超聲評(píng)價(jià)影像流程圖預(yù)測右室起搏電極間隔定位的價(jià)值

劉曉罡，吳冬燕，許靜△

超聲評(píng)價(jià)影像流程圖預(yù)測右室起搏電極間隔定位的價(jià)值

劉曉罡1，吳冬燕2，許靜2△

目的 制定預(yù)測右室電極定位的影像流程圖并檢測其敏感性及特異性，以提高間隔起搏定位的準(zhǔn)確率。方法 入選100例于我院行雙腔起搏器安置術(shù)的患者，以超聲定位電極位置為金標(biāo)準(zhǔn)，分為右室流出道（ROVT）間隔組、ROVT前壁組、中間隔組及前間隔組（間隔與前壁夾角）。利用左前斜45°（LAO45°）及右前斜30°（RAO30°）影像的表現(xiàn)，分析4組患者電極影像特點(diǎn)，同時(shí)制定影像流程圖并檢測流程圖的敏感性及特異性，總結(jié)間隔定位的影像學(xué)特點(diǎn)。結(jié)果 流程圖對(duì)預(yù)測各部位電極定位有較高的敏感性及特異性，分別為90%及97%。同時(shí)陽性預(yù)測值（PPV）及陰性預(yù)測值（NPV）也較高，分別為90%和97%。結(jié)論 本研究制定的影像流程圖對(duì)間隔定位的預(yù)測有較高的敏感性及特異性。

室間隔；心臟起搏，人工；超聲心動(dòng)描記術(shù)；X線透視檢查；影像流程圖

越來越多的證據(jù)表明長期的右室心尖起搏與心力衰竭的發(fā)生甚至死亡率的增加相關(guān)［1］，流出道間隔及中間隔部位起搏因其理論上更接近心臟的生理激動(dòng)順序及傳導(dǎo)順序成為研究及實(shí)踐的重點(diǎn)。但部分研究發(fā)現(xiàn)間隔起搏患者與右室心尖起搏患者相比，在降低遠(yuǎn)期心功能衰竭發(fā)生率方面并沒有明顯獲益［2］。原因可能為此前術(shù)中認(rèn)為的間隔起搏并不一定是真正的間隔起搏。近年很多研究分析總結(jié)了術(shù)中間隔定位的影像及心電圖特點(diǎn)，但在實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)仍不能得到理想的效果［3］。為了解決這一問題，本研究依據(jù)心臟超聲對(duì)起搏電極的定位［2］，聯(lián)合左前斜45°（LAO45°）及右前斜30°（RAO30°）制定預(yù)測電極定位的流程圖，以協(xié)助臨床醫(yī)生提高術(shù)中間隔定位的準(zhǔn)確率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 依據(jù)入院順序，連續(xù)選取2013年6月—2014年5月于我院行雙腔起搏器安置術(shù)的患者100例，入選患者均符合永久起搏器植入指征并經(jīng)超聲證實(shí)無器質(zhì)性心臟病及心臟轉(zhuǎn)位。其中病竇綜合征68例，高度房室傳導(dǎo)阻滯32例，男54例，女46例，平均年齡（76.3±8.7）歲。

1.2 方法

1.2.1 起搏器安置方法 100例患者均采取腋靜脈或左鎖骨下靜脈穿刺，使用TENDRILTMST1888TC 58 cm電極，在X線LAO45°體位指導(dǎo)下，使用自塑雙彎曲指引導(dǎo)絲進(jìn)行心室電極放置，理想電極位置為：LAO45°時(shí)電極頭端指向脊柱且在竇口上1～2 cm，RAO30°電極位于三尖瓣環(huán)至心尖區(qū)域中1/3。參數(shù)測試標(biāo)準(zhǔn)為：起搏閾值≤1.0 V/0.4 ms，感知R波振幅≥5.0 mV，電極阻抗：300～1 000 Ω。

1.2.2 影像指標(biāo)記錄 術(shù)中記錄所有患者X線下LAO45°及RAO30°圖像。100例患者均順利完成手術(shù)，無手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后測量并記錄LAO45°圖像中電極頭端平行線與水平線夾角，見圖1。在RAO30°圖像中，將心腰至心尖區(qū)域以右心室短軸水平平均分為3部分，中1/3部分（B區(qū)）為右室中間隔部，再將靠近三尖瓣環(huán)的1/3部分以長軸水平平均分為3部分，上1/3部（A區(qū)）為右室流出道部。同時(shí)將RAO30°體位圖像中該區(qū)域以右心室長軸水平平均分為4部分，中間1/ 2部分為C區(qū)，上1/4部分為D區(qū)，見圖2。

Fig.1 The LAO45°radiology images圖1 患者LAO45°影像學(xué)表現(xiàn)

Fig.2 The RAO30°radiology images圖2 患者RAO30°影像學(xué)表現(xiàn)

1.2.3 心臟超聲評(píng)價(jià)方法 100例患者的具體電極位置由術(shù)后1周行心臟超聲檢查明確，并測試記錄患者的起搏閾值及心室感知，確定參數(shù)正常。在超聲短軸層面，主動(dòng)脈短軸水平為右室流出道部，乳頭肌水平為室間隔中部，見圖3。根據(jù)超聲結(jié)果將患者分為4組：右室流出道（ROVT）間隔部、ROVT前壁、中間隔部及前間隔部（間隔與前壁夾角）。

Fig.3 The criteria of determining correct position of the leads using echocardiography圖3 心臟超聲定位標(biāo)準(zhǔn)

1.2.4 制定流程圖并檢測其效果 根據(jù)影像學(xué)指標(biāo)統(tǒng)計(jì)結(jié)果及影像學(xué)表現(xiàn)制定預(yù)測電極定位的流程圖，并以超聲心動(dòng)檢測結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)，檢測其敏感性、特異性、陽性預(yù)測值（PPV）及陰性預(yù)測值（NPV）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS17.0軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料均經(jīng)過正態(tài)性檢驗(yàn)后采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用方差分析，多重比較采用LSD-t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)。利用ROC曲線評(píng)估影像學(xué)指標(biāo)對(duì)間隔定位的預(yù)測價(jià)值，計(jì)算曲線下面積（AUC）、截?cái)帱c(diǎn)及其敏感性、特異性。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 術(shù)后依據(jù)超聲檢測結(jié)果，將患者分為4組，基礎(chǔ)資料見表1。間隔定位（包括ROVT間隔組及中間隔組各24例）準(zhǔn)確率為48%。4組患者的年齡、性別、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）及基礎(chǔ)QRS時(shí)限比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后起搏閾值及電極阻抗均在正常范圍，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 影像學(xué)流程圖及其效果評(píng)估

2.2.1 影像學(xué)流程圖的制定 在LAO45°條件下，ROVT間隔部、ROVT前壁、中間隔部、前間隔部4組患者電極頭段與水平線夾角分別為48.0°±15.8°、76.4°±32.2°、37.3°±16.5°、66.9°±23.0°，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=15.24，P＜0.05），其中ROVT前壁及前間隔部大于ROVT間隔部及中間隔部（P＜0.05）。ROC曲線顯示LAO45°電極頭段與水平線夾角對(duì)區(qū)別間隔定位（ROVT間隔部及中間隔部）及非間隔定位（ROVT前壁及間隔與前壁夾角）有預(yù)測價(jià)值（AUC= 0.785，P＜0.05），當(dāng)電極頭段與水平線夾角=56.0°時(shí)，敏感性和特異性最大，分別為77%和92%。根據(jù)LAO45°電極頭段與水平線夾角統(tǒng)計(jì)結(jié)果及RAO30°圖像設(shè)計(jì)右室電極定位流程圖：首先檢測LAO45°中電極頭段與水平線夾角。如果夾角＞56°，考慮為非間隔部位，需調(diào)整電極位置。如果夾角≤56°，考慮間隔定位可能性大，繼續(xù)進(jìn)行第二步判斷。如電極頭段同時(shí)在RAO30°中AC重疊區(qū)域考慮為ROVT間隔部；如位于BC重疊區(qū)域考慮為中間隔部位。如分別位于AD及BD重疊區(qū)域仍考慮為ROVT前壁及前間隔部位，需重新調(diào)整電極位置。見圖4。

Tab.1 Baseline characteristics of the patients in all four groups表1 4組患者基礎(chǔ)資料

Fig.4 The algorithm for predicting the positions of leads圖4 電極定位流程圖

2.2.2 流程圖敏感性及特異性的檢測 以超聲定位結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，采用圖4右室電極定位流程方法預(yù)測4個(gè)部位電極定位的敏感性及特異性及其整體對(duì)電極定位預(yù)測的敏感性及特異性，見表2，根據(jù)流程圖對(duì)電極進(jìn)行定位，總體敏感性及特異性可提升至90%和97%，同時(shí)PPV及NPV也較高，分別為90% 和97%。

Tab.2 Correlation between predicted location and actual location based on echocardiography表2 依據(jù)流程圖預(yù)測電極定位效果

3 討論

國外多中心研究發(fā)現(xiàn)間隔起搏（包括右室流出道間隔及中位間隔部位）與右室心間起搏相比，可以明顯降低心功能衰竭及房顫的發(fā)生率［4］。正常心室除極從室間隔左側(cè)中1/3處開始，從左后向右前進(jìn)行，右室游離壁是最后除極部位，因此，理論上流出道間隔及中間隔部位起搏是比較理想的部位。但實(shí)際操作中，這兩個(gè)部位的準(zhǔn)確電極定位卻存在著一定困難，部分原因?yàn)榭捎脕矶ㄎ坏挠沂矣跋駥W(xué)標(biāo)志較少［5］，另外右室流出道及間隔部位的解剖結(jié)構(gòu)存在著較大的個(gè)體差異。既往研究中，研究者希望從影像學(xué)及心電圖表現(xiàn)找到可以在術(shù)中預(yù)測間隔起搏的標(biāo)準(zhǔn)，其中影響較大的為Mond等［6］總結(jié)的方法，但后續(xù)研究中發(fā)現(xiàn)效果并不佳。有研究采用此方法進(jìn)行3例間隔起搏手術(shù)，術(shù)后使用三維超聲證實(shí)只有1例患者的電極放置于間隔部位，而其他2例均位于游離壁［3］。因此目前尋找協(xié)助準(zhǔn)確定位流出道間隔及中間隔部位的影像學(xué)方法仍是研究熱點(diǎn)。

目前LAO45°的影像學(xué)圖像仍然被認(rèn)為是最重要且在術(shù)中最容易進(jìn)行的間隔定位的途徑［7］，然而傳統(tǒng)的僅僅用電極頭端指向脊柱側(cè)判斷為電極定位于間隔面的方法，存在著一定的失敗率。本研究也利用同樣方法進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)根據(jù)超聲結(jié)果判斷，定位于間隔面的成功率僅為48%，其余52例均定位于ROVT前壁或偏離中間隔靠近右室前壁部位。

本研究發(fā)現(xiàn)在LAO45°，間隔組與非間隔組的電極頭端與水平線夾角存在明顯差異，≤56°時(shí)定位于間隔的可能性大。然而，以此標(biāo)準(zhǔn)區(qū)別間隔與非間隔定位的敏感性僅為77%，而特異性高達(dá)92%，結(jié)果提示電極角度預(yù)測間隔定位方法的假陽性率較低，但缺點(diǎn)是陽性率也較低，雖然較傳統(tǒng)定位方法提高了成功率，但仍不足以單獨(dú)作為術(shù)中協(xié)助電極間隔定位的標(biāo)準(zhǔn)。原因考慮為電極角度在右心室內(nèi)一定程度上受到電極張力的影響，這也是左前斜圖像至今不能成為電極間隔定位金標(biāo)準(zhǔn)的重要原因，但由于假陽性率較低，此標(biāo)準(zhǔn)可作為預(yù)測間隔定位的初篩標(biāo)準(zhǔn)，因此將電極角度作為流程圖的第一步。

在以往普通的單腔或雙腔永久起搏器安置術(shù)中，右前斜體位并不常作為協(xié)助右心室電極間隔定位的方法，而僅用來預(yù)防電極不慎進(jìn)入冠狀靜脈竇或心大靜脈的情況發(fā)生［7］。但近期有研究表明右前斜體位影像中右心室各部分的定位與心臟CT影像對(duì)右心室各部分的定位有較高的關(guān)聯(lián)性，尤其對(duì)依據(jù)右室長短軸劃分右室流出道及右室中部有較高的敏感性及特異性［8］。Burri等［9］通過對(duì)右前斜體位的研究也提出建議將右心室電極定位于右心室長軸方向中1/3部分的結(jié)論。這些研究提示右前斜體位影像也可以作為協(xié)助電極間隔定位的另一依據(jù)。本研究發(fā)現(xiàn)利用左前斜影像中電極角度標(biāo)準(zhǔn)聯(lián)合右前斜體位影像制定流程圖，使用流程圖方法預(yù)測電極定位可以將敏感性提升至90%，同時(shí)特異性仍高達(dá)97%，相比僅用電極角度定位方法的敏感性提升了13%，而并不增加假陰性率，同時(shí)陽性預(yù)測值及陰性預(yù)測值均較高。結(jié)果表明右前斜體位可在一定程度上彌補(bǔ)電極角度對(duì)間隔定位判斷的局限性。

傳統(tǒng)的僅依據(jù)LAO45°影像進(jìn)行間隔定位的方法成功率較低，且依靠術(shù)中心臟彩超定位電極位置的方法有造成傷口感染的風(fēng)險(xiǎn)。本研究結(jié)合左前斜及右前斜體位影像建立定位流程圖，總結(jié)出電極定位于間隔的特點(diǎn)為：LAO45°影像電極頭端與水平夾角≤56°且在RAO30°影像中電極位于右心室長軸水平中1/2范圍內(nèi)。對(duì)于非器質(zhì)性心臟病及無心臟明顯轉(zhuǎn)位的患者，本流程圖可大大提高其預(yù)測電極定位的敏感性，且在實(shí)際工作中簡單易行，可作為間隔定位的方法，但仍需更大樣本的驗(yàn)證并不斷完善，以達(dá)到更準(zhǔn)確的預(yù)測效果。

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（2014-11-25收稿 2015-03-12修回）

（本文編輯 李國琪）

Predictive values of radiology algorithm that was developed by two dimensional echocardiography in identifying the site of Leads

LIU Xiaogang1，WU Dongyan2，XU Jing2△
1Graduate School of Tianjin Medical University，Tianjin 300070，China；2 Department of Cardiology，Tianjin Chest Hospital
△Corresponding Author E-mail:Megatron0806@163.com

Objective To develop a radiology algorithm and test its the accuracy in distinguish pacing in the septum from the other parts.Methods One hundred patients were implanted with double-chamber pacemakers.Sites of the leads were verified by two-dimensional echocardiography，and the patients were divided into 4 groups according to the echocardiography:septal right ventricular outflow tract group（RVOT），RVOT anterior free wall group，mid septum group，and anterior septum group（near to the anterior free wall）.An algorithm was developed according to radiological characteristics in the 45°left anterior oblique（LAO45°）view and the 30°right anterior oblique（RAO30°）view.Then its sensitivity，specificity，positive predictive value（PPV）and negative predictive value（NPV）were tested.Results The algorithm has high sensitivity and specificity，which were 90%and 97%respectively.The positive predictive value and negative predictive value were 90%and 97%respectively.Conclusion The radiology algorithm we developed have a high sensitivity and specificity in identifying the site of the leads.

ventricular septum；cardiac pacing，artificial；echocardiography；fluoroscopy；radiology algorithm

R541

A DOI:10.11958/j.issn.0253-9896.2015.06.027

天津市衛(wèi)生局科技基金（2010KZ62）

1天津醫(yī)科大學(xué)研究生院（郵編300070）；2天津市胸科醫(yī)院心內(nèi)科

劉曉罡（1983），男，本科，住院醫(yī)師，主要從事起搏與電生理及冠心病等研究

△E-mail：Megatron0806@163.com