasextensive experience in treating pediatric long-term fever.The auther conclude hisdifferentiation and treatment feature through 3 proved cases：traditionalChinesemedicine（TCM）doctors should take syndromeas the link in TCM differentiation，and should notabuseherbs in cold property to treat inflammation，TCM differentiation highlights regulatingand nursing the spleen and stomach，while，the composition of the prescriptionsemphasize the function of regulating theascendingand descendingQiactivity.

pediatric long-term fever；experience；Ma Rong

R587.1

A

1672-1519（2015）07-0393-04

馬融全國名老中醫(yī)藥專家傳承工作室。

張圓（1982-），女，碩士，主治醫(yī)師，從事兒科臨床工作，研究方向為中醫(yī)兒科常見病的研究。

馬融，E-mail:marong1974@yahoo.com.cn。

（2015-03-20）