兒童先天性心臟病合并感染性心內(nèi)膜炎的外科治療

張文斌　向道康　劉秀倫　高魯方　李業(yè)濤

【摘要】目的 總結(jié)兒童先天性心臟病合并感染性心內(nèi)膜炎的外科治療及圍手術(shù)期處理經(jīng)驗(yàn)，選擇合適手術(shù)時(shí)機(jī)及指征，以提高治愈率。方法 17例兒童心內(nèi)膜炎患者，2例因急性心力衰竭、肺栓塞急診手術(shù)，15例經(jīng)抗生素治療體溫正常后擇期手術(shù)。徹底清除贅生物后，同時(shí)行室間隔缺損（室缺）修補(bǔ)6例，未閉動(dòng)脈導(dǎo)管縫扎3例，室缺修補(bǔ)+右室流出道疏通2例，室缺修補(bǔ)+二尖瓣瓣膜置換2例，室缺+乏氏竇瘤修補(bǔ)、動(dòng)脈導(dǎo)管縫扎+主動(dòng)脈瓣瓣膜置換、室缺修補(bǔ)+自體心包片加寬主動(dòng)脈根部及主動(dòng)脈瓣瓣膜置換、法洛四聯(lián)癥矯正術(shù)各1例。同期行三尖瓣成形6例、肺動(dòng)脈瓣成形4例。結(jié)果 無(wú)近期手術(shù)死亡，術(shù)后隨訪(fǎng)9個(gè)月～3年，平均2.2年，無(wú)心內(nèi)膜炎復(fù)發(fā)，無(wú)遠(yuǎn)期死亡。結(jié)論 兒童先天性心臟病合并感染性心內(nèi)膜炎手術(shù)治療的遠(yuǎn)期效果滿(mǎn)意，手術(shù)時(shí)機(jī)及指征的掌握及畸形的徹底矯正對(duì)療效至關(guān)重要。

【關(guān)鍵詞】先天性心臟病；感染性心內(nèi)膜炎；外科治療；兒童

【中圖分類(lèi)號(hào)】R725.4 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

Surgical treatment of infective endocarditis associated with congenital heart disease in children

ZHANG Wen-bin，XIANG Dao-kang，LIU Xiu-lun，GAO Lu-fang，LI Ye-tao

（Heart surgery， peoples Hospital of Guizhou City，GuiZhou GuiYang 550001，China）

【Key words】Congenital heart disease；Infective endocarditis；Surgical treatment； Children

2006年1月～2012年5月本院通過(guò)手術(shù)治療兒童感染性心內(nèi)膜炎患者17例，治療效果良好。現(xiàn)將手術(shù)適應(yīng)證及手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇、手術(shù)技術(shù)應(yīng)用的體會(huì)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組17例感染性心內(nèi)膜炎病兒中，男10例，女7例；年齡13個(gè)月～14歲，平均（7.8±3.4）歲，體質(zhì)量7～35 kg，平均（16.2±4.6）kg。病程2周～5個(gè)月。所有病例均有基礎(chǔ)心臟病變，其中室間隔缺損9例，動(dòng)脈導(dǎo)管未閉3例，室間隔缺損合并右室流出道狹窄2例，室間隔缺損合并乏氏竇瘤破裂、法洛四聯(lián)癥、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉合并主動(dòng)脈瓣二瓣化畸形各1例。

1.2 臨床表現(xiàn)

臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、心臟雜音或原有雜音改變、心功能不全等。中度以上貧血3例，肺栓塞2例。心功能II級(jí)8例，III級(jí)7例，IV級(jí)2例。X線(xiàn)胸片示心胸比率為（0.53±0.09）。心電圖示頻發(fā)室性早搏3例，完全性右束支傳導(dǎo)阻滯3例，不完全性左束支傳導(dǎo)阻滯2例，房顫1例，右心室肥厚5例，左心室肥厚2例。術(shù)前超聲心動(dòng)圖提示三尖瓣贅生物4例，二尖瓣贅生物3例，主動(dòng)脈瓣贅生物2例，肺動(dòng)脈瓣贅生物2例，三尖瓣、肺動(dòng)脈瓣均有贅生物2例，右室流出道贅生物1例。血培養(yǎng)陰性8例，陽(yáng)性9例，其中草綠色鏈球菌4例、金黃色葡萄球菌3例、銅綠假單胞菌1例、糞球菌1例。

1.3 方法

2例病兒因抗生素難以控制的反復(fù)高熱、急性心力衰竭、肺栓塞而急診手術(shù)；15例經(jīng)抗生素治療后體溫正常，感染得到了有效控制，心、肝、腎等主要臟器功能基本正常，規(guī)范抗感染治療3～4周后手術(shù)清除贅生物并矯治心內(nèi)畸形。本組手術(shù)均在中度低溫體外循環(huán)下進(jìn)行，經(jīng)主動(dòng)脈根部間斷順行灌注晶體或冷氧合血心肌保護(hù)液。術(shù)中常規(guī)超濾。術(shù)中徹底清除贅生物、矯正心內(nèi)畸形，對(duì)于瓣環(huán)及瓣周組織明顯破壞或有膿腫者，在切除病變瓣膜及贅生物后，徹底清除瓣周膿腫及壞死組織，反復(fù)用碘伏溶液擦洗創(chuàng)面、生理鹽水沖洗，殘留的缺損用4-0 prolene線(xiàn)直接縫合或補(bǔ)片修補(bǔ)，5-0 prolene線(xiàn)作瓣膜成形，均應(yīng)用間斷褥式縫合植入人工瓣膜。本組17例患兒中，在徹底清除贅生物后，行室缺修補(bǔ)6例，未閉動(dòng)脈導(dǎo)管縫扎3例，室缺修補(bǔ)+右室流出道疏通2例，室缺修補(bǔ)+二尖瓣瓣膜置換2例，室缺+乏氏竇瘤修補(bǔ)、動(dòng)脈導(dǎo)管縫扎+主動(dòng)脈瓣瓣膜置換、室缺修補(bǔ)+自體心包片加寬主動(dòng)脈根部及主動(dòng)脈瓣瓣膜置換、法洛四聯(lián)癥矯正術(shù)各1例。同期行三尖瓣成形6例、肺動(dòng)脈瓣成形4例。

2 結(jié) 果

術(shù)后早期并發(fā)左心功能不全、右心功能不全、胸骨正中切口感染、腎功能衰竭各1例，出院前復(fù)查三尖瓣輕-中度關(guān)閉不全4例、室缺殘余漏1例。17例均痊愈出院，術(shù)后隨訪(fǎng)9個(gè)月-3年，無(wú)遠(yuǎn)期死亡。隨訪(fǎng)期內(nèi)無(wú)心內(nèi)膜炎復(fù)發(fā)。

3 討 論

本院地處西部，所在地區(qū)經(jīng)濟(jì)及衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展較為落后，因此很多先天性心臟病患兒未能獲得及時(shí)診治。而先天性心臟病患兒中感染性心內(nèi)膜炎的發(fā)病率顯著高于其他人群，感染可引起贅生物形成、自體瓣膜破壞及其導(dǎo)致的急性瓣膜關(guān)閉不全和心功能衰竭的嚴(yán)重不良后果[1]。因此，對(duì)有手術(shù)適應(yīng)癥的先天性心臟病患兒，有條件應(yīng)盡早手術(shù)干預(yù)，防止心內(nèi)膜炎形成[2]。對(duì)伴發(fā)發(fā)熱、雜音改變、突發(fā)心悸、氣促加重等臨床表現(xiàn)者，高度警惕心內(nèi)膜炎，通過(guò)超聲心動(dòng)圖、血培養(yǎng)等手段及早準(zhǔn)確診斷心內(nèi)膜炎，對(duì)選擇治療方案至關(guān)重要。

對(duì)于無(wú)合并心內(nèi)畸形心內(nèi)膜炎患兒，單純內(nèi)科治療可能治愈，因此選擇手術(shù)治療更應(yīng)慎重；但對(duì)于合并有心內(nèi)畸形或感染引起自體瓣膜破壞及其導(dǎo)致的急性瓣膜關(guān)閉不全和心功能衰竭的患兒，則絕大多數(shù)需要手術(shù)治療[3]。所以對(duì)先天性心臟病合并感染性心內(nèi)膜炎的手術(shù)適應(yīng)癥不存在太多爭(zhēng)議。

但是如何掌握兒童感染性心內(nèi)膜炎手術(shù)時(shí)機(jī)，則會(huì)直接影響到手術(shù)治療的結(jié)果與預(yù)后。在急性活動(dòng)期行手術(shù)治療，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)增大，術(shù)后心內(nèi)膜炎復(fù)發(fā)的機(jī)會(huì)增加；而延期直至心內(nèi)膜炎完全治愈方手術(shù)，期間又可能導(dǎo)致感染不能控制、嚴(yán)重的心力衰竭甚至多器官功能衰竭，甚至失去手術(shù)機(jī)會(huì)。因此，我們體會(huì)有以下幾點(diǎn)：

關(guān)于適應(yīng)癥及手術(shù)時(shí)機(jī)選擇：①對(duì)于感染急性活動(dòng)期血培養(yǎng)陽(yáng)性者，如果出現(xiàn)心內(nèi)較大的贅生物、伴有植入人工瓣心內(nèi)膜炎、瓣周膿腫、持續(xù)的敗血癥、中央型或外周型栓塞及嚴(yán)重心律失常等，或因瓣膜破壞所產(chǎn)生的心力衰竭進(jìn)行性惡化，或出現(xiàn)敗血癥導(dǎo)致的致命性并發(fā)癥，或明確真菌感染者，由于內(nèi)科治療的死亡率超過(guò)80%，應(yīng)及早手術(shù)治療，清除心內(nèi)感染灶、矯治心內(nèi)畸形、糾正血流動(dòng)力學(xué)的損害，才有可能挽救生命；②對(duì)于抗生素治療有效、血培養(yǎng)陰性、瓣膜損害較輕者，如一般狀況良好、重要臟器功能穩(wěn)定，可行有效抗感染治療4～6周，至心內(nèi)膜炎完全治愈后行手術(shù)治療；③如果在內(nèi)科治療過(guò)程中出現(xiàn)病情急劇惡化，則應(yīng)隨時(shí)急診手術(shù)。

關(guān)于瓣膜置換：①手術(shù)應(yīng)徹底糾正心內(nèi)畸形、清除感染病灶。由于右心系統(tǒng)的壓力較低，血流較緩慢，人工瓣膜置換后易發(fā)生血栓，所以對(duì)三尖瓣或肺動(dòng)脈瓣心內(nèi)膜炎者，應(yīng)在徹底清除病灶后，盡可能行瓣膜成形術(shù)；②發(fā)生于左心系統(tǒng)的心內(nèi)膜炎，由于病變往往不僅侵毀瓣膜本身，還可累及瓣環(huán)及瓣周組織，而左心系統(tǒng)瓣膜承受的壓力較高，對(duì)瓣膜修復(fù)的要求較高，瓣膜成形往往遠(yuǎn)期效果不佳，故通常需行瓣膜置換；③由于兒童心臟瓣膜置換術(shù)具有較高的手術(shù)并發(fā)癥和死亡率，且植入較小的人工瓣可能隨生長(zhǎng)發(fā)育需再次換瓣，以及患兒依從性差、抗凝管理困難等，而不同于成人，因此瓣膜置換必須慎重；兒童瓣膜疾患以先天性原因占多數(shù)，國(guó)外文獻(xiàn)表明需要行瓣膜置換的患兒主要為本身存在先天性瓣膜發(fā)育不良[4，5]；④兒童主動(dòng)脈瓣心內(nèi)膜炎者，如果因?yàn)橹鲃?dòng)脈根部?jī)?nèi)徑<19 mm，植入的人工瓣膜過(guò)小，將影響病兒的正常發(fā)育，且成年后需再次手術(shù)，因此，小主動(dòng)脈患兒常需行主動(dòng)脈根部加寬或需行Ross手術(shù)[6]；⑤大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為生物瓣存在早期鈣化和衰退，而兒童體內(nèi)生物瓣鈣化速度更快，影響手術(shù)遠(yuǎn)期效果，所以一般對(duì)兒童人工瓣膜的選擇傾向于新型雙葉機(jī)械瓣[7]。但亦有人報(bào)道人工生物瓣和機(jī)械瓣的20年生存率相似，因此在本組患者中，考慮患兒依從性差、抗凝管理困難等因素，2例二尖瓣置換采用了Mosaic生物瓣[8]。

關(guān)于體外循環(huán)：①心內(nèi)膜炎患兒往往合并不同程度貧血，急性期全身水腫明顯，因此適當(dāng)?shù)哪z體預(yù)充更顯重要；②術(shù)中常規(guī)應(yīng)用超濾，對(duì)減輕肺及全身水腫、減少炎性介質(zhì)、保護(hù)腎臟功能有很大幫助。

術(shù)后抗生素應(yīng)用：①對(duì)于血培養(yǎng)或術(shù)中細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性者，術(shù)后即便體溫正常、血象不高，靜脈應(yīng)用敏感的抗生素治療至血培養(yǎng)陰性后至少4～6周；②對(duì)于血培養(yǎng)陰性或術(shù)中細(xì)菌培養(yǎng)陰性者，可靜脈用抗生素持續(xù)4～6周；③對(duì)于植入人工瓣膜或真菌性心內(nèi)膜炎病兒，術(shù)后抗生素治療可再適當(dāng)延長(zhǎng)2～4周左右。

在本組中，2例急診手術(shù)患兒由于一般情況較差，術(shù)后早期分別并發(fā)胸骨正中切口感染、腎功能衰竭，分別經(jīng)再次清創(chuàng)手術(shù)及腹膜透析治療后痊愈；擇期手術(shù)15例，發(fā)生室缺殘余漏1例。17例均無(wú)近期手術(shù)死亡，痊愈出院；術(shù)后隨訪(fǎng)9個(gè)月～3年，無(wú)遠(yuǎn)期死亡。術(shù)后半年復(fù)查心功能I級(jí)12例，II級(jí)4例，III級(jí)1例。隨訪(fǎng)期內(nèi)無(wú)心內(nèi)膜炎復(fù)發(fā)。

說(shuō)明在選擇好手術(shù)時(shí)機(jī)前提下，隨著心肌保護(hù)方法、手術(shù)技術(shù)改進(jìn)、術(shù)中常規(guī)超濾應(yīng)用以及圍手術(shù)期處理措施的改進(jìn)，兒童心內(nèi)膜炎無(wú)論擇期手術(shù)或急診手術(shù)的死亡率均已顯著降低至0～19%，且遠(yuǎn)期效果良好。

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