抗苗勒管激素檢測(cè)結(jié)果的影響因素分析

周曉云

【摘要】 抗苗勒管激素在評(píng)估女性卵巢儲(chǔ)備功能方面意義重大，能預(yù)示卵巢的早衰，其檢測(cè)結(jié)果受到患者自身因素和實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)因素的影響，臨床醫(yī)生必須綜合考慮，做出正確的判斷，提高治療效果。

【關(guān)鍵詞】 抗苗勒管激素； 檢測(cè)； 影響因素

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.15.080 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 A 文章編號(hào) 1674-6805（2018）15-0-03

隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，壓力的增加，越來(lái)越多的育齡女性表現(xiàn)出“未老先衰”，最明顯的就是卵巢的早衰。卵巢早衰是指在40歲以前閉經(jīng)的現(xiàn)象，主要特點(diǎn)是促性腺激素的升高和雌激素的降低，伴隨一系列低雌激素癥狀。卵巢早衰對(duì)婦女內(nèi)分泌功能及生育功能具有嚴(yán)重影響，在臨床治療中就需要臨床醫(yī)生能夠及早發(fā)現(xiàn)和正確區(qū)分，對(duì)卵巢早衰進(jìn)行早期的干預(yù)和防治。

目前大多數(shù)醫(yī)院采用性激素的檢測(cè)來(lái)評(píng)估女性卵巢功能，隨著年齡的增長(zhǎng)，正常排卵女性的抗苗勒管激素（AMH）水平比卵泡刺激素（FSH）等激素水平的變化出現(xiàn)早，因此AMH能更早的預(yù)示卵巢早衰的發(fā)生?？姑缋展芗に厥且环N二聚體糖蛋白，是轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子（TGF-β）家族的成員，主要由卵巢分泌，是女性卵巢儲(chǔ)備功能的指標(biāo)。幼年期AMH水平隨著年齡增長(zhǎng)而升高，青春期至25歲進(jìn)入平臺(tái)期，30歲以上健康女性AMH水平與年齡呈顯著負(fù)相關(guān)[1-2]。育齡女性血清基礎(chǔ) AMH 水平為0.5～1.1 ng/ml，預(yù)示卵巢儲(chǔ)備下降。AMH在卵巢早衰、不孕癥、多囊卵巢綜合征、卵巢腫瘤術(shù)后效果評(píng)價(jià)等方面可作為卵巢儲(chǔ)備功能的有效指標(biāo)，應(yīng)用廣泛。

早在20世紀(jì)90年代就已經(jīng)開(kāi)始研究報(bào)道AMH檢測(cè)技術(shù)，現(xiàn)在已經(jīng)由當(dāng)初的手工ELISA逐漸發(fā)展到今天的電化學(xué)發(fā)光法。羅氏公司推出的AMH電化學(xué)發(fā)光免疫試劑盒及全自動(dòng)Acell AMH試劑盒已經(jīng)應(yīng)用于臨床各實(shí)驗(yàn)室，筆者現(xiàn)對(duì)影響AMH檢測(cè)的患者自身因素和實(shí)驗(yàn)室因素進(jìn)行綜述。

1 自身因素

1.1 月經(jīng)周期

過(guò)去普遍認(rèn)為抗苗勒管激素不受月經(jīng)周期的影響，在月經(jīng)周期和周期間維持穩(wěn)定，可在月經(jīng)周期任一天進(jìn)行檢測(cè)，能隨時(shí)反應(yīng)女性卵巢儲(chǔ)備功能[3]。但近年來(lái)有研究發(fā)現(xiàn)，無(wú)論卵巢儲(chǔ)備功能高或低或正常，卵泡期的AMH濃度均高于黃體期[4]。女性的AMH濃度隨著初級(jí)、次級(jí)和竇前卵泡的生長(zhǎng)而升高。當(dāng)卵泡生長(zhǎng)到一定程度產(chǎn)生FSH受體時(shí)，AMH濃度達(dá)到峰值。隨著卵泡的繼續(xù)增大，AMH濃度隨之下降。在黃體期結(jié)束后AMH水平逐漸回升[5]，認(rèn)為采血的時(shí)期可能對(duì)血清AMH濃度的檢測(cè)有一定的影響，但國(guó)內(nèi)此方面學(xué)術(shù)研究較少，故需加強(qiáng)調(diào)研和臨床試驗(yàn)。

1.2 BIM指數(shù)

BIM指數(shù)即體質(zhì)量指數(shù)，是國(guó)際上用來(lái)衡量人體胖瘦程度以及是否健康的一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)。肥胖已經(jīng)成為全球關(guān)注的健康問(wèn)題，肥胖的女性常常伴有不同程度的生殖功能受損，導(dǎo)致妊娠概率降低。有研究認(rèn)為，超重的多囊卵巢綜合征患者較正常的多囊卵巢綜合征患者有著更為嚴(yán)重的內(nèi)分泌紊亂[6]。近年來(lái)也有研究表明AMH與肥胖無(wú)明顯相關(guān)性[7]，但一些肥胖患者使用的一些減肥藥物對(duì)血清AMH水平有一定影響。Vosnakis等[8]的研究發(fā)現(xiàn)，口服奧利司他的減肥患者配合節(jié)食運(yùn)動(dòng)減肥，24周以后，血清AMH、LH水平上升。所以對(duì)一些肥胖患者還應(yīng)該考慮到其自身的因素和減肥藥物的使用情況，結(jié)合臨床癥狀進(jìn)行綜合評(píng)定。

1.3 胰島素增敏劑

二甲雙胍是臨床常用的胰島素增敏劑，不僅應(yīng)用于糖尿病的治療，還可以用于生殖內(nèi)分泌領(lǐng)域[9-10]。研究顯示，多囊卵巢綜合征或不孕癥患者在服用二甲雙胍后，AMH水平有不同程度的下降[11]。隨著生活水平的提高，糖尿病患者日趨增多，而且呈年輕化發(fā)展。所以一些育齡女性患者會(huì)有口服降糖藥的病史，不容忽視。

1.4 避孕藥

避孕藥是一種激素類(lèi)藥物，主要含有雌激素雌二醇和孕激素，在內(nèi)分泌生殖領(lǐng)域應(yīng)用廣泛，但其可能會(huì)對(duì)血清AMH產(chǎn)生一定影響。研究發(fā)現(xiàn)，絕經(jīng)前婦女近期口服避孕藥比未服藥或以前服用過(guò)避孕藥的AMH降低[12]。但仍然存在一些爭(zhēng)議，有待考證。

1.5 化療藥物

化療藥物是一種治療腫瘤的藥物，但在抑制腫瘤的同時(shí)會(huì)產(chǎn)生一些毒副作用。對(duì)于一些年輕的女性腫瘤患者，長(zhǎng)期的化療藥物會(huì)對(duì)女性性腺造成損傷，導(dǎo)致卵巢早衰，甚至可能會(huì)對(duì)生殖系統(tǒng)造成不可逆的永久性損害。呂曉丹等[13-14]的研究發(fā)現(xiàn)，化療藥物會(huì)導(dǎo)致小鼠卵巢損傷，卵巢儲(chǔ)備能力和卵巢細(xì)胞增殖能力明顯下降。

1.6 卵巢良性腫瘤

卵巢良性腫瘤是婦科常見(jiàn)腫瘤，種類(lèi)較多，可發(fā)生于任何年齡，20～40歲為高峰期。腫瘤生長(zhǎng)緩慢，多數(shù)患者常常無(wú)癥狀。不同的卵巢良性腫瘤對(duì)血清AMH的影響也不盡相同。盧玉鳳等[15]的研究發(fā)現(xiàn)，良性卵巢腫瘤患者血清AMH和抑制素B（INHB）表達(dá)呈正相關(guān)，且與不同病理類(lèi)型、雙側(cè)是否受累有關(guān)，所以臨床醫(yī)生應(yīng)結(jié)合影像類(lèi)檢查對(duì)患者卵巢功能綜合評(píng)估。

1.7 免疫抑制劑

免疫抑制劑是對(duì)機(jī)體免疫反應(yīng)具有抑制作用的藥物，能抑制與免疫反應(yīng)有關(guān)細(xì)胞的增殖和功能，能降低機(jī)體的免疫反應(yīng)。系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）患者在使用免疫抑制劑環(huán)磷酰胺（CTX）治療的過(guò)程中，可以導(dǎo)致卵巢基質(zhì)纖維化、卵巢細(xì)胞減少、卵巢功能受損、畸胎等。研究發(fā)現(xiàn)，SLE患者在使用3個(gè)月免疫抑制劑后，AMH水平明顯低于正常[16]，因此，結(jié)合患者用藥情況對(duì)卵巢功能評(píng)定尤為重要。

1.8 子宮內(nèi)膜樣腺癌

AMH與婦科的某些惡性腫瘤有密切關(guān)系。子宮內(nèi)膜癌是女性常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，發(fā)病率僅次于宮頸癌和卵巢癌，而子宮內(nèi)膜腺樣癌又是子宮內(nèi)膜癌最常見(jiàn)的一種。高分化和低分化子宮內(nèi)膜腺樣癌患者體內(nèi)AMH濃度進(jìn)行比較，隨著的分化程度的降低，二者表達(dá)呈遞減趨勢(shì)[17]。對(duì)于子宮內(nèi)膜樣腺癌患者，應(yīng)該考慮到疾病對(duì)血清AMH濃度的影響。

2 實(shí)驗(yàn)室因素

2.1 檢測(cè)方法

AMH的測(cè)定主要是采用基于免疫分析法基礎(chǔ)上的酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA法）。經(jīng)歷了幾十年的發(fā)展，AMH檢測(cè)已經(jīng)從最開(kāi)始的手工法發(fā)展到了今天的全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光法。李小平等[18]對(duì)手工法和全自動(dòng)法進(jìn)行了比較，研究發(fā)現(xiàn)手工法檢測(cè)可能造成隨機(jī)誤差，結(jié)果不穩(wěn)定，而全自動(dòng)法提高了檢測(cè)的精確性和重復(fù)性。檢測(cè)方法的不同會(huì)影響結(jié)果的準(zhǔn)確性，目前很多實(shí)驗(yàn)室并沒(méi)有對(duì)AMH的檢測(cè)進(jìn)行室間比對(duì)，這方面是需要加強(qiáng)和努力的方向。

2.2 交叉污染

交叉污染是導(dǎo)致實(shí)驗(yàn)室結(jié)果出現(xiàn)假陽(yáng)性的常見(jiàn)原因，產(chǎn)生的結(jié)果干擾是重要而又容易忽視的問(wèn)題[19]。其中加樣針交叉污染是最主要的原因[20]，生化標(biāo)本和免疫標(biāo)本盡量采用不同的抗凝管，盡量避免此類(lèi)情況的出現(xiàn)。

2.3 標(biāo)本溶血

靜脈穿刺不當(dāng)、抗凝管不合格、分離操作不當(dāng)?shù)染鶗?huì)導(dǎo)致標(biāo)本溶血。溶血的過(guò)程中紅細(xì)胞被破壞，釋放出大量的血紅蛋白具有過(guò)氧化物酶活性，導(dǎo)致得特異性顯色，干擾測(cè)定結(jié)果。手工法測(cè)定使測(cè)定結(jié)果受到很大程度的影響，而采用電化學(xué)發(fā)光法大部分檢測(cè)項(xiàng)目的檢測(cè)結(jié)果沒(méi)有受到影響，僅少數(shù)受到影響[21-22]。雖然AMH不在研究項(xiàng)目?jī)?nèi)，但為了結(jié)果準(zhǔn)確可靠性，應(yīng)盡量避免標(biāo)本溶血。

2.4 標(biāo)本分離不當(dāng)

在標(biāo)本檢測(cè)之前的離心過(guò)程中，會(huì)出現(xiàn)離心不完全的現(xiàn)象，此時(shí)血清殘留纖維蛋白原，極大的干擾了檢測(cè)結(jié)果的測(cè)定[23]。標(biāo)本離心處理不好，直接影響實(shí)驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性。

2.5 標(biāo)本保存時(shí)間

血清標(biāo)本離心后應(yīng)立即測(cè)定，不能測(cè)定的應(yīng)在2 ℃～8 ℃保存，超過(guò)一周應(yīng)該取上清液-20 ℃冷凍保存，需要時(shí)再?gòu)?fù)融檢測(cè)[24]，長(zhǎng)期保存應(yīng)該置于-70 ℃。無(wú)論何種條件下保存血清標(biāo)本，AMH會(huì)在一定時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)變異，儲(chǔ)存時(shí)間存在一些爭(zhēng)議[25]。

綜上所述，AMH是外周血能檢測(cè)到的最早由卵泡產(chǎn)生的物質(zhì)，主要是在性腺的分化過(guò)程中抑制苗勒管的發(fā)育。卵巢卵泡池中卵子數(shù)目或質(zhì)量的下降，直接反映了卵巢的儲(chǔ)備功能的下降。AMH是反應(yīng)卵巢儲(chǔ)備能力的最敏感指標(biāo)。我們常常用AMH濃度來(lái)判斷卵巢功能，并在很多疾病方面應(yīng)用廣泛，比如卵巢早衰、多囊卵巢綜合征、不孕癥等等。但由于一些自身疾病和實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)因素的影響，會(huì)干擾檢測(cè)結(jié)果，延誤了部分疾病的診斷。AMH檢測(cè)是近幾年新興的一個(gè)檢測(cè)項(xiàng)目，各基層醫(yī)院運(yùn)用還不是很廣泛，缺乏一些國(guó)際指南來(lái)指導(dǎo)其檢測(cè)，使得各實(shí)驗(yàn)室采用不同檢查方法、不同試劑檢測(cè)的結(jié)果不具有可比性。因此，臨床醫(yī)生在根據(jù)血清AMH濃度判斷卵巢儲(chǔ)備功能時(shí)，檢測(cè)結(jié)果應(yīng)結(jié)合臨床并考慮其他相關(guān)疾病及實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)因素的影響，做出準(zhǔn)確有效的診療方案。

參考文獻(xiàn)

[1]劉建華.血清抗苗勒管激素聯(lián)合性激素檢測(cè)在預(yù)測(cè)卵巢早衰中的臨床意義[J].哈爾濱醫(yī)藥，2013，33（3）：181.

[2]侯蓉蓉，李莉.抗苗勒管激素在圍絕經(jīng)期婦女卵巢儲(chǔ)備功能測(cè)定及絕經(jīng)年齡預(yù)測(cè)方面的應(yīng)用[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2016，54（14）：165-168.

[3]徐慧玉，馮瑛，曾琳.育齡女性月經(jīng)周期內(nèi)及周期間血清抗苗勒管激素水平的變化研究[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2017，33（5）：358-362.

[4] Gorkem U，Kucukler F K，Togrul C，et al.Anti-Mullerian hormone exhibits a great variation in infertile women with different ovarian reserve patterns[J].Aust N Z J Obstet Gynaecol，2017，57（4）：464-468.

[5] Schiffner J，Roos J，Broomhead D，et al.Relationship between anti-Mullerian hormone and antral follicle count across the menstrual cycle using the Beckman Coulter Acess assay in comparison with Gen Ⅱ Manual assay[J].Clin Chem Lab Med，2017，55（7）：1025-1033.

[6]盧翠云，盧孔月.多囊卵巢綜合征內(nèi)分泌和代謝指標(biāo)同體重相關(guān)性探討[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2013，11（11）：115-116.

[7] Moran L J，Harrison C L，Hutchison S K，et，al.Exercise decreases anti-Mullerian hormone in anovulatory overweight with polycystic ovary syndrome：a pilot study[J].Horm Metab Ras，2011，12（13）：977-979.

[8] Vosnakis C，Georgopoulos NA，Rousso D，et，al.Diet，physical exercise and aulistat administration increase serum anti-Mullerian hormone（AMH） levels in women with polycystic overy syndrome（PCOS）[J].Gynecol Endocrinol，2013，29（6）：242-245.

[9]唐靜.二甲雙胍對(duì)多囊卵巢綜合征患者排卵效果影響及其機(jī)制[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2016，20（7）：195-208.

[10]覃慶媛，賀青蓉，葉煥巧，等.達(dá)因-35聯(lián)合二甲雙胍治療多囊卵巢綜合征不孕的療效及其患者對(duì)內(nèi)分泌性激素和代謝的影響[J].海南醫(yī)學(xué)，2017，28（1）：70-71.

[11] De Kat A C，Broekemans F J，Laven J S，et al.Anti-Mullerian Hormone as a maker of ovarian reserve in relation to cardiometabolic health：a narrative review[J].Maturitas，2015，80（3）：251-257.

[12] Jung S，Allen N，Arslan A A，et al.Demographic lifestyle，and other factors in relation to antimullerian hormone levels in mostly late premenopausal women[J].Fertil Steril，2017，107（4）：1012-1022.

[13]呂曉丹，李瑩，張璐，等.化療藥物致卵巢損傷的表型分析及可能機(jī)制[J].生殖醫(yī)學(xué)雜志，2016，25（6）：540-544.

[14]張婷，賀婉紅，俸靈林.化療藥物卵巢毒性的研究進(jìn)展[J].中國(guó)藥理學(xué)與毒理學(xué)雜志，2016，30（8）：879-885.

[15]盧玉鳳，哈春芳，白治苗，等.卵巢良性腫瘤患者血清中AMH、INHB的表達(dá)及臨床意義[J].寧夏醫(yī)學(xué)雜志，2015，37（9）：795-797.

[16]劉瀟瀟，練穎.系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者使用免疫抑制劑后卵巢貯備功能的臨床評(píng)估[J].華西醫(yī)學(xué)，2016，31（2）：306-308.

[17]陳磊，路平，尹善德，等.抗苗樂(lè)管激素及其Ⅱ型受體在子宮內(nèi)膜樣腺癌中的表達(dá)[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2014，30（3）：195-198.

[18]李小平，宋曉雪，梅倩，等.抗苗勒氏管激素檢測(cè)中手工法和全自動(dòng)法的比較[J].江蘇醫(yī)藥，2016，42（22）：2429-2431.

[19]陳燕，黃澤玉，許喆.生化分析儀交叉污染發(fā)現(xiàn)和消除方法探索[J].標(biāo)記免疫分析與臨床，2015，22（3）：215-223.

[20]苗晉華，杜業(yè)平，武春梅.AutolumiS2000f分析系統(tǒng)精密性及交叉污染率性能驗(yàn)證[J].國(guó)際檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)，2013，34（1）：87-89.

[21]陳海斌，梁業(yè)賓，黃慧嫦，等.標(biāo)本溶血對(duì)電化學(xué)發(fā)光免疫法結(jié)果的影響[J].檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)，2012，27（8）：651-653.

[22]胡慧霞，郭崡琳，李艷，等.類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者血清抗環(huán)瓜氨酸肽抗體水平及溶血對(duì)檢測(cè)結(jié)果的影響[J].微循環(huán)學(xué)雜志，2015，25（2）：64-65.

[23]龔倩.不同離心條件對(duì)HBsAg檢測(cè)結(jié)果的影響[J].免疫學(xué)雜志，2011，27（12）：1071-1077.

[24]隋靖喆，李山，秦雪，等.標(biāo)本不同處理因素對(duì)神經(jīng)元特異性烯醇化酶測(cè)定的影響[J].國(guó)際檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2014，35（14）：1950-1951.

[25] Rustamov O，Smith A，Robert S A，et，al.The measurement of anti-Mullerian hormone：a critical appraisal[J].J Clin Endocrinol Metab，2014，37（7）：723-732.

（收稿日期：2017-12-05）