微信心理干預(yù)對焦慮患者生活質(zhì)量及依從性的影響

□ 趙永忠 ZHAO Yong-zhong 林子江 LIN Zi-jiang 楊闖 YANG Chuang 王維千 WANG Wei-qian 林海西 LIN Hai-xi

廣泛性焦慮障礙（Generalized Anxiety Disorder，GAD）又稱慢性焦慮障礙，是一種以焦慮為主要臨床表現(xiàn)的常見精神障礙，患病率約為4.1%～6.6%[1]?；颊叱Ｓ胁幻髟虻奶嵝牡跄?、緊張不安，又有顯著的自主神經(jīng)功能紊亂癥狀、肌肉緊張及運動性不安等癥狀，嚴重影響其生活質(zhì)量。研究發(fā)現(xiàn)GAD患者長期治療依從性較差[2]，而健康教育和團體輔導(dǎo)可有效改善焦慮癥狀和依從性[3,4]。但由于受到時間、場地、人力物力等制約，在臨床實踐中這些工作的開展明顯不足。

微信是目前國內(nèi)最流行的移動即時通訊軟件，因其具有雙向互動、傳播快速、操作簡便、費用低廉等特點，在青中年人群中非常普及，并廣泛用于商業(yè)、政務(wù)等方面[5]。本研究擬以微信為平臺，對接受抗抑郁藥物鞏固治療的GAD患者進行健康教育、團體輔導(dǎo)等干預(yù)及隨訪，以期改善患者生活質(zhì)量和治療依從性。

對象和方法

1.對象。2013年4月至2014年4月本院精神衛(wèi)生科門診患者。入組標準：（1）18-55周歲；（2）符合國際疾病分類第10版（ICD-10）中GAD的診斷標準，目前經(jīng)抗抑郁藥治療4-8周有效（漢密爾頓焦慮量表評分減分率≥50%）；（3）有微信使用習(xí)慣及較熟練的書寫和閱讀能力。排除患有嚴重或不穩(wěn)定的心、肝、腎、癲癇等軀體疾病，目前合并有明顯抑郁癥狀（漢密爾頓抑郁量表17項＞17分）或存在自殺傾向，以及既往曾診斷精神分裂癥或雙相情感障礙的患者。共入組85人，根據(jù)隨機數(shù)字表分為兩組。微信組42人，男性16人、女性26人，年齡24-52歲，平均年齡（37.7±6.6）歲。文化程度：小學(xué)2例、初中14例、高中18例、大學(xué)及以上8例。使用抗抑郁藥種類：草酸艾司西酞普蘭片18例、帕羅西汀片13例、鹽酸文拉法辛緩釋膠囊11例。對照組43人，男性14人、女性29人，年齡26-55歲，平均年齡39.2±5.9歲。文化程度：小學(xué)3例、初中13例、高中21例、大學(xué)及以上6例。使用抗抑郁藥種類：草酸艾司西酞普蘭片23例、帕羅西汀片11例、鹽酸文拉法辛緩釋膠囊9例。兩組年齡、性別、文化程度、婚姻狀況、以及抗抑郁藥種類差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

2.方法。建立微信組GAD患友微信群，為保證效果共分3期，每期群內(nèi)患友12-16人以及健康教育人員3人。前4周每晚7-8點在微信組GAD患友群中解答他們的提問，對患友的討論進行點評和監(jiān)督。4周后，在每周的周六晚7-8點進行一次集體的輔導(dǎo)。對照組不建立微信群，僅通過醫(yī)院門診預(yù)約系統(tǒng)推送定期復(fù)診的提醒，以及接受門診常規(guī)的健康教育。隨訪24周。所有患者簽署知情同意書。微信心理干預(yù)主要包括：

2.1 健康教育：在微信群中定期推送相關(guān)的科普資料，包括GAD病因、典型表現(xiàn)、抗抑郁藥治療，以及日常生活中的注意事項等?；卮鸹颊叩奶釂?，對一些錯誤的或可能有誤導(dǎo)性的言論進行及時糾正和解釋。

2.2 團體互助：鼓勵大家在保護好個人隱私的前提下互動交流，相互支持。對正性的言語予以肯定，并進行點評和總結(jié)。

2.3 應(yīng)對焦慮的行為練習(xí)：當患者意識到自己又在為將來不太可能發(fā)生的事情憂慮時，心中默數(shù)“3、2、1”，告訴自己要快樂的活在當下，積極轉(zhuǎn)移注意力到自己喜歡的事情上。

2.4 肌肉放松訓(xùn)練：漸進性肌肉放松訓(xùn)練可有效緩解焦慮的軀體癥狀，我們提供肌肉放松訓(xùn)練的視頻和音樂，并對放松訓(xùn)練的要點進行講解。

2.5 支持性心理治療：通過微信一對一私聊功能，與有需求的患者語音或視頻聊天。對患者的心情，予以理解和接納，給予積極的心理支持，也提供一些建議。

3.測評工具

3.1 健康調(diào)查簡表（SF-36）是國際上常用的一個生活質(zhì)量調(diào)查表，主要包括11個條目、36個問題，可分為8個維度，得分越高提示生活質(zhì)量越好[6]。

3.2 Morisky問卷是評定治療依從性最常用的量表之一，共包含四個問題：你是否有忘記服藥經(jīng)歷？你是否有時不注意服藥？當你自覺癥狀改善時，是否停藥？當你服藥自覺癥狀更壞時，是否曾停藥？全答“否”判定為依從性好，有1個及以上答“是”判定為依從性差[7]。

3.3 漢密爾頓焦慮評定量表（HAMA）是精神科最為常用的醫(yī)生用評定焦慮的量表之一，具有較高的信度和效度[8]。一般來講，兩次HAMA得分相減，其減分≥50%認為有效，而評分≤7分認為痊愈。

4.質(zhì)量控制。對所有參與研究的人員進行GAD診斷及他評量表評定的培訓(xùn)。健康教育實施者包括精神科副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師及護士各1名，醫(yī)師均具有2年以上的團體輔導(dǎo)經(jīng)驗。

5.統(tǒng)計學(xué)方法。采用SPSS16.0軟件包進行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料使用t檢驗，等級頻數(shù)資料使用χ2檢驗。當P＜0.05時，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)果

1.脫落情況。微信組有1例因多次違反微信輔導(dǎo)的規(guī)定而退出，脫落率2.4%（1/42）；對照組有5例脫落，3例因依從性差退出、1例主動要求退出、1例失訪，脫落率11.6%（5/43），兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=1.539，P=0.215）。

2.SF-36評分的比較。入組時兩組SF-36各項評分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），治療24周后兩組SF-36評分除生理機能外，各項評分均比入組時明顯升高，差異均有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.01）。組間比較，生理職能、軀體疼痛、情感職能和精神健康4個維度的組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），其余維度差異無統(tǒng)計學(xué)意義（表1）。

3.服藥依從性比較。根據(jù)Morisky問卷評分，微信組依從性好的比例為75.6%（31/41），對照組為50.0%（19/38），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=6.523，P=0.011）。

4.GAD痊愈率比較。隨訪24周后微信組的痊愈率為43.9%（18/41），對照組為34.2%（12/38），兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.777，P=0.378）。

表1 兩組SF-36評分比較（X-±S）

討論

隨著移動互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的飛速發(fā)展，手機應(yīng)用軟件已經(jīng)深入到生活的方方面面。Watts[9]等人發(fā)現(xiàn)通過手機軟件對抑郁患者進行3個月的認知行為治療，與通過電腦網(wǎng)絡(luò)的認知行為治療同樣有效。還有運用手機軟件對戒煙和減肥進行有效干預(yù)的報道[10,11]。這些提示移動醫(yī)療服務(wù)有著廣闊的應(yīng)用前景。微信是國內(nèi)目前應(yīng)用最廣泛的移動社交軟件，它很可能成為一個加強醫(yī)患互動，開展健康教育方面的很好的平臺。賈楠楠[12]等認為微信有簡便、廉價、即時的特征，可以根據(jù)病種建立微信群，對社區(qū)慢性病患者進行健康教育和隨訪，可節(jié)約大量人力物力，在慢性病管理中有廣闊的應(yīng)用。

GAD是一種慢性、易復(fù)發(fā)的精神疾病?！吨袊箲]障礙防治指南》中指出，GAD急性期藥物治療有效，仍需要6個月鞏固治療和12個月的維持治療[13]。然而在臨床工作中發(fā)現(xiàn)，很多患者在半年到一年內(nèi)自行減藥、停藥。Santana[14]等研究發(fā)現(xiàn)充分考慮焦慮障礙患者對疾病和治療策略的認識對提高依從性至關(guān)重要。為了彌補臨床工作中醫(yī)患互動時間少的不足，我們通過微信對門診GAD患者進行了健康教育。在這個過程中發(fā)現(xiàn)很多患者對所患疾病缺乏認識，擔心抗抑郁藥物的副作用，甚至認為有成癮性，會傷害大腦，或者認為自己的“心理障礙”已好轉(zhuǎn)就沒必要繼續(xù)服藥。這些錯誤的認識不但加重患者的焦慮，也會影響治療依從性。通過在微信群中針對性的普及相關(guān)疾病和治療的知識，回答患友提出的問題，逐步糾正這些錯誤觀念，患者對治療的接受度也明顯增加。我們在隨訪24周后發(fā)現(xiàn)，微信組服藥依從性好的比例明顯高于對照組。很多患者反映在微信群中可以快速、便利地獲得大量驚恐障礙方面的知識，加強了與醫(yī)生的溝通，增強了醫(yī)患信任。

雖然抗抑郁劑作為GAD治療的首選在臨床上廣泛應(yīng)用，但存在脫落率較高、對部分患者治療效果不理想、不良反應(yīng)明顯等局限性[15]，因此我們利用微信積極開展綜合性心理干預(yù)。經(jīng)過24周的鞏固期治療和隨訪，微信組在生理職能、軀體疼痛、情感職能、精神健康方面的生活質(zhì)量評分高于對照組，提示通過微信綜合性心理干預(yù)，微信組的生活質(zhì)量改善更為明顯。與任瑞芳[16]等通過微信隨訪結(jié)腸造瘺術(shù)后的患者，有助于患者增強積極心理，提高生活質(zhì)量的結(jié)果一致。

本次研究主要有以下體會：（1）絕大多數(shù)微信組患者反映，因為擔心別人不理解，甚至遭到歧視，平時很少向別人傾訴自己的問題，有時即使說出口，也很難得到周圍人的理解和幫助，而在這一群體中則找到歸屬感。在這里能被大家理解和接納，不再低人一等，大家相互鼓勵和支持，增強了康復(fù)的信心。特別是已經(jīng)好轉(zhuǎn)患者的現(xiàn)身說法，對其他患者有很大的鼓舞作用。（2）已有證據(jù)證實積極的應(yīng)對練習(xí)可以改善抑郁、焦慮情緒[17]。一些患者以前常被緊張、擔心的情緒籠罩，提不起興趣做其他事，長時間陷入焦慮的“泥潭”不能自拔。通過學(xué)習(xí)對焦慮的積極應(yīng)對練習(xí)，能及時發(fā)現(xiàn)不良情緒，盡量轉(zhuǎn)移注意力，焦慮的時間也明顯減少。（3）漸進性肌肉放松訓(xùn)練也有助于他們放松肌肉，改善心慌、肌肉疼痛等軀體焦慮癥狀。（4）考慮到有些患者的焦慮存在明顯的心理社會因素，為了保護其隱私，我們對這些患者進行一對一的語音或視頻聊天，予以支持性心理治療。利用微信廉價、即時、便利的特性，對患者進行及時的干預(yù)，可有效減輕一些應(yīng)激事件對患者情緒的影響。也明顯增強了醫(yī)患信任。（5）通過微信群發(fā)隨訪信息，免費又便捷，還可以及時得到反饋。比電話或群發(fā)短信具有明顯優(yōu)勢。（6）參加干預(yù)的醫(yī)護人員都認為，雖然多付出一些自己的業(yè)余時間，但增進了醫(yī)患信任，提高了服務(wù)質(zhì)量，有很高的社會價值。

本研究也發(fā)現(xiàn)治療后兩組治愈率差異無明顯差別，可能與樣本量偏小，GAD藥物治療治愈率不高，不少患者有一定焦慮素質(zhì)，易殘留一些焦慮癥狀有關(guān)。

總之，本研究發(fā)現(xiàn)通過微信心理干預(yù)和隨訪，有助于提高GAD患者的治療依從性和生活質(zhì)量。其方便、快捷，節(jié)約大量人力物力等優(yōu)勢，將使它在GAD患者的隨訪和健康管理方面具有廣闊的應(yīng)用前景。

1 郝偉，于欣.精神病學(xué)（第7版）[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2013:130

2 張晶璟，季建林，陳志青，等.綜合醫(yī)院心理門診焦慮障礙10年就診變遷的調(diào)查[J].上海精神醫(yī)學(xué)，2010,22(2):81-84,87

3 Van Ingen DJ, Novicki DJ.An effectiveness study of group therapy for anxiety disorders[J].Int J Group Psychother，2009,59(2):243-251

4 盧愛蓮，程哲.健康教育對神經(jīng)癥患者焦慮抑郁情緒的影響[J].職業(yè)與健康，2011,27(17):1970-1971

5 王勇，李懷蒼.國內(nèi)微信的本體功能及其應(yīng)用研究綜述[J].昆明理工大學(xué)學(xué)報（社會科學(xué)版），2014,14(2):100-108

6 李魯，王紅妹，沈毅.SF-36健康調(diào)查量表中文版的研制及其性能測試[J].中華預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志，2002,36(2):109-113

7 許衛(wèi)華，王奇，梁偉雄.問卷或量表在病人依從性測量中的應(yīng)用[J].中國慢性病預(yù)防與控制，2007,15(4):403-405

8 張作記.行為醫(yī)學(xué)量表手冊[M].北京:中華醫(yī)學(xué)電子音像出版社，2005：214-215

9 Watts S, Mackenzie A, Thomas C.et al.CBT for depression: a pilot RCT comparing mobilephone vs.computer[J].BMC Psychiatry, 2013,13:49.http://www.biomedcentral.com/1471-244X/13/49

10 Carter MC, Burley VJ, Nykjaer C.et al.Adherence to a smartphone application for weight loss compared to website and paper diary:pilot randomized controlled trial[J].J Med Internet Res,2013,15(4):e32

11 Free C, Knight R, Robertson S.et al.Smoking cessation support delivered via mobile phone text messaging (txt2stop): a singleblind, randomisedtrial[J].Lancet, 2011,378(9785):49-55

12 賈楠楠，王亞東，楊麗.微信在社區(qū)慢性病患者管理中的應(yīng)用[J].中華醫(yī)院管理雜志，2014,30(4):292-293

13 吳文源.焦慮障礙防治指南[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2010:92

14 Santana L, Fontenelle LF.A review of studies concerning treatment adherence of patients with anxiety disorders[J].Patient Prefer Adherence 2011,5:427-439

15 Katzman MA．Currentconsiderationsinthe treatment of generalizedanxietydisorder[J]．CNS Drugs, 2009,23(2):103-120

16 任瑞芳，黃振豐，張茜.微信隨訪對結(jié)腸造口患者術(shù)后生活質(zhì)量的影響[J].醫(yī)院管理論壇，2014,31(4):37-38

17 BarbourKA, Edenfidld TM, BlumenthalJA．ExerciseasatreatmentforDe pressionandotherpsychiatric disorders：a review[J]．JCardiopulmR ehabilPrey,2007,27(6)：359-367