中美主要醫(yī)院排行榜的對(duì)比分析

□趙大仁 ZHAO Da-ren 何思長(zhǎng) HE Si-Zhang 張瑞華 ZHANG Rui-Hua* 孫渤星 SUN Bo-xing 陳瑜 CHEN Yu

眾所周知，包括醫(yī)院等級(jí)評(píng)審、JCI評(píng)審等在內(nèi)的醫(yī)院評(píng)審，以標(biāo)準(zhǔn)體系為核心的醫(yī)院評(píng)價(jià)，在推動(dòng)我國(guó)各級(jí)各類醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)與醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)方面發(fā)揮了不可替代的作用，為中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展做出了巨大貢獻(xiàn)。但由于我國(guó)經(jīng)濟(jì)、地理、文化水平等方面發(fā)展的不平衡性，在客觀上拉大了各地醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的差距。因此，上述評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)存在難以評(píng)價(jià)不同地區(qū)同一級(jí)別醫(yī)院間的差異等現(xiàn)實(shí)瓶頸。因此，近年來(lái)，起源于美國(guó)的醫(yī)院排行榜在我國(guó)受到越來(lái)越多的重視。作為一種橫向評(píng)價(jià)模式，它能客觀反映醫(yī)院的學(xué)科建設(shè)及技術(shù)水平在行業(yè)內(nèi)的地位，不僅為醫(yī)院管理者更好決策提供參考，還為患者科學(xué)就醫(yī)提供指南。2010年，復(fù)旦大學(xué)醫(yī)院管理研究所作為國(guó)內(nèi)第三方機(jī)構(gòu)出爐第一份“中國(guó)最佳醫(yī)院排行榜”榜單。隨后，香港艾力彼醫(yī)院管理公司、中國(guó)科學(xué)院（醫(yī)學(xué)）信息研究所相繼開(kāi)展了醫(yī)院排行榜的制榜工作，自此，中國(guó)最具影響力的“三大醫(yī)院排行榜”格局形成，但各方反應(yīng)褒貶不一，“醫(yī)院排行榜”不僅成了行業(yè)內(nèi)的熱議話題，還成為社會(huì)各界關(guān)注的焦點(diǎn)。本文通過(guò)介紹中美兩國(guó)最具影響力“三大醫(yī)院排行榜”發(fā)展現(xiàn)狀，并從評(píng)價(jià)主體、數(shù)據(jù)來(lái)源及評(píng)價(jià)方法三個(gè)方面進(jìn)行對(duì)比分析，在此基礎(chǔ)上提出相關(guān)發(fā)展建議。

美國(guó)最具影響力的三大醫(yī)院排行榜

美國(guó)于1989年啟動(dòng)醫(yī)院排行榜工作，也是全世界最早開(kāi)展醫(yī)院排行的國(guó)家。目前美國(guó)最具影響力的三大排行榜為最佳醫(yī)院排行榜（US News＆World Report）、Truven百?gòu)?qiáng)醫(yī)院排行榜（Truven Health Analytics 100 Top Hospitals）和Healthgrades美國(guó)最佳醫(yī)院排行榜（Healthgrades America’s Best Hospitals）。

1.美國(guó)最佳醫(yī)院排行榜（US News＆World Report）[1-2]。美國(guó)最佳醫(yī)院評(píng)價(jià)指標(biāo)體系是美國(guó)研究機(jī)構(gòu)制定的一個(gè)比較客觀簡(jiǎn)明、面向公眾、以臨床?？漆t(yī)療水平為評(píng)價(jià)對(duì)象的指標(biāo)體系。該評(píng)價(jià)體系對(duì)17個(gè)臨床專業(yè)進(jìn)行評(píng)價(jià)，評(píng)出最好的?？漆t(yī)院，再通過(guò)各專業(yè)的評(píng)分轉(zhuǎn)換、累加，評(píng)出最好的綜合醫(yī)院。

按照“結(jié)構(gòu)—過(guò)程—結(jié)果”的模式，采用加權(quán)指數(shù)法計(jì)算綜合指數(shù)值，得出“醫(yī)院質(zhì)量指數(shù)（The Index of Hospital Quality，IHQ）”。IHQ評(píng)價(jià)主要包括聲譽(yù)、死亡指數(shù)、患者安全指數(shù)、其它照料因素4個(gè)方面，各方面權(quán)重有所不同,分別為32.5%、32.5%、5%、30%。結(jié)構(gòu)要素定義為醫(yī)院在治療病人時(shí)可利用的工具。即包括了醫(yī)院的規(guī)模、人力資源、醫(yī)療設(shè)備等，結(jié)構(gòu)數(shù)據(jù)來(lái)自美國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)（AHA）年度調(diào)查數(shù)據(jù)庫(kù)。過(guò)程要素包括診療的各個(gè)方面，如關(guān)于藥物和診斷措施的應(yīng)用、是否收入院和收入某一科的選擇、住院時(shí)間長(zhǎng)短的決定等。由于在全國(guó)范圍內(nèi)度量時(shí)很難掌握這些指標(biāo)，因此，在過(guò)程維度的測(cè)量上，以聲譽(yù)評(píng)分取代具體指標(biāo)的評(píng)價(jià)方法，聲譽(yù)評(píng)分主要通過(guò)醫(yī)師的隨機(jī)樣本進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查。結(jié)果要素是指醫(yī)療服務(wù)對(duì)病人的實(shí)際影響，也就是整個(gè)醫(yī)療活動(dòng)的最終顯性效果，通過(guò)死亡指數(shù)來(lái)反映。三要素采用加權(quán)指數(shù)法計(jì)算醫(yī)院質(zhì)量指數(shù)，將原始指標(biāo)得分IHQ總分轉(zhuǎn)換成百分制，產(chǎn)生最佳醫(yī)院。

2.湯森路透Truven百?gòu)?qiáng)醫(yī)院排行榜[2]。湯森路透（Truven）百?gòu)?qiáng)醫(yī)院采用定量評(píng)價(jià)體系，在平衡計(jì)分卡的基礎(chǔ)上，篩選出具有最高成就的100家頂級(jí)醫(yī)院。計(jì)分方法由10種測(cè)量指標(biāo)組成，分配到4個(gè)方面，即質(zhì)量、效率、財(cái)務(wù)和患者服務(wù)評(píng)價(jià)，僅使用公開(kāi)可用數(shù)據(jù)。將入選醫(yī)院進(jìn)行分類，按規(guī)模分為五個(gè)對(duì)照組，即大型教學(xué)醫(yī)院組、教學(xué)醫(yī)院組、大型社區(qū)醫(yī)院組、中型社區(qū)醫(yī)院組、小型社區(qū)醫(yī)院組。根據(jù)組內(nèi)醫(yī)院的績(jī)效比較來(lái)打分，通過(guò)利用四分位間距法、排除死亡率和并發(fā)癥指數(shù)異常醫(yī)院和排除運(yùn)營(yíng)利潤(rùn)率較差醫(yī)院三種手段進(jìn)行處理。在最終排名過(guò)程中，將除30天死亡率和30天再入院率以外的其他指標(biāo)賦權(quán)重為1，再將這兩項(xiàng)中的三種疾病，即急性心肌梗塞、心力衰竭和肺炎，每個(gè)賦權(quán)重為1/6，從而最終確定排名。

3.HealthGrades 美國(guó)最佳醫(yī)院排行榜[3]。將醫(yī)院分為兩個(gè)層次，分別是：美國(guó)50家最佳醫(yī)院和美國(guó)100家最佳醫(yī)院。HealthGrades公司所作的評(píng)比報(bào)告主要圍繞各家醫(yī)院的質(zhì)量，而這些質(zhì)量主要根據(jù)病人的死亡風(fēng)險(xiǎn)高低及醫(yī)療糾紛的多少得出。這項(xiàng)評(píng)比采取分級(jí)制，被評(píng)比的醫(yī)院若為五顆星代表優(yōu)良；三顆星代表尚可；一顆星則表示很差。評(píng)比資料來(lái)源于美國(guó)5000多家醫(yī)院的醫(yī)療記錄，各家醫(yī)院的質(zhì)量好壞會(huì)決定病人的死亡風(fēng)險(xiǎn)高低及醫(yī)療糾紛的多少。HealthGrades 根據(jù)每個(gè)條件或程序的星級(jí)計(jì)算醫(yī)院平均分，平均分較高的醫(yī)院被認(rèn)為是具有臨床優(yōu)勢(shì)的杰出醫(yī)院。

現(xiàn)階段中國(guó)有影響力的三大醫(yī)院排行榜

1.中國(guó)最佳醫(yī)院排行榜[4]。復(fù)旦大學(xué)醫(yī)院管理研究所2010以后每年推出“中國(guó)最佳醫(yī)院排行榜”、“中國(guó)最佳醫(yī)院專科匯總排行榜”、“中國(guó)醫(yī)院最佳專科聲譽(yù)排行”榜單。在借鑒了美國(guó)最佳醫(yī)院排行榜的方法學(xué)的同時(shí)，進(jìn)行了一些中國(guó)式的改進(jìn)?！白罴厌t(yī)院排行榜”以“同行評(píng)議”的方式進(jìn)行。復(fù)旦大學(xué)醫(yī)院管理研究所專家學(xué)者首先建立了一個(gè)“中國(guó)版”的專家數(shù)據(jù)庫(kù)，涉及27個(gè)最主要的臨床?？?，剔除重疊?？?。遴選出全國(guó)著名“同行”專家通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查參與評(píng)議。通過(guò)專家綜合考慮學(xué)科建設(shè)、臨床技術(shù)與醫(yī)療質(zhì)量、科研水平等關(guān)鍵因素，提名全國(guó)本專業(yè)領(lǐng)域內(nèi)排名第一至第五的醫(yī)院。根據(jù)專家的排名，得出該?？祁I(lǐng)域的各醫(yī)院平均聲譽(yù)分值，通過(guò)排序產(chǎn)生平均聲譽(yù)分值的前五名醫(yī)院和獲得提名的醫(yī)院名單。在最佳專科聲譽(yù)排行榜的基礎(chǔ)上，根據(jù)每家醫(yī)院獲得的各?？坡曌u(yù)排名，得出該醫(yī)院所有?？频目偡种担诖嘶A(chǔ)上綜合該院科研學(xué)術(shù)水平總得分，最終評(píng)出“最佳醫(yī)院排行榜”。

2.中國(guó)醫(yī)院·競(jìng)爭(zhēng)力排行榜[5]。2011年，香港艾力彼醫(yī)院管理公司開(kāi)展了“中國(guó)縣級(jí)醫(yī)院·競(jìng)爭(zhēng)力100強(qiáng)”醫(yī)院排名工作，隨后“中國(guó)地級(jí)城市·競(jìng)爭(zhēng)力100強(qiáng)”、“中國(guó)民營(yíng)醫(yī)院·競(jìng)爭(zhēng)力100強(qiáng)”、“2013中國(guó)中醫(yī)醫(yī)院·競(jìng)爭(zhēng)力100強(qiáng)”相繼發(fā)榜。在借鑒國(guó)外大學(xué)及醫(yī)院排名及美國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審國(guó)際聯(lián)合委員會(huì)（JCI）所提出的《美國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審國(guó)際聯(lián)合委員會(huì)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》上，香港艾力彼醫(yī)院管理公司推出了一套評(píng)價(jià)醫(yī)院的方法。首先利用聚類方法將候選指標(biāo)分成若干類，形成一級(jí)指標(biāo)，接著利用相關(guān)系數(shù)法從每一類中選擇若干有代表性指標(biāo)，形成二級(jí)指標(biāo)。同時(shí)參照指標(biāo)體系選取的全面性、科學(xué)性、目的性、可操作性以及最少性的原則，經(jīng)專家評(píng)審委員會(huì)若干輪討論后，選取了醫(yī)院規(guī)模、醫(yī)療技術(shù)、經(jīng)濟(jì)運(yùn)行3個(gè)一級(jí)指標(biāo)和12個(gè)二級(jí)指標(biāo)進(jìn)行建模分析。采用秩和比法、加權(quán)TOPSIS法、層次分析法、模糊評(píng)價(jià)法等，引入不同量綱的評(píng)價(jià)指標(biāo)進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，經(jīng)過(guò)多方論證和聽(tīng)取醫(yī)院管理界專家意見(jiàn)后，采用加權(quán)TOPSIS綜合評(píng)價(jià)法對(duì)參選醫(yī)院競(jìng)爭(zhēng)力進(jìn)行定量分析，最后得出各個(gè)醫(yī)院的綜合分值排名。

3.中國(guó)醫(yī)院影響力綜合排名前50強(qiáng)[6]。中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院（醫(yī)學(xué)）信息研究所“醫(yī)信天下”首度推出“2014年度中國(guó)醫(yī)院影響力排名前50名”。首先，醫(yī)信天下團(tuán)隊(duì)考察分析中國(guó)高影響力醫(yī)學(xué)論文的醫(yī)院分布報(bào)告（全國(guó)及各省市）、中國(guó)高影響力醫(yī)學(xué)論文的作者分布報(bào)告（全國(guó)及各省市）、?？蒲芯口厔?shì)分析、?？浦攸c(diǎn)研究機(jī)構(gòu)、?？浦攸c(diǎn)研究者、?？聘弑灰墨I(xiàn)等方向，為醫(yī)院評(píng)價(jià)工作做好鋪墊。同時(shí)，組建醫(yī)信天下技術(shù)委員會(huì)，以?？祁悇e檢索的方式，通過(guò)數(shù)據(jù)庫(kù)選取第一作者，檢索2008年11月至2013年10月的醫(yī)學(xué)論文（不含護(hù)理、醫(yī)技），進(jìn)行H指數(shù)、總被引頻次、論文數(shù)量等大數(shù)據(jù)分析。結(jié)合醫(yī)信天下學(xué)術(shù)委員會(huì)專科評(píng)分，分析研究醫(yī)院?？瓶蒲兴胶团R床技術(shù)水平，對(duì)醫(yī)院做出客觀評(píng)價(jià)，按照一定比例換算得出總排名分值，即得出中國(guó)醫(yī)院?？朴绊懥ε判邪?。

中美醫(yī)院排行榜特點(diǎn)比較

美國(guó)三大排行榜評(píng)價(jià)主體以企業(yè)為主，盡管評(píng)價(jià)方法有所不同，但都圍繞“醫(yī)療質(zhì)量控制”為核心理念展開(kāi)評(píng)價(jià)，可及、真實(shí)、穩(wěn)定的定量數(shù)據(jù)資料為醫(yī)療質(zhì)量控制評(píng)價(jià)提供了保證，并且將具體評(píng)價(jià)方法、評(píng)價(jià)過(guò)程、評(píng)價(jià)結(jié)果以網(wǎng)絡(luò)、報(bào)紙、雜志等媒體公開(kāi)發(fā)布，在社會(huì)層面影響不斷增大，公眾對(duì)其認(rèn)可度較高。

雖然我國(guó)三大醫(yī)院排行榜單為國(guó)內(nèi)醫(yī)院間學(xué)科水平、技術(shù)水平、科研能力的橫向?qū)Ρ忍钛a(bǔ)了空白，但也因其評(píng)價(jià)方法、評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)引發(fā)各方種種爭(zhēng)議。如中國(guó)最佳醫(yī)院排行榜以“同行評(píng)議”方式分析大量調(diào)查數(shù)據(jù)進(jìn)行評(píng)價(jià)；中國(guó)醫(yī)院·競(jìng)爭(zhēng)力排行榜通過(guò)設(shè)置“三級(jí)評(píng)審指標(biāo)”結(jié)合相關(guān)數(shù)據(jù)分析進(jìn)行評(píng)價(jià)；中國(guó)醫(yī)院影響力綜合排名前50強(qiáng)主要以論文“H”指數(shù)進(jìn)行評(píng)價(jià)等。因此，各方爭(zhēng)議聚焦在包括以評(píng)價(jià)主體、評(píng)價(jià)數(shù)據(jù)的主要來(lái)源及評(píng)價(jià)方法在內(nèi)的評(píng)價(jià)體系上。第一，評(píng)價(jià)主體的獨(dú)立性難以保證。第二，在評(píng)價(jià)方法上，缺乏對(duì)“醫(yī)療質(zhì)量控制”評(píng)價(jià)的指標(biāo)。第三，評(píng)價(jià)數(shù)據(jù)的客觀性、真實(shí)性遭受質(zhì)疑（中國(guó)醫(yī)院影響力綜合排名前50強(qiáng)排行榜除外,因其評(píng)價(jià)數(shù)據(jù)以論文檢索為主要評(píng)價(jià)指標(biāo)）。

從評(píng)價(jià)主體、數(shù)據(jù)主要來(lái)源、評(píng)價(jià)方法與美國(guó)三大醫(yī)院排行榜相比，現(xiàn)階段我國(guó)醫(yī)院排行榜明顯存在不足之處（見(jiàn)表1）。

表1 中美醫(yī)院排行榜特點(diǎn)比較

討論及建議

1.強(qiáng)化評(píng)價(jià)主體獨(dú)立性，評(píng)價(jià)方式與過(guò)程透明化。引入獨(dú)立的第三方評(píng)估機(jī)構(gòu)有利于提高評(píng)價(jià)結(jié)果的社會(huì)公信力[7]。相比國(guó)外，我國(guó)三大醫(yī)院排行榜評(píng)價(jià)主體并不完全獨(dú)立。以研究所為評(píng)價(jià)主體的醫(yī)院排行榜，因其評(píng)價(jià)主體為事業(yè)性質(zhì)，難免遭受其他因素干擾；以評(píng)價(jià)主體為商業(yè)性質(zhì)的醫(yī)院管理公司，也難以脫離“商業(yè)操作”的支持。因此，強(qiáng)化評(píng)價(jià)主體的獨(dú)立性是樹(shù)立排行榜單權(quán)威性首要因素。

除評(píng)價(jià)主體的“獨(dú)立性”外，評(píng)價(jià)方式與過(guò)程還未完全透明，一定程度上影響醫(yī)院排行榜真實(shí)性、公平性、公正性。因此，評(píng)價(jià)主體在發(fā)布排行榜同時(shí)，應(yīng)把具體評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)、方法、流程公布于眾，以消除公眾質(zhì)疑態(tài)度。另外，在評(píng)價(jià)過(guò)程中，嘗試組建“醫(yī)院排行榜監(jiān)督委員會(huì)”，廣泛吸納各行業(yè)代表，作為第三方監(jiān)督力量，強(qiáng)化對(duì)評(píng)價(jià)過(guò)程的監(jiān)督，轉(zhuǎn)換評(píng)價(jià)主體“裁判員”和“運(yùn)動(dòng)員”雙重角色身份，使評(píng)價(jià)過(guò)程不斷公正化、透明化。

2.建立并完善相關(guān)配套數(shù)據(jù)庫(kù)，為評(píng)價(jià)指標(biāo)設(shè)置提供基礎(chǔ)。在醫(yī)院排行榜評(píng)價(jià)中，與美國(guó)相比，現(xiàn)階段我國(guó)尚未建立權(quán)威專業(yè)機(jī)構(gòu)為評(píng)價(jià)主體提供客觀公正的數(shù)據(jù)來(lái)源。因而在醫(yī)院排行榜工作中，評(píng)價(jià)主體很難用定量數(shù)據(jù)客觀評(píng)定醫(yī)療質(zhì)量控制。所以各評(píng)價(jià)主體紛紛被迫另辟蹊徑，回避了對(duì)醫(yī)療質(zhì)量控制的評(píng)定，因而在一定程度上削減了排行榜的權(quán)威性。

因此，探索建立權(quán)威的數(shù)據(jù)庫(kù)是體現(xiàn)醫(yī)院排行榜價(jià)值的關(guān)鍵因素之一。嘗試借助政府力量，建立統(tǒng)一信息平臺(tái)，在短時(shí)間內(nèi)調(diào)取各方資源，完成對(duì)數(shù)據(jù)庫(kù)的初步建立。同時(shí)，通過(guò)法規(guī)、條例形式來(lái)保證上報(bào)數(shù)據(jù)的真實(shí)性與穩(wěn)定性，并定期考評(píng)數(shù)據(jù)上報(bào)單位，逐步完善數(shù)據(jù)庫(kù)建設(shè)工作，形成長(zhǎng)效的工作機(jī)制。

3.注重過(guò)程評(píng)價(jià)，體現(xiàn)以病人為中心。過(guò)程主要是評(píng)價(jià)醫(yī)療服務(wù)過(guò)程，包含診斷、治療、預(yù)防和對(duì)患者健康教育等內(nèi)容[8]。我國(guó)的三大醫(yī)院排行榜中，中國(guó)最佳醫(yī)院排行榜和中國(guó)醫(yī)院影響力排行榜在評(píng)價(jià)方法中缺乏臨床相關(guān)的指標(biāo)設(shè)置，失去評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量控制的意義，因此無(wú)法體現(xiàn)以過(guò)程評(píng)價(jià)。雖然香港艾力彼醫(yī)院管理公司評(píng)價(jià)方法中涉及過(guò)程評(píng)價(jià)，設(shè)置醫(yī)療技術(shù)評(píng)價(jià)三級(jí)指標(biāo)，但還未在真正意義上反映對(duì)醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)。所以在評(píng)價(jià)方法設(shè)計(jì)上，如何以不同維度指標(biāo)反映醫(yī)療質(zhì)量，突出過(guò)程評(píng)價(jià)，才是體現(xiàn)以病人為中心的理念的關(guān)鍵所在。

小結(jié)

客觀的醫(yī)院評(píng)價(jià)不僅有助于引導(dǎo)患者科學(xué)就醫(yī)，還能夠促使醫(yī)院間相互競(jìng)爭(zhēng)，加快整個(gè)醫(yī)療行業(yè)的科學(xué)發(fā)展?，F(xiàn)階段中國(guó)三大醫(yī)院排行榜工作由于受客觀因素的影響，還在不斷發(fā)展完善。但醫(yī)院評(píng)價(jià)工作是一項(xiàng)長(zhǎng)期而復(fù)雜的工程，如何真正意義上體現(xiàn)第三方機(jī)構(gòu)評(píng)價(jià)的獨(dú)立性、公平性，如何建立完善的數(shù)據(jù)配套機(jī)制，如何在過(guò)程評(píng)價(jià)中體現(xiàn)以病人為中心的理念，應(yīng)是今后我國(guó)醫(yī)院評(píng)價(jià)努力的方向。

1 金佳，周子君.美國(guó)最佳醫(yī)院評(píng)價(jià)的指標(biāo)分析與研究[J].醫(yī)院管理論壇，2006,23(5):60-61

2 郭淑巖，董四平，梁銘會(huì).美國(guó)三大醫(yī)院排行榜比較分析及啟示[J].中國(guó)衛(wèi)生質(zhì)量管理，2014,21(3):123-125

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