張伯禮教授治療脈痹臨證釋疑*

張立雙，江　豐，康立源，楊豐文，袁煥新，張春昕，孫　飛，李　霄，劉子龍（天津中醫(yī)藥大學，天津300193）

張伯禮教授治療脈痹臨證釋疑*

張立雙，江豐，康立源，楊豐文，袁煥新，張春昕，孫飛，李霄，劉子龍
（天津中醫(yī)藥大學，天津300193）

簡介：張伯禮（1948-），男，教授，中國工程院院士，中國中醫(yī)科學院院長，天津中醫(yī)藥大學校長，科技部“重大新藥創(chuàng)制”科技重大專項技術副總師，第十屆國家藥典委員會執(zhí)委兼中醫(yī)專業(yè)委員會主任委員，中國中西醫(yī)結合學會副會長，中華中醫(yī)藥學會副會長，中華預防醫(yī)學會副會長，教育部高等學校中醫(yī)學教學指導委員會主任委員，世界中醫(yī)藥學會聯(lián)合會教育指導委員會會長，多年來承擔國家級科研項目40余項，獲國家科技獎勵7項，省部級科技獎勵20余項，發(fā)表論文200余篇，培養(yǎng)畢業(yè)博、碩士200余名，指導的3篇博士論文獲全國百篇優(yōu)秀博士論文，曾獲全國優(yōu)秀共產(chǎn)黨員，國家科技計劃組織管理突出貢獻獎、全國杰出專業(yè)技術人才、全國先進工作者、全國優(yōu)秀科技工作者、有突出貢獻中青年專家等榮譽稱號。

脈痹是臨床上的頑癥，病程較長，纏綿難愈。張伯禮教授認為脈痹其病變部位在血脈，痰瘀互結蘊生濁毒是貫穿本病始終的重要病理因素，治宜清熱解表、泄?jié)犰铕?，并當分期辨證，隨證加減。

脈痹；治療；張伯禮

DOI：10.11656/j.issn.1672-1519.2015.07.01

脈痹是以正氣不足，六淫雜至，侵襲血脈，致血液凝澀，脈道閉阻而引起的以肢體疼痛、皮膚不仁、皮色黯黑或蒼白、脈搏微弱或無脈等為主要特征的一種痛證［1］。現(xiàn)多見于下肢動脈粥樣硬化，糖尿病下肢血管病變。脈痹之名最早見于《素問·痹論》言：“風寒濕三氣雜至合而為痹……脈痹……在于脈則血凝而不流?！逼浜笏宕苍皆谄渲鳌吨T病源候論》中亦指出：“夏遇痹者為脈痹，則血凝不流，令人萎黃。脈痹不已，又遇邪者，則移入心?！笨梢娒}痹是病位在血脈，起病于夏，受夏熱之氣影響，以風寒濕三氣留滯血脈，郁而化熱所致，以“血凝而不流”、“令人萎黃”為突出臨床表現(xiàn)。是故《醫(yī)宗必讀》云:“脈痹即熱痹也，臟腑移熱，復遇外邪，容搏經(jīng)絡，留而不行，故癖痹，肌肉熱極，唇口反襲，皮膚變色?！保?］《張氏醫(yī)通》亦云：“脈痹者，即熱痹也。臟腑移熱，復遇外邪，客搏經(jīng)絡，留而不行，其證肌肉熱極，皮膚如鼠走，唇口反裂，皮膚色變?！泵}痹的病因復雜，外因多與外感六淫、外傷特殊毒邪，內因多與臟腑功能失調、內傷七情有關。內外相合致使血脈瘀阻，脈道不暢。脈痹是臨床上的頑癥，病程較長，纏綿難愈，吾師張伯禮教授臨證四十余載，在治療心腦血管疾病及疑難雜病方面積累了豐富的臨床經(jīng)驗，現(xiàn)以老師治療脈痹的驗案一則為中心，將臨床辨證治療脈痹中存在的疑問請教老師于下。

1　驗案一則

初診（2013年12月31日）：患者男性，57歲。主訴：間斷左下肢沉重、脹痛9個多月。

現(xiàn)病史：患者9個月前無明顯誘因出現(xiàn)左下肢腫痛，就診于當?shù)蒯t(yī)院，診斷為“左下肢腓靜脈血栓”，住院治療后癥狀緩解。近日癥狀反復，故就診于我?guī)熼T診?，F(xiàn)癥：左下肢腫痛、發(fā)脹、時感刺痛，皮膚麻木，左下肢沉重、無力，行走困難，局部皮膚未見破潰及滲出；口干，咯白黏痰，煩躁易怒，納可，寐差，大便干燥，呈球狀，排便費力，每日一行，小便尚調；舌紫暗，苔白膩，脈細。

處方如下：茵陳蒿20g，蒼術15g，萆薢20g，蠶砂20g，雞血藤15g，玄參15g，金銀花15g，當歸15g，丹參30g，桑枝30g，土茯苓20g，澤瀉15g，蒲公英20g，王不留行15g，絡石藤15g，生牡蠣20g；10劑，水煎服，煮3次，分4次服用，每日2次，早晚各1服。

復診（2014年1月21日）：訴藥后左下肢腫痛、發(fā)脹、沉重無力感均較前減輕，現(xiàn)左下肢仍有疼痛感，局部皮膚發(fā)涼，無破潰及滲出，咽干，咯白黏痰，煩躁易怒，納可，寐差，大便仍干燥，每日一行，小便尚調，舌暗，苔白膩，脈沉細。

處方如下：茵陳蒿20g，蒼術15g，萆薢20g，雞血藤15g，玄參15g，金銀花15g，當歸15g，丹參30g，桑枝30g，土茯苓20g，桂枝15g，蒲公英30g，絡石藤20g，王不留行15g，熟大黃10g，夜交藤30g，生牡蠣20g，予10劑，水煎服，仍遵上法，每2日1劑。

1個月后下肢痛減，無腫脹，皮膚溫，寐可便暢。以八珍湯加萆薢、忍冬藤善后。

2　按語

脈痹病變部位主要在血脈，病變可波及全身血脈，但以四肢血管發(fā)病者為多見，尤以發(fā)于下肢血管最為常見。《內經(jīng)》有云：“傷于濕者，下先受之?！痹摶颊咭浴白笙轮林亍o力行走困難”為臨床表現(xiàn)，符合濕性重著，易襲下位的特點。吳鞠通在《溫病條辨》中曰：“其性氤氳黏膩，非若寒邪之一汗即解，溫熱之一涼即退，故難速已?！痹摶颊咦笙轮Y狀反復，間斷9個多月，從病程上亦是符合濕性黏膩、纏綿難愈的特點。濕滯日久，郁而化熱，故見“口干、大便干燥”。熱邪煉液為痰，痰阻于肺，故見“咳嗽、咯白黏痰”。濕熱蘊結，濕阻脈道，熱灼津液致使脈道瘀阻，血滯則瘀，故見“左下肢腫痛、麻木、刺痛”。舌暗為瘀滯的表現(xiàn)，苔白膩為濕盛之象，脈沉細乃濕熱內蘊，脈氣受阻之象。故該患者可辨證為濕熱下注，痰瘀互結之證，治以清熱化濕，祛瘀通絡之法而取效?，F(xiàn)有問題請教老師于下。

2.1辨證治療脈痹病因病機的關鍵是什么脈痹病位主要在血脈，病變可波及周身血脈，但以四肢血管發(fā)病為多見，尤以下肢血管最為常見。其病程纏綿，久治不愈，臨床證見局部紅腫，疼痛，行走時加重，甚或局部水腫、潰爛，日久可見皮膚色素沉著。如《外科醫(yī)鏡》所言：“脈痹初起足趾微腫，木痛，色變紫黑，逐漸延上至跗，而踝而脛而膝。”結合脈痹的臨床表現(xiàn)、發(fā)病部位及病程，其符合濕、熱、瘀、毒的致病特點，同時以此病案為例，上面已作過分析。由此可見，濕熱蘊結，邪阻脈道，熱灼津液致使脈道瘀阻，血滯則瘀，津停則痰生，痰瘀互結蘊生濁毒是貫穿本病始終的重要病理因素，也是本病纏綿難愈的主要原因。尤應重視對蘊毒的認識，瘡面黑暗、暗紅，細聞有腥濁味，黃厚膩苔等都是可征之象。此病治療要早，治療要徹底，非三五劑藥可愈，當分期辨證，隨證加減。

2.2對于脈痹的治療是否要一直清熱化濕祛瘀，如何用中醫(yī)臨床思維分析認識中醫(yī)臨床思維，它不同于現(xiàn)代醫(yī)學的思維模式，是在中醫(yī)理論的指導下診治和治療疾病的臨證思維方法，舍此則非能言中醫(yī)。例如，現(xiàn)代好多臨床醫(yī)生看見“冠心病”就診斷為中醫(yī)的“血瘀證”，看見“痰中發(fā)現(xiàn)結核桿菌”就診斷為“肺陰虛的肺癆”，看見“血常規(guī)的白細胞升高”就“清熱解毒”，這些思維方法都是不符合中醫(yī)臨床思維特點的。在現(xiàn)代醫(yī)學科技發(fā)達的今天，講究中醫(yī)臨床思維并不是忽略現(xiàn)代醫(yī)學的知識，一名好的中醫(yī)師不僅要精通中醫(yī)相關理論知識，同時也要知曉現(xiàn)代醫(yī)學的醫(yī)學理論，做到辨病和辨證的結合。以脈痹病案為例，“方從法出，法因證立”對于它的治療亦要做到辨證論治。痰瘀互結是貫穿脈痹始終的重要病理因素，對于其治療要把泄?jié)犰铕鲎鳛橹骶€，同時要做到分期論治。臨床上對脈痹的治療可分為三期即急性期、慢性期、恢復期。急性期，此時濕、熱皆盛要以清熱解毒祛濕通絡為主。上述病案結合患者的臨床癥狀及舌苔脈象，屬于脈痹的急性期，辨證為痰瘀互結之證，故方用茵陳蒿、蒼術、蠶砂、萆薢祛其濕；金銀花、玄參、當歸合四妙勇安湯之意以清熱解毒，輔以蒲公英加大清熱解毒之功；土茯苓、澤瀉利濕祛濁使?jié)裥皬南露?；丹參、雞血藤、桑枝、絡石藤、王不留行活血通絡祛其瘀；生牡蠣軟堅散結以軟化其痰瘀。復診時患者左下肢腫痛、發(fā)脹、左下肢沉重無力感均較前減輕，臨床癥狀減輕但仍舊存在，苔仍為白膩之苔，脈仍為沉細之脈，均提示該患者體內濕熱之邪仍舊存在。此外，濕熱乃氤氳黏膩之邪，不是幾付中藥就可以祛除的，故此時繼續(xù)予以清熱祛濕活血化瘀，將蒲公英由20g加至30g，絡石藤由15g加至20g，蒲公英清熱解毒的同時亦可散結，絡石藤為涼血通絡之品，通其絡的同時亦可清其熱。在此基礎上加用熟大黃活血化瘀、通便并祛濁，夜交藤改善患者睡眠并通絡。復診時患者出現(xiàn)左下肢局部皮膚發(fā)涼，為濕熱之邪雍遏氣機，氣血雍滯不通，局部皮膚失溫所致?！杜R證指南醫(yī)案》有云:“陽氣窒閉，濁陰凝痞。”故在清熱祛濕化濁的基礎上加入溫通之品桂枝，一則溫經(jīng)通絡而止痛，二則防止過用寒涼之品，涼遏氣機。需要指出的是，“久病入絡”，若瘀滯日久，深筋入骨，經(jīng)絡閉塞不通，非草木之品所能通達，應加用破血之品土鱉蟲。如張景岳所言：“血有虛而滯者，宜補之活之，血有蓄而結者，宜破之逐之?！甭云诩礋釀轀p退，余毒未清，此時在清熱解毒，活血化瘀的基礎上往往加用黃芪托毒生肌，加用當歸養(yǎng)血調血，且益氣養(yǎng)血有助扶正氣，祛余邪?；謴推趹⒅仞B(yǎng)氣養(yǎng)血，脈痹日久，正氣漸傷，氣血陰陽受損，營衛(wèi)空虛，往往容易感邪，此時“非養(yǎng)血養(yǎng)氣不可”，根據(jù)氣血陰陽虧虛的不同辨證加減，多以八珍湯為主方，加以祛濕通絡之品。

2.3脈痹是臨床上的頑疾，如何預防脈痹的發(fā)生《素問·四氣調神論》曰:“是故圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂，此之謂也?！睂τ诿}痹這一臨床頑疾，防護亦尤為重要。脈痹的發(fā)生多于感風冒雨受風、受寒，步履冰雪或久居濕地等致使風寒濕三氣侵襲機體、留滯血脈，或過食肥甘厚味、辛辣炙煿之品致使痰濁濕熱內蘊，此外脈痹的發(fā)生還與吸煙關系密切。從西醫(yī)學角度角度講，臨床上脈痹的發(fā)生往往是既發(fā)在下肢動脈粥樣硬化基礎之上，故控制血壓調控血脂尤為重要。早期患者僅覺下肢皮膚涼脹麻木，漸生紅腫，故早期防治殊為重視。脈痹多發(fā)生在糖尿病患者身上，糖尿病并不可怕，可怕的是其并發(fā)癥，是對血管的損傷，尤其對小血管的損傷為重。糖尿病患者5年后或輕或重都會有并發(fā)癥的出現(xiàn)，如糖尿病下肢血管病變和眼底血管病變等，因此控制好血糖尤為重要。建議患者盡早使用胰島素；同時服用拜阿司匹林以防止血栓形成，少量葉酸保護血管神經(jīng)，小劑量他汀類降脂藥以抗炎保護血管。

所以臨床醫(yī)生要告誡患者及家屬：1）注意肢體保暖，避免風寒濕熱病邪的侵襲。2）飲食宜清淡，少食肥甘厚味、炙煿酒漿之品；夏秋季節(jié)可用薏苡仁、粳米、綠豆，冬春季節(jié)可用薏苡仁、粳米、紅豆，各等分煮粥；此外，痰濁較盛的患者可多食荸薺、海帶、木耳。3）戒煙限酒，保持心情舒暢，切勿急躁易怒、精神緊張。必須嚴格戒煙，煙氣對血管的損害甚于對肺的損害，尤其是小血管的內皮，首當其沖，這又恰是本病的始發(fā)因素。4）勞逸結合，避免勞累，不要久站、久行，亦不要久臥、久坐。5）根據(jù)經(jīng)驗，脈痹患者注意雙下肢長時間連續(xù)振跳、垂足，這些動作常成為誘發(fā)因素，在鄉(xiāng)村土路上崎嶇不平、乘拖拉機、跳溝壕、擠火車長時間站立、乘飛機長途旅行、久坐下肢活動少等易誘發(fā)本病，尤其是已患過脈痹者尤當注意。

［1］王承德.實用中醫(yī)風濕病學［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2009:353.

［2］李中梓.醫(yī)宗必讀［M］.北京:中國醫(yī)藥科技出版社，2011:308.

（本文編輯：張震之，滕曉東）

Interpretation of Professor ZHANG Bo-li’s treatmentof vessel impediment

ZHANG Li-shuang，JIANG Feng，KANG Li-yuan，YANG Feng-wen，YUAN Huan-xin，ZHANGChun-xin，SUN Fei，LIXiao，LIU Zi-long
（Tianjin University of TraditionalChineseMedicine，Tianjin 300193，China）

The vessel impediment isa stubborn diseasewith the characteristic of long course and hard to be treated.In clinical practice，Professor ZHANG Bo-li thought that its lesion location is in the vesseland the importantpathological factorsare turbidity toxin produced by phlegm and blood stasis.Itshould be cured according to differentstagesand changedmedicineswith symptoms.

vessel impediment；treatment；ZHANGBo-li

R249

A

1672-1519（2015）07-0385-03

國家中醫(yī)藥管理局全國名老中醫(yī)專家傳承工作室建設項目。

張立雙（1985-），女，碩士研究生，主要研究方向為心血管疾病臨床研究。

江豐：E-mail:wecm@sina.com。

（2015-02-20）