76例骨科醫(yī)療糾紛產(chǎn)生的原因分析

□王紹磊 WANG Shao-lei 錢宇 QIAN Yu 陳雪榮 CHEN Xue-rong 朱國慶 ZHU Guo-qing

醫(yī)療糾紛是指醫(yī)患之間在醫(yī)療及其相關(guān)活動中發(fā)生的爭議，世界范圍內(nèi)普遍存在[1]。隨著人們生活水平的提高和法律意識的增強(qiáng)，人們對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的要求也越來越高。我國自《醫(yī)療事故處理條例》實施以來，各地區(qū)的醫(yī)療糾紛也不斷涌現(xiàn)，引起了公眾的注意[2-3]。由于骨損傷可以通過X線直接觀察，醫(yī)療效果的透明度高，因此，骨科是發(fā)生醫(yī)療糾紛的主要科室之一[4]。醫(yī)療糾紛不僅擾亂了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的正常診療秩序，還影響了醫(yī)務(wù)人員的生命安全和醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的聲譽(yù)。因此，如何緩解醫(yī)患之間的矛盾，減少骨科醫(yī)療糾紛發(fā)生率成為了亟待解決的問題。本研究就近年來醫(yī)院骨科發(fā)生的76例醫(yī)療糾紛進(jìn)行回顧和總結(jié)，以期了解骨科醫(yī)療糾紛特點，尋找其中的規(guī)律，從而為減少和避免此類事件的發(fā)生提供依據(jù)。

骨科醫(yī)療糾紛的一般特點

在很多醫(yī)院，骨科是醫(yī)療糾紛發(fā)生率最高的科室。從表1可以看出，多數(shù)患者均為交通事故傷、摔傷、打擊傷等，傷前患者一般處于正常狀態(tài)，是猝然發(fā)病，病情急、變化快，因此患者及其家屬常缺乏心理準(zhǔn)備，不易接受。另外，這些損傷常需行急診手術(shù)治療，時間緊迫，較容易出現(xiàn)醫(yī)療差錯，增加醫(yī)療糾紛發(fā)生的風(fēng)險。此外，骨科疾病致殘率高、致死率低，而骨折筋傷常遺留一些后遺癥，與患者及其家屬能近乎完全或完全康復(fù)的希望存在差距。從部位看，四肢和脊柱，皮肉筋骨都有涵蓋；男女老少均能發(fā)生，涉及面廣，牽扯醫(yī)療環(huán)節(jié)多，包括檢驗、影像、急診、病房、手術(shù)室、藥劑科、康復(fù)、護(hù)理等，醫(yī)院方面責(zé)任人包括教授、科室主任、主治醫(yī)生、住院醫(yī)生、護(hù)士、實習(xí)生都有可能引起，患者和社會方面責(zé)任人包括患者、家屬、單位、警察、肇事者、保險環(huán)節(jié)等，關(guān)系復(fù)雜，互相影響，引起的醫(yī)療糾紛紛繁復(fù)雜，防范和處理的難度大[5]。

表1 患者的一般資料

骨科醫(yī)療糾紛的原因

醫(yī)療糾紛一般可以分為醫(yī)源性和非醫(yī)源性，醫(yī)源性醫(yī)療糾紛是由醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的過失、差錯等原因引起的醫(yī)療糾紛，而非醫(yī)源性醫(yī)療糾紛是因疾病自身發(fā)展或醫(yī)療以外的其他原因引起的。本研究76例骨科醫(yī)療糾紛的類別見表2，醫(yī)療糾紛以醫(yī)源性為主，占65.79%。溝通不當(dāng)是醫(yī)源性醫(yī)療糾紛的主要原因之一，對于部分病情較嚴(yán)重的患者，手術(shù)與否都有可能存在致殘的風(fēng)險，而手術(shù)治療前只單純簽署手術(shù)同意書就有可能導(dǎo)致患者及其家屬誤解，認(rèn)為是手術(shù)本身導(dǎo)致的病情惡化或沒有好轉(zhuǎn)。一方面由于骨科急診手術(shù)占多數(shù)，患者的詳細(xì)病情來不及跟患者和家屬交代清楚[5-6]，另一方面，部分醫(yī)護(hù)人員缺乏足夠的耐心和責(zé)任心，給患者及其家屬詳細(xì)講解術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后的可能意外和需要注意的事項[7]。要知道，患者及其家屬對病情具有知情權(quán)，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診治也有一定的參與決策權(quán)，因此做到術(shù)前術(shù)后進(jìn)行詳細(xì)溝通才能盡可能避免或減少此類糾紛的發(fā)生。骨科治療多以手術(shù)為主，因此手術(shù)操作不當(dāng)是醫(yī)療糾紛最常見的原因，主要表現(xiàn)在不嚴(yán)格遵守《手術(shù)安全核查風(fēng)險評估制度》等相關(guān)規(guī)定，手術(shù)操作不規(guī)范；醫(yī)生的業(yè)務(wù)素質(zhì)和技能水平還有待提高，臨床經(jīng)驗不足；太過自信，疏忽大意，認(rèn)為是小手術(shù)表現(xiàn)的信心滿滿，實際治療時出現(xiàn)紕漏，延長了治療時間，增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，或是對預(yù)后估計期望太高，而實際治療效果與期望相差甚遠(yuǎn)導(dǎo)致患者及其家屬不滿，引發(fā)糾紛[7]。其他常見的醫(yī)療糾紛產(chǎn)生原因還有術(shù)后處理不當(dāng)、違反醫(yī)療操作規(guī)范、誤診、漏診、病情觀察不足以及基礎(chǔ)疾病處理不足等。表現(xiàn)在骨科醫(yī)生專業(yè)性相對強(qiáng)，對其他科室疾病了解不夠充分，導(dǎo)致查體不全面，引起漏診、誤診以及基礎(chǔ)疾病處理不夠。部分醫(yī)生根據(jù)自己臨床經(jīng)驗和患者對病情的描述就做出診斷，沒有嚴(yán)格按照醫(yī)療操作規(guī)范進(jìn)行，引起醫(yī)療糾紛[8]。

非醫(yī)源性糾紛在骨科醫(yī)療糾紛中占據(jù)一定的比例，本研究26例骨科非醫(yī)源性糾紛主要原因是患者及其家屬未遵醫(yī)囑和術(shù)后并發(fā)癥。最常見的表現(xiàn)為患者及其家屬未遵醫(yī)囑過早負(fù)重和下地活動，引起內(nèi)固定物斷裂、二次骨折和植入骨塊移位等，特別是農(nóng)村地區(qū)的以及較年輕的患者。術(shù)后股骨頭壞死等并發(fā)癥會引起延遲愈合和術(shù)后功能障礙，而患方對醫(yī)方的期望值太高以及缺乏醫(yī)學(xué)知識，造成糾紛。聯(lián)系我國當(dāng)前醫(yī)療體制，骨科醫(yī)療糾紛還可能具有更深層次的原因。我國醫(yī)療體制改革相對滯后，報銷比例低，醫(yī)院和各個科室迫于現(xiàn)實壓力需要以經(jīng)濟(jì)利益為導(dǎo)向，對經(jīng)濟(jì)拮據(jù)的患者表現(xiàn)冷漠，不請示不會診，治療費(fèi)用超支時自行停藥，而對治療過度時也聽之任之，醫(yī)生的形象和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的公益性逐漸淡化，社會的整體信任大幅度下降。

表2 骨科醫(yī)療糾紛的類別

骨科醫(yī)療糾紛的防范措施

骨科醫(yī)療糾紛牽涉環(huán)節(jié)多，社會關(guān)系復(fù)雜，包括醫(yī)療體制、保險賠償、社會輿論、交通治安、支付方式等，當(dāng)然也包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員。

1.醫(yī)療事故案例警示。強(qiáng)化醫(yī)療糾紛管理，把醫(yī)療糾紛作為醫(yī)院管理的重要內(nèi)容，將新出現(xiàn)的骨科醫(yī)療事故案例進(jìn)行詳細(xì)剖析和細(xì)致的講解，增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任心、法律觀念和自我保護(hù)意識，通過汲取他人教訓(xùn)警示自我，并定期考核，不斷總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)。對于可能引起醫(yī)療糾紛的案例要盡早發(fā)現(xiàn)苗頭，并及時化解，將不安全的因素消滅在萌芽狀態(tài)。對于已經(jīng)發(fā)生的醫(yī)療糾紛，建立完善的應(yīng)對措施，不逃避、不回避，積極應(yīng)對，換位思考，采取正確的途徑盡早解決糾紛，還當(dāng)事人和科室清靜，讓醫(yī)務(wù)人員全身心投入到診療工作中[9]。

2.嚴(yán)格遵守操作規(guī)范和規(guī)章制度。操作規(guī)范和規(guī)章制度是經(jīng)驗教訓(xùn)的總結(jié)，也是醫(yī)療安全的重要參考依據(jù)。因此醫(yī)務(wù)人員要嚴(yán)格遵守，特別是對于首診負(fù)責(zé)制、會診與轉(zhuǎn)診制度、術(shù)前討論制度、手術(shù)審批制度、三級查房制度等[10]醫(yī)療核心制度要堅決執(zhí)行。嚴(yán)格按照診療規(guī)范對疾病進(jìn)行處置，避免手術(shù)方式的求新求異。對于有內(nèi)科合并癥的患者，要及時進(jìn)行?？茣\。術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測患者全身狀況，對于可能出現(xiàn)的并發(fā)癥提前告知。

3.醫(yī)務(wù)人員要嚴(yán)格履行診療義務(wù)。骨科醫(yī)生要全面提高業(yè)務(wù)水準(zhǔn)，疑難病例及時會診或轉(zhuǎn)診，避免和減少誤診、漏診的發(fā)生，完善術(shù)前檢查，對手術(shù)適應(yīng)證、禁忌證進(jìn)行嚴(yán)格審查。手術(shù)過程嚴(yán)格按照操作規(guī)范進(jìn)行手術(shù)，醫(yī)療器械和藥品審查合格，要熟練掌握手術(shù)技巧，提高基本技能，并追蹤骨科最新前沿發(fā)展方向，充分利用各種新技術(shù)和新方法，從而為患者提供更優(yōu)質(zhì)、高效的診療服務(wù)，但不能強(qiáng)行開展超越醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)條件的手術(shù)[11]。由于骨科患者病情較危急，因此要對患者及其家屬做到詳細(xì)耐心的溝通，對不可預(yù)知的情況和術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥要提前告知。不宜向患者說明的要向患者的家屬說明，并獲取書面同意書。

4.強(qiáng)化自我保護(hù)意識。要熟練掌握語言表達(dá)技巧，回答問題要熱情、到位，不要答非所問，要改善服務(wù)態(tài)度，不要讓患者及其家屬感到不被重視和受到冷落，防止因表達(dá)不當(dāng)引起誤解，做到語言表達(dá)的自我保護(hù)。醫(yī)院要加強(qiáng)醫(yī)生書寫病歷的基本功訓(xùn)練，提高病歷書寫質(zhì)量，病歷資料要求病史詳細(xì)、查體細(xì)致，記錄真實，避免書寫失誤或粘貼錯誤，嚴(yán)格病歷管理，確保病歷文書的安全和患者的隱私，做到醫(yī)護(hù)文書的自我保護(hù)?；颊呒捌浼覍儆袇⑴c診療過程的權(quán)益，為了維護(hù)患者的合法權(quán)益，要向患者詳細(xì)介紹病情、治療方法的優(yōu)缺點及可能產(chǎn)生的后果，在患者知情的前提下簽署協(xié)議，做到協(xié)議簽字自我保護(hù)[12]。

5.建立良好的醫(yī)患關(guān)系。醫(yī)患關(guān)系是醫(yī)療護(hù)理服務(wù)的重要環(huán)節(jié)之一，因此，要提倡人文關(guān)懷，提高骨科醫(yī)務(wù)人員的整體人文素質(zhì)，重視情感交流，尊重患者的隱私和人格，換位思考、感同身受。一言一行均以患者為中心，替患者著想，提高醫(yī)療質(zhì)量，改善服務(wù)態(tài)度，從而提高患者的滿意度。此外，醫(yī)務(wù)人員還要提高專業(yè)技能和水平，以為患者提供更優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，確實幫助患者解除病痛，要做到細(xì)心、耐心、關(guān)心、熱心和同情心，讓患者盡量花少錢治好病[13]。

小結(jié)

本研究通過回顧性分析和總結(jié)76例骨科醫(yī)療糾紛案例，了解了骨科醫(yī)療糾紛的特點，認(rèn)識到骨科醫(yī)療糾紛形成的原因，從中汲取了經(jīng)驗教訓(xùn)。骨科醫(yī)療糾紛發(fā)生率高，涉及環(huán)節(jié)多，原因錯綜復(fù)雜，骨科醫(yī)務(wù)人員要時刻保持警惕，認(rèn)真履行診療義務(wù)，做到以人為本，倡導(dǎo)人本醫(yī)療，同時采取多種綜合防范措施，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療服務(wù)，避免和減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生，達(dá)到自我保護(hù)同時保護(hù)患者合法權(quán)益的目的。

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