T1期非小細胞肺癌縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律及清掃方式研究進展

丁寧寧 綜述 毛友生 審校

目前，肺癌已成為我國發(fā)病率和死亡率最高的惡性腫瘤，其中非小細胞肺癌（non-small cell lung cancer,NSCLC）約占肺癌80%[1]。NSCLC已成為全球范圍內(nèi)癌癥死亡的主要原因[2]。在中國，無論是男性還是女性，城市或鄉(xiāng)村，肺癌死亡率位居癌癥死亡的首位[3]。肺癌早期診斷、準確分期及適當?shù)闹委煼绞綄τ谔岣叻伟┗颊呱媛手陵P(guān)重要。隨著影像學技術(shù)的飛速發(fā)展及人們健康意識的不斷提高，早期肺癌的發(fā)現(xiàn)比率正逐年增加。

T1期肺癌是指腫瘤最大直徑≤3 cm，周圍由肺或臟層胸膜包繞，支氣管鏡下腫瘤未超出葉支氣管（即未侵犯左右主支氣管），最新的腫瘤-淋巴結(jié)-轉(zhuǎn)移（tumornode-metastasis, TNM）分期又將T1期肺癌分為T1a（腫瘤最大徑≤2 cm）及T1b（2 cm＜腫瘤最大徑≤3 cm）[4]。T1期病變縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是影響NSCLC患者預后的一個重要因素，正確評估早期NSCLC患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況對于選擇適當?shù)闹委煼桨钙鹬P(guān)鍵作用，因為早期肺癌行手術(shù)治療時清掃轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)對提高患者總生存率及術(shù)后無病生存率起著關(guān)鍵作用[5]。然而目前，術(shù)前很難明確判斷NSCLC患者縱隔淋巴結(jié)受累情況，因此，臨床上NSCLC手術(shù)過程中縱隔淋巴結(jié)清掃方式一直以來存在很大爭議?，F(xiàn)總結(jié)國內(nèi)外近幾年來相關(guān)研究，并就T1期NSCLC淋巴結(jié)病變的診斷、不同部位原發(fā)病灶縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律及手術(shù)中淋巴結(jié)清掃方式進行綜述。

1 術(shù)前淋巴結(jié)病變的評估方法及效果

1.1 計算機斷層掃描（computed tomography, CT） 胸部增強CT對于早期肺癌的診斷發(fā)揮著重要的作用，同時CT也是目前臨床上評估NSCLC淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況并進行臨床分期的主要依據(jù)，國內(nèi)外學者大都把淋巴結(jié)短徑≥1 cm作為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的標準[6-8]。但以該診斷標準判斷縱隔淋巴結(jié)病變的敏感性及特異性均較低，德國學者研究報道[7]病理確診無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移NSCLC患者中，77%患者至少有一個淋巴結(jié)直徑＞1 cm，而確定為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者中，12%未發(fā)現(xiàn)直徑超過1 cm的淋巴結(jié)，因此認為CT通過淋巴結(jié)的直徑大小來判斷是否為轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)并非可靠標準。Silvestri等[6]對43項相關(guān)研究進行meta分析發(fā)現(xiàn)其敏感性和特異性分別為51%和86%。

1.2 正電子發(fā)射計算機斷層顯像（positron emission tomography CT, PET-CT） PET是一種功能性的顯像模式，可通過判斷腫瘤組織代謝活性來發(fā)現(xiàn)早期轉(zhuǎn)移病變。臨床上常以標準攝取值（standardized uptake value, SUV）＞2.5來區(qū)別腫瘤組織與正常組織，并通過SUV值預測腫瘤的生存率及治療效果[9]。Darling等[1]研究發(fā)現(xiàn)PET-CT在診斷縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時敏感性約為70%，特異性則高達94%。然而通過SUV值判斷縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移存在較高假陽性率（肺部肉芽腫性病變及炎性病變均可引起SUV值升高），未進行病理確診時，臨床上可能做出錯誤的判斷，使一部分患者失去手術(shù)機會。近年來，Cerfolio等[2]對153例經(jīng)PETCT檢查診斷為縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陰性的的患者進行前瞻性研究發(fā)現(xiàn)PET-CT診斷為N1的患者中17.6%行縱隔鏡檢查明確為N2淋巴結(jié)陽性，23.5%的N1期病變行內(nèi)鏡超聲引導細針穿刺檢查明確為N2淋巴結(jié)陽性。

1.3 縱隔鏡活檢 經(jīng)縱隔鏡行縱隔淋巴結(jié)活檢是目前對NSCLC患者進行縱隔淋巴結(jié)分期的金標準[10,11]。縱隔鏡可完成2區(qū)、4區(qū)、3區(qū)及7區(qū)前半部分等前縱隔區(qū)域的淋巴結(jié)活檢，縱隔鏡行淋巴結(jié)活檢在診斷縱隔淋巴結(jié)病變時敏感性及特異性分別高達81%及100%[12]?？v隔鏡淋巴結(jié)活檢亦存在其局限性，即不能進行5區(qū)、6區(qū)、8區(qū)、9區(qū)及7區(qū)后半部分的淋巴結(jié)取樣活檢術(shù)。而且，經(jīng)縱隔鏡檢查行淋巴結(jié)活檢作為一項侵入性檢查具有一定的風險，其并發(fā)癥發(fā)生率、死亡率分別為2%和0.08%[13]。由于經(jīng)支氣管鏡超聲引導縱隔淋巴結(jié)針吸活檢術(shù)創(chuàng)傷更少，已經(jīng)顯現(xiàn)逐漸替代縱隔鏡的趨勢。

1.4 超聲支氣管鏡穿刺和內(nèi)鏡超聲引導細針穿刺活檢（endobronchial ultrasound-transbronchial needle aspiration,EBUS-TBNA） EBUS-TBNA是指在支氣管鏡前端微型超聲探頭的引導下行實時經(jīng)支氣管壁對壁外組織進行穿刺活檢。Yasufuku等[14]對EBUS-TBNA與縱隔鏡用于肺癌縱隔淋巴結(jié)分期進行前瞻性對照研究發(fā)現(xiàn)，EBUS-TBNA的敏感性、陰性預測價值和準確性分別為81%、91%和93%，縱隔鏡檢查的敏感性、陰性預測價值及準確率各為79%、90%和93%，而兩種檢查方式的特異性及陽性預測價值均為100%，兩種方式評價患者淋巴結(jié)分期無統(tǒng)計學差異（P=0.78）。近年來其他學者也報道EBUS-TBNA與縱隔鏡在肺癌外科分期方面效果相近[15]，但與縱隔鏡相比，EBUS-TBNA可在局麻下進行，并發(fā)癥更少，也更加安全、方便、經(jīng)濟，已逐漸取代縱隔鏡淋巴結(jié)活檢[14,16]。

內(nèi)鏡超聲引導細針穿刺活檢（endoscopic ultrasoundguided fine-needle aspiration, EUS-FNA）是經(jīng)食道超聲引導，直視行縱隔淋巴結(jié)穿刺活檢，能夠進行5區(qū)、7區(qū)、8區(qū)、9區(qū)等縱隔鏡不易到達區(qū)域的淋巴結(jié)活檢，其在臨床上應用已超過20余年[17,18]。EUS-FNA評價NSCLC縱隔淋巴結(jié)病變安全且有效，meta分析[19]顯示診斷N2病變的敏感性及特異性分別為83%，97%，假陰性率為22%。

1.5 電磁導航支氣管鏡（electromagnetic navigation bronchoscopy, ENB） ENB是一項類似于全球定位導航系統(tǒng)（global positioning system, GPS）的新型技術(shù)，能夠指導支氣管鏡檢查儀器到達肺內(nèi)病變靶區(qū)域及縱隔內(nèi)病變淋巴結(jié)進行活檢、刷片及經(jīng)支氣管細針穿刺等操作，對于CT檢查無法明確病變性質(zhì)而常規(guī)支氣管鏡檢查無法到達的外周肺部病變，ENB能夠明顯提高病變診斷率并降低穿刺引起的氣胸、低氧血癥、出血等并發(fā)癥[20-22]。ENB系統(tǒng)主要包括虛擬支氣管鏡計劃軟件、能釋放低頻電磁波的定位板、8個方向可操縱導管以及帶有可精確跟蹤電磁場位置和方向傳感器的可定位探針組成；通過獲取高質(zhì)量CT掃面圖像，預先設定厚層函數(shù)并載入計劃軟件后重建圖像，插入定位導管及導絲并對與CT顯示相匹配的重要解剖位置進行標記，通過屏幕顯示圖像引導操作者沿設定路線直達靶目標并顯示探頭與目標的距離，鎖定定位導管插入活檢工具進行活檢等步驟完成病變靶區(qū)的活檢[20,22]。Gildea等[20]通過前瞻性研究發(fā)現(xiàn)ENB技術(shù)對周圍型肺癌及縱隔淋巴結(jié)的確診率分別高達71%和100%，并發(fā)現(xiàn)ENB技術(shù)的高確診率與肺及淋巴結(jié)病變的大小及位置無明顯相關(guān)性（P＞0.05）。

2 T1期NSCLC的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律研究進展

2.1 生理性肺淋巴液引流規(guī)律的研究 研究者們[23,24]曾通過灌注技術(shù)從解剖學上研究肺的淋巴引流方式，然而這僅能夠發(fā)現(xiàn)淺表的胸膜下淋巴結(jié)引流途徑，卻難以發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)淋巴結(jié)引流，同時注射速率也能影響其研究結(jié)果。組織胞漿菌病[25]是一種原發(fā)性真菌病，常侵犯到肺引起原發(fā)部位實變，并累及肺門及縱隔淋巴結(jié)引起相應淋巴結(jié)鈣化，Takahashi等[26]通過分析該病CT表現(xiàn)的分析發(fā)現(xiàn)肺部病變的淋巴液經(jīng)肺門到縱隔淋巴結(jié)引流遵循一定規(guī)律，并設想該規(guī)律為肺部淋巴液在生理情況下的引流方式：右肺上葉淋巴液易引流至4R區(qū)、肺門、肺內(nèi)淋巴結(jié)，右中葉淋巴液易引流至7區(qū)、4R區(qū)、肺門及肺內(nèi)淋巴結(jié)，右下葉淋巴液易引流至7、9、8區(qū)、肺門及肺內(nèi)淋巴結(jié)，左上葉肺淋巴液易引流至5、7、4L區(qū)、肺門及肺內(nèi)淋巴結(jié)，左下肺淋巴液易引流至7、8、9區(qū)、肺門及肺內(nèi)淋巴結(jié)；同時該研究還發(fā)現(xiàn)，肺部病變出現(xiàn)縱隔淋巴結(jié)跳躍式轉(zhuǎn)移（是指無肺內(nèi)及肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但出現(xiàn)縱隔及遠處淋巴結(jié)病變）表現(xiàn)如下規(guī)律：右上葉肺病變易出現(xiàn)4R區(qū)跳躍式淋巴結(jié)病變，右下葉肺病變易發(fā)生在8區(qū)跳躍式淋巴結(jié)病變，左上葉肺病變易出現(xiàn)5區(qū)跳躍式淋巴結(jié)病變，左下葉肺易出現(xiàn)9區(qū)跳躍式淋巴結(jié)病變；因此作者認為其研究結(jié)果對NSCLC淋巴結(jié)引流方式具有預測意義。但是，一些研究[27]證明肺的淋巴引流系統(tǒng)在解剖結(jié)構(gòu)上存在很大的變異性，認為肺癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移方式可能無法預測。

2.2 肺癌原發(fā)部位與淋巴結(jié)引流 NSCLC縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移對于患者準確的臨床分期及制定相應的治療方案至關(guān)重要，對手術(shù)清掃方式和確定放射治療靶區(qū)也都有非常重要的意義，尤其對于T1期NSCLC更為明顯。近年來，國內(nèi)外學者進行了大量的研究尋求不同肺葉NSCLC的縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律。

希臘學者[28]回顧性研究557例術(shù)前診斷為淋巴結(jié)病變陰性的NSCLC且均行手術(shù)治療加系統(tǒng)性縱隔淋巴結(jié)清掃的患者，其研究顯示不同肺葉原發(fā)NSCLC縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移表現(xiàn)出一定規(guī)律：右上葉肺癌主要轉(zhuǎn)移至4R區(qū)、肺葉間和肺門淋巴結(jié)，右肺中葉癌主要轉(zhuǎn)移至7、4R區(qū)、肺門和肺葉間淋巴結(jié)，右肺下葉癌主要轉(zhuǎn)移至7區(qū)、肺門和肺葉間淋巴結(jié)，左肺上葉癌主要轉(zhuǎn)移至5區(qū)、肺門和肺葉間淋巴結(jié)，左肺下葉癌主要轉(zhuǎn)移至7、8、9區(qū)、肺門和肺葉間淋巴結(jié)。而且相關(guān)研究[28-30]關(guān)于NSCLC原發(fā)部位與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的關(guān)系曾有類似的報道。Cerfolio等[31]及其他學者[32,33]對不同肺葉原發(fā)NSCLC發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的規(guī)律的研究結(jié)果與以上類似，同時還發(fā)現(xiàn)與原發(fā)于左側(cè)的肺癌相比，原發(fā)于右側(cè)肺葉的肺癌更容易發(fā)生縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（P=0.02）。

國內(nèi)學者[34]研究發(fā)現(xiàn)對于直徑≤3 cm的周圍型NSCLC，腫瘤直徑越大，其縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率越高，上肺葉肺癌主要轉(zhuǎn)移至上縱隔淋巴結(jié)，下肺葉肺癌則隆突下及上縱隔均可轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移的縱隔淋巴結(jié)左肺主要分布在第5、6、7組、肺門及肺內(nèi)淋巴結(jié)，右肺主要分布在3、4、7組、肺門及肺內(nèi)淋巴結(jié)，并指出術(shù)中應該重點清掃以上區(qū)域淋巴結(jié)。

2.3 肺癌病理類型與淋巴結(jié)引流 Watanabe等[35]研究發(fā)現(xiàn)肺腺癌比鱗癌更容易發(fā)生縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，即使直徑≤2 cm的腺癌也易發(fā)生肺門及縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的。Libshitz等[36]研究結(jié)果同樣顯示腺癌易引起縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，而且其發(fā)生跳躍式淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的比率也高于其他類型的腫瘤。早期肺腺癌還與淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移的發(fā)生密切相關(guān)[37]。

2.4 肺癌影像學特征與淋巴結(jié)引流 Matsuguma等[38]對383例高分辨率CT上表現(xiàn)實性占位病變直徑≤3 cm、磨玻璃樣改變成分不同的NSCLC進行回顧性研究，發(fā)現(xiàn)在實性占位病變直徑相同時，患者CT表現(xiàn)磨玻璃改變成分＞50%組腫瘤侵襲淋巴結(jié)、胸膜及周圍血管的概率及手術(shù)后腫瘤復發(fā)率明顯低于磨玻璃改變成分＜50%組。其他研究者[39-43]進行肺腺癌影像學特征與預后的研究也認為CT上磨玻璃改變成分高的患者不易出現(xiàn)淋巴結(jié)及周圍組織的轉(zhuǎn)移，預后較好。

2.5 肺癌病灶大小與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 謝等[34]對直徑≤3 cm的周圍型肺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律研究發(fā)現(xiàn)隨著腫瘤直徑的增加，縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率明顯增加，腫瘤直徑在0 cm-1 cm、1 cm-2 cm和2 cm-3 cm時，其N2組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率分別為0、10.5%和29.7%，差異有統(tǒng)計學意義（P=0.003)。日本學者[44]回顧性研究225例直徑≤2 cm的周圍型肺癌系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃后病理分期發(fā)現(xiàn)，直徑≤1 cm組病例各組織學類型周圍型肺癌均未發(fā)生縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，而直徑1 cm-2 cm組肺癌患者中有22.3%的肺腺癌出現(xiàn)縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，這也證明肺癌縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的概率隨腫瘤直徑的增大而增加。

2.6 淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移與孤立腫瘤細胞轉(zhuǎn)移 淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移[45]主要是指直徑≤2 mm的轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)病變，可通過病理學HE染色、免疫組化及聚合酶鏈反應等方式檢測；孤立腫瘤細胞轉(zhuǎn)移（isolated tumor cells, ITC）是指通過免疫組化、聚合酶鏈反應及其他分子生物學方法檢測出的直徑≤0.2 mm單個腫瘤細胞或細胞團。有研究報道早期NSCLC出現(xiàn)微轉(zhuǎn)移及ITC的概率可高達20%-30%[46,47]，同時大量研究[3,48-51]顯示淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移及ITC對早期NSCLC有治療學意義，明顯影響患者預后。相反，Rena等[37]研究顯示對于臨床分期為I期NSCLC患者，伴有微轉(zhuǎn)移或ITC組對比不伴微轉(zhuǎn)移或ITC組2年生存率分別為79%、81%，5年生存率均為64%，并認為微轉(zhuǎn)移及ITC對于臨床I期NSCLC預后（復發(fā)率、總生存率，無病生存率）無明顯影響。其研究還發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移主要與腫瘤病理類型相關(guān)——腺癌最容易引起淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移及ITC，而與腫瘤T分期無直接相關(guān)性。

3 T1期NSCLC淋巴結(jié)清掃方式研究進展

3.1 系統(tǒng)性淋巴結(jié)清除術(shù) 系統(tǒng)性淋巴結(jié)清除指將相應肺葉間、肺門淋巴結(jié)，縱隔范圍內(nèi)所有的淋巴結(jié)及周圍脂肪組織行一并切除[52]。右側(cè)系統(tǒng)性清除應包括上縱隔4R、2R、3a、3p區(qū)域及下縱隔7、8、9區(qū)的淋巴結(jié)及隆突下至橫隔區(qū)域的脂肪組織，相應肺葉間及肺門淋巴結(jié)及脂肪組織；而左側(cè)系統(tǒng)性清除應包括相應肺葉間及肺門淋巴結(jié)及脂肪組織，上縱隔4L、5區(qū)及6區(qū)淋巴結(jié)組織及下縱隔7、8、9區(qū)的淋巴結(jié)及隆突下至橫隔區(qū)域的脂肪組織。目前主張行系統(tǒng)性縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)的理由主要包括提供更為準確的病理分期和提高患者生存率。而不主張進行系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃的理由主要包括手術(shù)時間延長，術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥增多，國內(nèi)學者[53]、國外Ishiguro等[54]研究均證明進行系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃時平均手術(shù)時間更長、手術(shù)損傷更大、術(shù)中出血更多、患者住院時間更長。Okada等[55]回顧性研究發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃與選擇性淋巴結(jié)清掃相比，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率分別為17.3%和10.1%（P=0.005）。

3.2 選擇性淋巴結(jié)清除術(shù) 選擇性淋巴結(jié)清除術(shù)，又稱肺葉特異性淋巴結(jié)清掃，是指依據(jù)肺癌原發(fā)病變部位不同，系統(tǒng)地對相應肺葉間及肺門淋巴結(jié)、相應容易發(fā)生轉(zhuǎn)移的縱隔區(qū)域內(nèi)的淋巴結(jié)及周圍脂肪組織進行清除[52]。Naruke等[32]和Ichinose等[56]就各肺葉淋巴結(jié)引流方式研究認為，對于T1期周圍型鱗癌根據(jù)原發(fā)肺葉病變部位行選擇性淋巴結(jié)清掃適用，其指出對于經(jīng)術(shù)中冰凍證實相應肺葉間淋巴結(jié)及肺門淋巴結(jié)陰性后，依病變原發(fā)肺葉位置至少行三個縱隔區(qū)域淋巴結(jié)清掃及切除至少6個淋巴結(jié)行病理檢查，并總結(jié)出各肺葉病變應清掃如下區(qū)域淋巴結(jié)：右上葉及右中葉病變：2R、4R、7區(qū)；右下葉病變：4R、7、8、9區(qū)；左上葉病變：5、6、7區(qū)；左下葉病變：7、8、9區(qū)。相關(guān)研究證明肺葉特異性淋巴結(jié)清掃術(shù)后出現(xiàn)縱隔淋巴結(jié)病變未被清除的概率非常低（＜5%）[57,58]。

3.3 淋巴結(jié)取樣 淋巴結(jié)取樣是根據(jù)術(shù)前影像學分析及術(shù)中觀察，僅依據(jù)視覺及觸覺切除可能為轉(zhuǎn)移病變的淋巴結(jié)，選擇性淋巴結(jié)取樣是指切除術(shù)前和術(shù)中表現(xiàn)為可疑惡性的淋巴結(jié)，系統(tǒng)性淋巴結(jié)取樣指外科醫(yī)師術(shù)前根據(jù)影像學表現(xiàn)及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律對特定組別淋巴結(jié)進行切除行病理檢查[52]。Gajra等[59]認為為了確保術(shù)后病理分期的準確性，系統(tǒng)性淋巴結(jié)取樣至少應該切取不同淋巴結(jié)區(qū)域6個以上淋巴結(jié)。

3.4 擴大淋巴結(jié)清掃 擴大淋巴結(jié)清掃是指通過胸骨切開及頸部切口清掃雙側(cè)縱隔及頸部淋巴結(jié)及周圍脂肪組織[52]，該方式創(chuàng)傷大、手術(shù)時間長、臨床少用。

3.5 淋巴結(jié)清掃方式的比較 解剖性肺葉切除加系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃一直以來被認為是臨床I期、II期NSCLC的標準手術(shù)方式。目前臨床上對系統(tǒng)性N2淋巴結(jié)清掃的長期預后作用及圍手術(shù)期并發(fā)癥的問題爭議頗大，越來越多的證據(jù)顯示了選擇性淋巴結(jié)清除術(shù)具可行性及有效性[60]。近年來，國內(nèi)外臨床醫(yī)生對T1期NSCLC手術(shù)過程中縱隔淋巴結(jié)的清掃方式進行大量研究，胸外科醫(yī)生在NSCLC手術(shù)中N2淋巴結(jié)處理策略上存在截然不同的意見。

國內(nèi)吳等[61]研究對532例臨床I期-Шa期NSCLC進行隨機對照研究，發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)性淋巴結(jié)清除組平均生存時間明顯高于淋巴結(jié)取樣組（43個月vs32個月），行系統(tǒng)性淋巴結(jié)清除術(shù)后，臨床I期、臨床II期、臨床Шa期各組患者的5年生存率也明顯高于淋巴結(jié)取樣組。國內(nèi)學者[53]研究報道直徑在2 cm-3 cm間的Ia期NSCLC經(jīng)系統(tǒng)性淋巴結(jié)清除組5年生存率和無病生存率明顯高于系統(tǒng)性淋巴結(jié)取樣組，并認為早期NSCLC手術(shù)中行系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃對提高患者總生存率及無病生存率具有重要意義。Lardinois等[62]研究也認為對于臨床I期NSCLC進行系統(tǒng)性縱隔淋巴結(jié)清掃可明顯提高患者術(shù)后無病生存率及減低術(shù)后局部復發(fā)率，同時該研究還認為系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃與系統(tǒng)性淋巴結(jié)取樣相比，并不增加患者圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率及住院時間。

然而，ACOSOG Z0030實驗組（American College of Surgery Oncology Z0030 Trial）對1,023例診斷為T1-2N0-1期的NSCLC患者進行隨機對照研究[63]報道：498例行縱隔淋巴結(jié)取樣，5年無病生存率為68%；525例行系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃，5年無病生存率為69%。兩組患者術(shù)后局部復發(fā)率及遠處轉(zhuǎn)移復發(fā)率無差異。因此，ASOSOG Z0030實驗組專家認為對于術(shù)中系統(tǒng)性行肺門淋巴結(jié)及縱隔淋巴結(jié)取樣未發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的早期肺癌患者，系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃對改善患者生存率無統(tǒng)計學意義，其研究還發(fā)現(xiàn)兩組對比局部復發(fā)率、區(qū)域復發(fā)率及遠處轉(zhuǎn)移復發(fā)率均無統(tǒng)計學意義，其P值分別為0.52、0.10及0.76。Sugi等[64]和Izbicki等[65]研究也發(fā)現(xiàn)對于T1期NSCLC行系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃或淋巴結(jié)取樣，對患者5年生存率無明顯影響。

表1 探討非小細胞肺癌淋巴結(jié)清掃程度的主要臨床研究Tab1 Major clinical studies of the extent of lymph node dissection for non-small cell lung cancer

選擇性縱隔淋巴結(jié)清掃是根據(jù)肺癌原發(fā)病灶部位，清掃相應區(qū)域縱隔淋巴結(jié)及其周圍組織。這一手術(shù)方式既避免了縱隔淋巴結(jié)取樣時遺漏部分隱匿性縱隔淋巴結(jié)的弊端，又減少了縱隔淋巴結(jié)清掃程度，因而可縮短手術(shù)時間和減少術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥，同時不影響患者術(shù)后總體生存率及無病生存率。近年來，國內(nèi)外學者就肺癌手術(shù)中系統(tǒng)性縱隔淋巴結(jié)清掃與選擇性縱隔淋巴結(jié)清掃進行了大量的研究，部分研究結(jié)果如表1所示。

Okada等[55]研究證明臨床I期NSCLC行根治性縱隔淋巴結(jié)清掃與選擇性縱隔淋巴結(jié)清掃對比，并不能改善患者總體生存率及無病生存率，而且術(shù)后局部及遠處腫瘤復發(fā)率與選擇性縱隔淋巴結(jié)清掃無差別。

綜上所述，為減輕患者手術(shù)損傷及痛苦，選擇性縱隔淋巴結(jié)清除有可能取代既往的系統(tǒng)性縱隔淋巴結(jié)清除，成為部分T1期NSCLC縱隔淋巴結(jié)清掃的可接受的清掃方式。但目前還缺乏隨機分組研究的有力證據(jù)，未來期待更多研究證明依據(jù)術(shù)中冰凍檢查特異性引流區(qū)淋巴結(jié)（肺門+肺葉特異縱隔引流區(qū)）是否轉(zhuǎn)移來決定清掃方式：當特異性引流區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性時行系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃，若為陰性則行選擇性淋巴結(jié)清掃，從而有效避免臨床I期肺癌過度淋巴結(jié)清掃，并可減少圍手術(shù)期并發(fā)癥和保護患者術(shù)后免疫功能[54]。