新農(nóng)合基金監(jiān)管中存在的問題及應(yīng)對措施

陳偉中

（巍山縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會辦公室 云南·巍山 672400）

為了彰顯我國衛(wèi)生保障的公益性，解決農(nóng)民看病難，看病貴問題，我國推行了新農(nóng)合醫(yī)療制度。在政策執(zhí)行過程中，基金的管理效果是決定制度實(shí)行是否能夠取得成功的關(guān)鍵。2015年全縣10個鄉(xiāng)鎮(zhèn)參合農(nóng)民共285545人，參合率為98.68%，較2014年的98.64%提高0.04個百分點(diǎn)，達(dá)到歷年最高，參合人數(shù)的增多，增加了基金的數(shù)量，這也對基金監(jiān)管提出了更高的要求。

一、巍山縣資金籌集情況及支出情況

（一）巍山縣資金（2015年新農(nóng)合基金）的籌集

2015年全縣按人均470元的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行籌資，籌集新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金13420.62萬元，其中：中央財(cái)政補(bǔ)助資金7652.61萬元，省級財(cái)政補(bǔ)助資金3198.1萬元，參合農(nóng)民個人繳納2569.91萬元。2015年1-6月新農(nóng)合基金收入13010.87萬元，其中農(nóng)戶自籌2569.91萬元，中央和省財(cái)政補(bǔ)助資金10394萬元，利息收入46.96萬元，到位資金占應(yīng)籌資總額13420.61萬元的96.60%。2015年度，國家應(yīng)補(bǔ)助資金10850.71萬元，現(xiàn)到位10394.00萬元，國家補(bǔ)助資金到位率為95.79%。

（二）巍山縣資金（2015年新農(nóng)合基金）的支出情況

（2015上半年）全縣新農(nóng)合基金共支出6433.07萬元，其中上繳大病保險(xiǎn)基金705.96萬元，當(dāng)年資金使用率為47.93%。截止6月30日，2015年全縣已有579299人次享受到新農(nóng)合的補(bǔ)償政策，共兌現(xiàn)補(bǔ)償資金5727.12萬元，從巍山縣資金（新農(nóng)合基金）的籌集和支出可以看出資金數(shù)目的巨大，因此加強(qiáng)基金監(jiān)管是必要的。

二、新農(nóng)合基金監(jiān)管存在的主要問題

(一)安全風(fēng)險(xiǎn)大

雖然采取門診總額預(yù)付、單病種限價(jià)、次均住院費(fèi)用5%控制線等一系列費(fèi)用控制措施，并加大了基金監(jiān)管力度，但基金使用風(fēng)險(xiǎn)依然存在。從基金支出情況分析看，一、二季度（上半年）全縣新農(nóng)合基金使用平均每月達(dá)960萬元，新農(nóng)合基金使用仍然存在崩盤風(fēng)險(xiǎn)，需要引起高度重視,因此需要依據(jù)實(shí)際情況加強(qiáng)突擊檢查和日常監(jiān)管工作。

（二）監(jiān)管不到位

監(jiān)管不到位主要體現(xiàn)在以下幾個方面：（1）基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，特別是村衛(wèi)生室仍然存在分解處方，超目錄用藥情況。部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院通過掛床住院，門診轉(zhuǎn)住院，過度檢查，過度治療導(dǎo)致門診及住院費(fèi)用上漲過快。（2）部分民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)趨利思想嚴(yán)重，超規(guī)定診療、超規(guī)定收費(fèi)的問題仍然突出。（3）個別村衛(wèi)生室套騙新農(nóng)合基金行為更加隱蔽，給監(jiān)管工作帶來不小難度，要引起高度重視，并加以嚴(yán)格監(jiān)管。

（三）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務(wù)功能弱化

新農(nóng)合資金、住院病人流向縣外比例過高，32.12%的縣外住院病人占了近48.3%新農(nóng)合住院基金。近年來，隨著基本藥物制度的全面實(shí)施和績效工資改革的不斷推進(jìn)，困擾鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院持續(xù)健康發(fā)展的一些體制性的問題逐步暴露，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院從事醫(yī)療工作的積極性下降，住院病人量下降明顯，變相加重了群眾看病難、看病貴。個別鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院全年無一個住院病人，醫(yī)院變成了名符其實(shí)的“門診部”。如果不強(qiáng)加重視程度，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的服務(wù)功能將會進(jìn)一步弱化，群眾對縣內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信任度大打折扣，推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，實(shí)現(xiàn)群眾就近就便就醫(yī)將會更加任重而道遠(yuǎn)。

（四）信息裝備技術(shù)落后

雖然信息技術(shù)近幾年得到了快速發(fā)展，但是我國的新農(nóng)合信息技術(shù)卻十分落后，這對基金的安全運(yùn)作造成了不良影響。因?yàn)?，政府對新農(nóng)合的投入有限，缺少資金投資信息系統(tǒng)領(lǐng)域，這也造成了信息系統(tǒng)領(lǐng)域的嚴(yán)重滯后。信息系統(tǒng)領(lǐng)域的落后造成最直接的后果就是各地新農(nóng)財(cái)務(wù)金監(jiān)管信息“相互獨(dú)立”，各地的監(jiān)管工作如同“孤島”，缺少一個共用平臺，（如：村衛(wèi)生所的門診補(bǔ)償信息至今未上新農(nóng)合信息系統(tǒng)，全縣的新農(nóng)合補(bǔ)償至今未實(shí)現(xiàn)醫(yī)保一卡通），無法實(shí)現(xiàn)信息的相互連同，這不僅增加了農(nóng)民跨地區(qū)就醫(yī)的難度，而且也會對監(jiān)管機(jī)構(gòu)的工作造成不良影響。少數(shù)的定點(diǎn)醫(yī)院在辦理新農(nóng)合補(bǔ)償過程中不按規(guī)定進(jìn)行即時結(jié)報(bào)，增加了農(nóng)民看病就醫(yī)所需要墊付的資金，當(dāng)有問題出現(xiàn)時，各個部門相互推托責(zé)任。

三、解決新農(nóng)合基金監(jiān)管問題的措施

（一）建立可靠的籌資機(jī)制

全面落實(shí)新農(nóng)合醫(yī)療補(bǔ)助、繳費(fèi)政策，積極探索建立穩(wěn)定可靠、合理增長的籌資機(jī)制，逐步提高新農(nóng)合保障水平。規(guī)范和完善新農(nóng)合《實(shí)施方案》，提高新農(nóng)合參合率和參合農(nóng)民受益水平。提高參合農(nóng)民實(shí)際住院補(bǔ)償比，擴(kuò)大參合農(nóng)民總體受益面。制定科學(xué)合理的補(bǔ)償方案，形成科學(xué)規(guī)范長期穩(wěn)定的補(bǔ)償機(jī)制。

（二）加強(qiáng)基金監(jiān)管力度

在基金監(jiān)管過程中，嚴(yán)格執(zhí)行國家財(cái)務(wù)會計(jì)制度、國庫支付制度和《新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金財(cái)務(wù)制度》和《新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金會計(jì)制度》，不斷完善基金監(jiān)管措施，保障基金安全運(yùn)行。將基金的收支補(bǔ)償情況定期在縣鄉(xiāng)村公示，主動接受社會和群眾監(jiān)督。完善群眾舉報(bào)、投訴、咨詢等業(yè)務(wù)辦理制度，確保新農(nóng)合基金全部用在農(nóng)民身上。

（三）加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)療結(jié)（機(jī)）構(gòu)的監(jiān)督與服務(wù)能力的建設(shè)

1.加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)督管理

建立和完善新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的準(zhǔn)入和退出機(jī)制，實(shí)行動態(tài)管理。簽訂服務(wù)協(xié)議，明確新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的職責(zé)與權(quán)利。嚴(yán)格控制自費(fèi)藥品和大型設(shè)備檢查，對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的檢查、用藥等行為進(jìn)行嚴(yán)格監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，提高醫(yī)護(hù)質(zhì)量。積極探索各種負(fù)（付）費(fèi)制度，完善補(bǔ)償報(bào)銷公示制度，建立長期有效的監(jiān)管機(jī)制。

2.加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力建設(shè)

定期不定期對定點(diǎn)醫(yī)療結(jié)構(gòu)進(jìn)行督查和業(yè)務(wù)指導(dǎo)，加大辦對新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管力度，規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)行為，不斷提高定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)護(hù)人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)和服務(wù)水平以及各鄉(xiāng)鎮(zhèn)農(nóng)合辦的業(yè)務(wù)管理能力，更好地為農(nóng)民群眾提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)，有力地保障我縣新農(nóng)合的順利開展。

（四）加強(qiáng)對信息化技術(shù)的應(yīng)用

加大對新農(nóng)合信息系統(tǒng)建設(shè)的硬件投入，在基金監(jiān)管過程中，為了使網(wǎng)絡(luò)環(huán)境的發(fā)展能夠與監(jiān)管技術(shù)的進(jìn)步相適應(yīng)，政府應(yīng)當(dāng)投入一定財(cái)力建設(shè)網(wǎng)絡(luò)信息化平臺，通過網(wǎng)絡(luò)平臺，實(shí)現(xiàn)對定點(diǎn)醫(yī)院中病人的動態(tài)監(jiān)控，實(shí)現(xiàn)對新農(nóng)合運(yùn)營風(fēng)險(xiǎn)的合理監(jiān)控。新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在實(shí)際工作中，可以通過網(wǎng)絡(luò)平臺實(shí)現(xiàn)對住院患者信息的監(jiān)管，逐步實(shí)現(xiàn)醫(yī)保一卡通，從而提升監(jiān)管效率。

四、結(jié)語

近幾年，我國新農(nóng)合作制度取得了一定的發(fā)展，但要想本質(zhì)上使“看病貴，看病難”問題得到解決，還需要工作人員的不斷努力。新農(nóng)合基金在運(yùn)行過程中必然會存在一定的風(fēng)險(xiǎn)，這將會對制度的實(shí)施效果造成一定程度的影響，因此需要對法律制度進(jìn)行不斷完善，相信通過全社會的共同的努力，一定會使新農(nóng)合基金（制度）的作用得到發(fā)揮。

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