加強(qiáng)新型農(nóng)村合作醫(yī)療內(nèi)部控制建設(shè)研究

姜麗芹

（阜寧縣郭墅鎮(zhèn)衛(wèi)生院 江蘇·阜寧 224400）

一、引言

新型農(nóng)村醫(yī)療合作是適應(yīng)我國三農(nóng)問題的重要舉措，是實(shí)現(xiàn)我國的“人人享受基本醫(yī)療保障”政策的重要基礎(chǔ)。隨著新型農(nóng)村醫(yī)療合作政策的推行，我國不少農(nóng)村積極參與，得到了不錯(cuò)的反響。據(jù)統(tǒng)計(jì)，福建寧德屏南縣 2014年參與新型農(nóng)村醫(yī)療合作的人數(shù)已經(jīng)達(dá)到了15.41萬人，占屏南人數(shù)的99.99%，新型農(nóng)村醫(yī)療合作基金收入高達(dá)6,050.16萬元，補(bǔ)償金額高達(dá)5,634.52萬元。2015年，新型農(nóng)村醫(yī)療基金收入和補(bǔ)償更是得到了一定的提高。屏南縣的農(nóng)民僅需要攜帶自身醫(yī)療先關(guān)的清單，到縣新型農(nóng)村醫(yī)療合作管理中心，進(jìn)行簡單的審核就能報(bào)銷到相關(guān)的醫(yī)療費(fèi)用，大大的方便了人們。然而，新型農(nóng)村醫(yī)療合作補(bǔ)償還存在一定的問題，例如，農(nóng)民報(bào)銷不方便，特別是在外縣進(jìn)行醫(yī)療活動(dòng)的，必須要滿足一定的報(bào)銷限制，然而個(gè)人在進(jìn)行報(bào)銷時(shí)較難區(qū)分哪些可以進(jìn)行報(bào)銷；還有由于新型農(nóng)村醫(yī)療合作基金金額有限，現(xiàn)階段，我國絕大多數(shù)的新型農(nóng)村醫(yī)療合作補(bǔ)償比例還是不夠高，新型農(nóng)村醫(yī)療合作基金受益面也還有一定的局限性。

二、我國新型農(nóng)村醫(yī)療合作存在的問題

（一）新型農(nóng)村醫(yī)療合作資金存在隱患

資金安全是新型農(nóng)村醫(yī)療合作能夠順利進(jìn)行的重要基礎(chǔ)，然而自從我國推行農(nóng)村醫(yī)療合作制度以來，占用、挪用甚至是貪污新型農(nóng)村醫(yī)療合作資金的事件時(shí)有發(fā)生?！稄V元日報(bào)》2014年曾經(jīng)報(bào)道過蒼南縣新型農(nóng)村醫(yī)療合作資金違紀(jì)案件，涉案的不法人員將新型農(nóng)村醫(yī)療合作作為了自身創(chuàng)收的來源，采用各種方式貪污挪用資金，涉案人數(shù)高達(dá)19人，追繳賬款逾210萬元。經(jīng)審計(jì)發(fā)現(xiàn)，不法分子套取新型農(nóng)村醫(yī)療合作資金的方式通常有虛報(bào)參合人數(shù)，利用假病歷套取資金等等方式。這一類的案件比比皆是，追其原因，不僅僅是參案人員道德敗壞，更多的還是由于內(nèi)部控制存在漏洞，管理部門監(jiān)管不力，給不法分子可趁之機(jī)。

（二）新型農(nóng)村醫(yī)療合作資金使用效率較低

雖然，新型農(nóng)村醫(yī)療合作資金來源于個(gè)人、集體以及國家三個(gè)部分，但是籌集的資金相對還是存在不足。因此，資金使用的效率決定了新型農(nóng)村醫(yī)療合作的受益面的大小。然而，部分農(nóng)民為了獲得新型農(nóng)村醫(yī)療合作補(bǔ)償資金，通常會選擇采用“小病大治”，這樣不僅降低了新型農(nóng)村醫(yī)療合作資金使用效率，而且造成了我國醫(yī)療資源的浪費(fèi)。某些不良醫(yī)療結(jié)構(gòu)，為了能夠提高自身的經(jīng)濟(jì)效益，存在一定的用藥不合理，有些醫(yī)療機(jī)構(gòu)，針對自費(fèi)醫(yī)療以及新型農(nóng)村醫(yī)療合作醫(yī)療采用不同收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致新型農(nóng)村醫(yī)療合作相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用虛高，農(nóng)民享受到的新型農(nóng)村醫(yī)療合作醫(yī)療補(bǔ)助，還不夠彌補(bǔ)醫(yī)療費(fèi)用的上漲。

（三）我國新型農(nóng)村醫(yī)療合作管理制度混亂

新型農(nóng)村醫(yī)療合作歸根就地還是一項(xiàng)醫(yī)療保障制度，因此其必須要有一定的強(qiáng)制性和明確性，然而新型農(nóng)村醫(yī)療合作相對來說還存在一定的自愿性。因此，新型農(nóng)村醫(yī)療合作的資金運(yùn)作涉及到的內(nèi)部管理會更加的復(fù)雜。新型農(nóng)村醫(yī)療合作的內(nèi)部管理制度非常的落后，現(xiàn)階段，絕大多數(shù)采用的是以縣為單位進(jìn)行管理，并沒有實(shí)施區(qū)域聯(lián)網(wǎng)以及數(shù)據(jù)共享，無法第一時(shí)間對補(bǔ)償金報(bào)銷情況進(jìn)行核實(shí)，其次，現(xiàn)階段并沒有一套標(biāo)準(zhǔn)的審核制度，個(gè)人拿過來的醫(yī)療報(bào)銷憑證也沒有一定的評定標(biāo)準(zhǔn)，以及確定的報(bào)銷比例。由于農(nóng)村居民居住地較為分散，給新型農(nóng)村醫(yī)療合作管理中心回訪增加了難度，現(xiàn)有管理人員難以完成這一工作量。

（四）農(nóng)民對內(nèi)部管理認(rèn)識不足，缺乏配合

對于新型農(nóng)村醫(yī)療合作來說，農(nóng)民是重要參與者，然而，現(xiàn)階段，絕大多數(shù)的農(nóng)民僅僅了解到了新型農(nóng)村醫(yī)療合作能給自身帶來的便利，但是對新型農(nóng)村醫(yī)療合作相關(guān)的規(guī)章制度了解不足，沒有意識到自身除了權(quán)利之外還有一定的義務(wù)，不愿意配合新型農(nóng)村醫(yī)療合作管理中心對新型農(nóng)村醫(yī)療合作的內(nèi)部管理。不少農(nóng)民為了個(gè)人補(bǔ)償，采用各種違規(guī)方式來騙取新型農(nóng)村醫(yī)療合作資金。

三、加強(qiáng)新型農(nóng)村醫(yī)療合作內(nèi)部控制的建議

（一）加強(qiáng)新型農(nóng)村醫(yī)療合作資金管理

為了防范參與有關(guān)人員任意挪用、占用資金，保障資金的安全，首先應(yīng)該，對新型農(nóng)村醫(yī)療合作相關(guān)資金進(jìn)行嚴(yán)格的把關(guān)。從農(nóng)村醫(yī)療補(bǔ)償?shù)墓芾?、使用、撥付到位情況進(jìn)行嚴(yán)格的監(jiān)督。針對利用工作之便進(jìn)行截留、套取、侵占、騙取新型農(nóng)村醫(yī)療合作資金的行為要進(jìn)行詳細(xì)的核實(shí)。加強(qiáng)對新型農(nóng)村醫(yī)療合作醫(yī)療補(bǔ)償?shù)牧鞒痰目刂?，對于上?bào)的每一筆費(fèi)用都要進(jìn)行嚴(yán)格的審核，避免惡意套取新型農(nóng)村醫(yī)療合作資金的行為發(fā)生。新型農(nóng)村醫(yī)療合作資金相關(guān)的每一個(gè)環(huán)節(jié)都必須要落實(shí)到“第一責(zé)任人”，確保資金出現(xiàn)問題的時(shí)候可以落實(shí)到個(gè)人。加強(qiáng)反腐倡廉建設(shè)，從法律和道德的制高點(diǎn)來遏制貪污行為的發(fā)生。

（二）提高新型農(nóng)村醫(yī)療合作資金的使用效率

為了確?，F(xiàn)有資金發(fā)揮最大效益，新型農(nóng)村醫(yī)療合作管理中心首先應(yīng)該要對補(bǔ)償金相關(guān)的部分進(jìn)行調(diào)研。其中包括對當(dāng)?shù)蒯t(yī)療環(huán)境進(jìn)行普查，核實(shí)當(dāng)?shù)馗鞣N疾病醫(yī)療所需要的費(fèi)用，從根源上抵制虛高的醫(yī)療費(fèi)用。并且根據(jù)實(shí)際需要消耗的醫(yī)療費(fèi)用，制定相應(yīng)的報(bào)銷比例，并根據(jù)歷史數(shù)據(jù)預(yù)估準(zhǔn)備金的金額，防止新型農(nóng)村醫(yī)療合作資金投資或者過度的結(jié)余。對于醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療用品價(jià)格不穩(wěn)定的情況，新型農(nóng)村醫(yī)療合作管理中心應(yīng)該進(jìn)行定點(diǎn)醫(yī)療合作，由定點(diǎn)醫(yī)療中心為農(nóng)民提供長期的醫(yī)療服務(wù)，并且由定點(diǎn)醫(yī)療中心直接向新型農(nóng)村醫(yī)療合作管理中心進(jìn)行補(bǔ)償核報(bào)，方便費(fèi)用真實(shí)性的審核，也避免醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者參與合作的報(bào)銷個(gè)人通過各種手段來套取新型農(nóng)村醫(yī)療合作資金。

（三）加強(qiáng)新型農(nóng)村醫(yī)療合作的內(nèi)部管理

首先，應(yīng)該建立起新型農(nóng)村醫(yī)療合作供應(yīng)方，需求方以及管理方三方面的系統(tǒng)內(nèi)部管理體系。供應(yīng)方為與新型農(nóng)村醫(yī)療合作管理中心合作的定點(diǎn)醫(yī)療結(jié)構(gòu)，確保供應(yīng)單位能夠規(guī)范工作，首先，定點(diǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須做到用藥合理，檢查合需，收費(fèi)合情，不隨便開支收費(fèi)單，不開虛假住院證明等等。需求方則是參合的農(nóng)民，必須要保障一證一人，不隨意借用參合證件，不虛假申報(bào)費(fèi)用。最重要的還是規(guī)范管理方的內(nèi)部管理，加強(qiáng)內(nèi)部管理人員的招聘，注意內(nèi)部管理人員的專業(yè)技能和道德素質(zhì)的培養(yǎng)，建立各個(gè)縣之間的數(shù)據(jù)信息網(wǎng)絡(luò)，加強(qiáng)合作資金使用的監(jiān)督，建立一定的資金預(yù)警機(jī)制，嚴(yán)格控制合作資金的使用等等。

（四）提高參合人員的規(guī)范意識

新型農(nóng)村醫(yī)療合作參與人員基本上是知識水平有限的農(nóng)民，因此，新型農(nóng)村醫(yī)療合作管理中心人員必須要將醫(yī)療合作的權(quán)利和義務(wù)宣傳到位。讓參與者規(guī)范履行自身義務(wù)。此外，新型農(nóng)村醫(yī)療合作醫(yī)療制度有自愿性，農(nóng)民一旦參與合作就有參與管理和監(jiān)督的權(quán)利。新型農(nóng)村醫(yī)療合作可以定期對補(bǔ)償情況進(jìn)行公示，以便接受群眾的監(jiān)督和投訴。

四、結(jié)語

新型農(nóng)村醫(yī)療合作是一項(xiàng)利國利民的舉措，雖然現(xiàn)階段新型農(nóng)村醫(yī)療合作內(nèi)部控制還存在一定的問題，但是只要合作三方共同努力，在實(shí)施的過程中不斷的改進(jìn)，最終還是能達(dá)到新型農(nóng)村醫(yī)療合作的目標(biāo)。

[1]周云旺.新型農(nóng)村合作醫(yī)療的基金監(jiān)管研究——基于內(nèi)部控制外部化理論[J].全球商業(yè)經(jīng)典，2015，(9).

[2]張衛(wèi)星.商業(yè)保險(xiǎn)與我國新農(nóng)村合作醫(yī)療內(nèi)部控制思考[J].商業(yè)文化，2015，(2).