糖尿病患者自我血糖監(jiān)測現(xiàn)狀、影響因素分析及干預研究

戴 蓉

糖尿病作為一種慢性、終身性的代謝性疾病，已成為我國重大公共衛(wèi)生問題之一。目前，我國糖尿病患者高達1.14億，占全球1/3。如何通過日常血糖控制避免血糖的極高值和極低值，并降低因血糖控制不佳而引起的相關(guān)長期并發(fā)癥的發(fā)生，是醫(yī)務(wù)人員工作的重點［1］。培養(yǎng)良好的自我血糖監(jiān)測（self－monitoring blood glucose SMBG）的習慣，是糖尿病患者自我管理的關(guān)鍵所在。SMBG作為糖尿病自我管理行為中的一部分，可使糖尿病患者了解自身當前的血糖水平，激發(fā)患者改變生活方式，參與糖尿病自我管理的積極性，從而提高患者的治療依從性。有調(diào)查顯示，目前我國SMBG是糖尿病自我管理行為中依從性最差且最難堅持的一項。本文旨在通過分析糖尿病患者自我管理中自我血糖監(jiān)測單個行為的影響因素，為糖尿病患者提供個體化、有針對性的干預措施，以提高患者的自我管理能力及質(zhì)量。

1 糖尿病患者自我血糖監(jiān)測現(xiàn)狀

目前國內(nèi)糖尿病患者自我血糖監(jiān)測行為不容樂觀，雖然部分患者已意識到SMBG的重要性，但SMBG行為的執(zhí)行力較差。王西英等［2］調(diào)查顯示，認為自我血糖監(jiān)測對自己的身體健康非常有幫助、有幫助的糖尿病患者分別占29.5%和59.1%。調(diào)查結(jié)果表明糖尿病患者對自我血糖監(jiān)測持正向態(tài)度，即患者意識到了自我血糖監(jiān)測的重要性。在自我血糖監(jiān)測行為調(diào)查方面，48.6%患者沒有進行自我血糖監(jiān)測，11.4%患者自我血糖監(jiān)測后沒有記錄；每次身體感到不適時，僅19.1%患者進行自我血糖監(jiān)測，50.5%患者從不監(jiān)測血糖；在就診時，46.7%患者不能向醫(yī)師主動提供自我血糖監(jiān)測數(shù)值。由此可見，雖然糖尿病患者已經(jīng)意識到了自我血糖監(jiān)測在疾病進程中所發(fā)揮的重要作用，但能夠規(guī)范、按時并準確地將自我血糖監(jiān)測行為落實到位的糖尿病患者人數(shù)不容樂觀。在SMBG頻率方面，63.8%患者每個月血糖監(jiān)測次數(shù)＜4次，《2008中國糖尿病防治指南》推薦，SMBG頻率為注射胰島素或使用促胰島素分泌劑者應每日監(jiān)測血糖1～4次；1型糖尿病患者應每日至少監(jiān)測血糖3～4次；血糖控制良好并穩(wěn)定的患者應每周監(jiān)測1～2 d［3］。由此可見，目前我國糖尿病患者對SMBG持正向態(tài)度，但SMBG行為執(zhí)行力較差且缺乏規(guī)范性。

2 糖尿病患者自我血糖監(jiān)測的影響因素

2.1 自我效能 自我效能是指人們對自己實施和堅持某特定行為且達到預期期望的能力的主觀判斷，即個體履行某種能力的自信心。自我效能的功能主要是調(diào)節(jié)和控制行為，并通過行為調(diào)控對個體的健康結(jié)果產(chǎn)生影響。研究發(fā)現(xiàn)，單純自我護理知識和技能的提高并不能保證患者實施良好的自我護理，而自我效能則可能對行為具有更大的影響。周愛民等［4］研究結(jié)果顯示，通過增強患者的自我效能，幫助并指導患者積極地進行自我血糖監(jiān)測，3個月后，實驗組患者的自我效能評分明顯高于對照組（P＜0.01），血糖控制明顯好于對照組。這說明科學運用自我效能理論有利于改善糖尿病患者自我血糖監(jiān)測行為，使患者的自我監(jiān)測血糖行為由被動變?yōu)橹鲃樱瑫r也提高了HbAlc的控制水平，使HbAlc可以穩(wěn)定可靠地反映血糖控制結(jié)果，從而改善血糖的控制，延緩疾病的發(fā)展。

2.2 治療有效性信念 治療有效性信念是指對糖尿病自我管理重要性的信念或感知［5］，也是對自身疾病可治愈性的感知或信念，這種信念或感知在思維中經(jīng)加工整合產(chǎn)生行為驅(qū)動，進而指導對應行為，包括治療的依從性，特別針對飲食攝入、運動和血糖監(jiān)測行為有強大的預測作用［6］，故治療有效性信念與糖尿病自我管理顯著正相關(guān)。通過各種形式的健康宣教，使糖尿病患者了解并相信通過調(diào)整飲食、加強運動及規(guī)范的自我血糖監(jiān)測可以使血糖得以良好的控制，從而優(yōu)化患者的生存質(zhì)量、防止和延緩了糖尿病的各種急慢性并發(fā)癥的發(fā)生，有了這種正向的信念或感知，更能使糖尿病患者采納改變不良生活方式的建議，提高了自我血糖監(jiān)測行為的依從性。同時，治療有效性信念也是社會支持和知識影響糖尿病自我管理的中介變量［7］，提示在以促進自我管理水平為目標的干預應考慮給患者施加提升治療有效性信念的措施，而不是一味只注重患者知識的提升。

2.3 糖尿病相關(guān)知識的認知 Corbett認為［8］，糖尿病知識是患者進行有效自我管理的基礎(chǔ)，只有了解疾病相關(guān)知識才能開展自我管理。通過對患者進行健康宣教，使糖尿病患者掌握了糖尿病相關(guān)的健康知識，比如了解自我血糖監(jiān)測的重要性；掌握自我血糖監(jiān)測的正確方法及測量時間，使患者重新認識和評價自身現(xiàn)況，發(fā)展其對健康的態(tài)度，從而促使患者的健康行為發(fā)生變化。因此加強對糖尿病患者的健康教育，提高其知識水平，有利于提高自我管理質(zhì)量。

2.4 社會支持 Tang等［9］認為社會支持是一個多維概念，包括家庭成員進行的與糖尿病患者為自我管理所付出努力相關(guān)的支持性（積極的）和非支持性（消極的）活動。積極的社會支持可以直接正向影響患者自我管理或通過自我管理能力、自我效能和治療有效性信念為中介間接正向影響自我管理。社會支持水平影響患者血糖監(jiān)測的自我管理。在患者進行自我血糖監(jiān)測的過程中，家人或朋友可以起到行為監(jiān)督、物質(zhì)提供、愛與鼓勵的作用，從而幫助患者完成監(jiān)測過程，故社會支持越好的患者，其血糖監(jiān)測自我管理越好。

3 糖尿病患者自我管理干預

3.1 建立良好的健康信念 通過各種宣傳資料、電視、手冊等讓患者感知到采取這些健康行為對控制疾病的益處，可提供一些數(shù)字材料，或是成功病例以增強說服力。醫(yī)護人員可以跟患者共同探討實施自我血糖監(jiān)測過程中會遇到的困難，并共同尋求解決的方法，使患者從內(nèi)心建立良好的健康信念，使其真正體現(xiàn)在行為上。

3.2 提高糖尿病患者的自我照護能力 根據(jù)Porn的健康適應理論［10］，自我照護能力是個體照護自己的一種潛能，是個體能及時實現(xiàn)自我照護行為的必需條件和先決條件。自我感知的自我照護能力包括有關(guān)維持健康和避免生病的知識，對自己的身體情況以及所處環(huán)境的關(guān)注度和自我概念；執(zhí)行自我照護的具體能力是指自我照護的技能或活動，包括患者的功能能力和決策能力［11］。臨床上醫(yī)護人員在進行健康教育是常常會把關(guān)注點放在了患者自我感知的自我照護能力上，從而忽視了糖尿病患者實際實施自我照護行為的能力上。因此，醫(yī)護人員應及早識別糖尿病患者的潛在健康問題，正確評估患者的自我照護能力，有針對性地進行健康教育，同時，也要對患者自我血糖監(jiān)測的實施行為進行監(jiān)督并記錄，從而有效提高患者的自我照護能力。

3.3 醫(yī)護人員個性化指導 醫(yī)護人員應告知糖尿病患者自我監(jiān)測血糖的重要性，向患者講解個體化血糖控制目標，以及低血糖的癥狀及處理方法。自我血糖監(jiān)測不但可以為醫(yī)師提供了動態(tài)血糖數(shù)據(jù)，為調(diào)節(jié)治療方案和及時調(diào)節(jié)藥物劑量提供有利數(shù)據(jù)，還可以讓患者了解自己血糖水平，能夠及時發(fā)現(xiàn)低血糖反應，特別對老年患者和無癥狀低血糖患者尤為重要，規(guī)律的自我血糖監(jiān)測既能使患者達到治療目標，又減少低血糖對患者的危害。

3.4 加強患者對血糖儀正確使用 醫(yī)護人員可根據(jù)患者的病情及經(jīng)濟狀況為其選擇一款適合患者的血糖儀，并教會患者正確使用血糖儀。由于患者的年齡及文化程度等大不相同，所以醫(yī)護人員在指導患者使用血糖儀時，應采取一對一的方式，有針對性的進行技術(shù)指導，同時教育患者及家屬掌握進行血糖監(jiān)測的注意事項等管理方面的內(nèi)容，最好將血糖儀的使用方法及注意事項打印出來，以書面形式發(fā)給患者及其家屬，待患者學會后，盡可能讓患者和家屬在醫(yī)護人員的指導下實際操作一遍，以便在操作過程中發(fā)現(xiàn)錯誤改正錯誤，進而加深印象。糖尿病患者常常因為怕痛，從而懷疑自我監(jiān)測血糖的必要性，產(chǎn)生得過且過的想法，因此，應教會患者減輕疼痛的技巧，從而提高患者自我血糖監(jiān)測的依從性。

3.5 養(yǎng)成正確記錄自我監(jiān)測的血糖結(jié)果 及時準確地記錄及分析血糖監(jiān)測結(jié)果，并采取正確的處理措施對糖尿病疾病的控制與治療起著至關(guān)重要的作用。醫(yī)護人員應教會患者如何自我監(jiān)測血糖并正確記錄。指導患者使用血糖監(jiān)測記錄本，記錄內(nèi)容包括測量的日期、時間、血糖值、用藥時間、胰島素的劑量及注射時間、飲食量、進食時間、運動量與運動時間以及患者的身體狀況等。有了血糖記錄本，就可以根據(jù)記錄內(nèi)容評估餐前餐后的血糖變化，找出血糖變化的規(guī)律，了解日常飲食、運動、情緒對血糖的影響，也為醫(yī)師調(diào)整用藥提供可靠依據(jù)。

綜上所述，糖尿病是一種不能根治的慢性終身性疾病，患者不可能從確診糖尿病開始就始終在醫(yī)院治療，大部分時間是在院外進行自我管理，故自我血糖監(jiān)測在糖尿病患者血糖控制過程中起著重要作用，隨著血糖監(jiān)測技術(shù)的發(fā)展及普及，自我血糖監(jiān)測已經(jīng)成為糖尿病患者進行血糖監(jiān)測的主要形式。規(guī)范的自我血糖監(jiān)測可以使患者了解自身血糖是否控制在較好水平，為咨詢醫(yī)師或及時調(diào)整治療方案提供有效依據(jù)，提高糖尿病患者自我管理能力，減少或延緩并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展。

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