機(jī)械灌注在邊緣供腎中的研究進(jìn)展

張驌 付生軍 楊立

腎移植是現(xiàn)階段治療終末期腎病的有效手段，然而全球范圍內(nèi)的供器官短缺未見(jiàn)緩解。因此，如何在供器官有限的情況下獲得更高移植成功率顯得尤為重要。成功的移植依賴(lài)于合適的供者選擇、有效的器官保存技術(shù)、精湛的外科手術(shù)以及合理的術(shù)后管理。同時(shí)，為擴(kuò)大供腎來(lái)源，具有較多并發(fā)癥的心臟死亡器官捐獻(xiàn)(donation after cardiac death，DCD)和擴(kuò)大標(biāo)準(zhǔn)器官捐獻(xiàn)(expanded criteria donor，ECD)供腎被用于腎移植，單純靜態(tài)低溫保存(static cold storage，SCS)已無(wú)法滿(mǎn)足臨床需要，因此促進(jìn)了機(jī)械灌注(machine perfusion，MP)的應(yīng)用研究。MP的關(guān)注點(diǎn)也從最初如何長(zhǎng)期、有效保存供腎轉(zhuǎn)變?yōu)榻陙?lái)涉及對(duì)供腎質(zhì)量評(píng)估、術(shù)后并發(fā)癥預(yù)測(cè)甚至灌注治療等方面。本文對(duì)近年來(lái)MP 在邊緣供腎移植中的應(yīng)用研究作一綜述。

1 更有效的保存技術(shù)

傳統(tǒng)SCS 相對(duì)簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)，臨床應(yīng)用占較大優(yōu)勢(shì);MP 從最初研究到現(xiàn)今應(yīng)用于臨床已有40 余年。國(guó)內(nèi)外各移植中心對(duì)灌注儀器及應(yīng)用對(duì)象的選擇不盡相同，開(kāi)展的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)較少。因此，MP對(duì)邊緣供腎的保存效果是否優(yōu)于SCS 尚存有爭(zhēng)議。

1.1 ECD 供腎

Moers 等［1-3］進(jìn)行的國(guó)際多中心隨機(jī)對(duì)照系列研究發(fā)現(xiàn)，MP 可明顯降低ECD 供腎術(shù)后移植腎功能延遲恢復(fù)(delayed graft function，DGF)發(fā)生率，并提高移植腎與受者1 年、3 年生存率;在亞組分析中發(fā)現(xiàn)，術(shù)后發(fā)生DGF 的受者中，MP 組移植腎3 年生存率明顯高于SCS 組。最近，F(xiàn)orde 等［4］對(duì)按照年齡配對(duì)的93 例接受ECD 供腎移植受者進(jìn)行回顧性研究，發(fā)現(xiàn)MP 組術(shù)后1 個(gè)月及3 個(gè)月血清肌酐明顯低于SCS 組，MP 組和SCS 組術(shù)后DGF 發(fā)生率分別為17. 2% 和25. 8%，DGF 持續(xù)時(shí)間分別為1 ～18 d、3 ～25 d。關(guān)于ECD 供腎的一項(xiàng)Meta 分析顯示，MP 可以降低腎移植術(shù)后DGF 發(fā)生率，并提高移植腎1 年生存率，而對(duì)于術(shù)后原發(fā)性無(wú)功能(primary nonfunction，PNF)發(fā)生率及受者1 年生存率無(wú)改善［5］。

1.2 DCD 供腎

Moers 早期的一系列研究顯示，MP 能降低DCD腎移植術(shù)后DGF 發(fā)生率，而SCS 組與MP 組移植腎和受者1 年、3 年生存率均無(wú)差異［1，6］。Meta 分析顯示，MP 只能降低DCD 腎移植術(shù)后DGF 發(fā)生率，而對(duì)于遠(yuǎn)期人/腎存活率無(wú)改善［7-8］。近期，Dion等［9］對(duì)15 對(duì)DCD 供腎分別進(jìn)行SCS 與MP 分組保存，定期行多普勒超聲檢測(cè)腎移植術(shù)后血管阻力及估算腎小球?yàn)V過(guò)率(estimated glomerular filtration rate，eGFR)，經(jīng)過(guò)2 年隨訪，發(fā)現(xiàn)MP 可以改善移植腎血管阻力和腎功能。潘曉鳴等［10］分析94 例DCD腎移植(SCS 組29 例，MP 組65 例)，發(fā)現(xiàn)應(yīng)用MP保存的DCD 供腎術(shù)后DGF 發(fā)生率(21.5%)明顯低于應(yīng)用SCS 保存的供腎(41.4%，P ＜0.05)。Yao等［11］的研究也得到類(lèi)似結(jié)果。亦有報(bào)道顯示，將45 對(duì)DCD 供腎分為MP 組與SCS 組保存后，腎移植術(shù)后兩組DGF 發(fā)生率以及術(shù)后3 個(gè)月、12 個(gè)月移植腎功能無(wú)差異［12］。

1.3 標(biāo)準(zhǔn)供腎

有學(xué)者通過(guò)器官登記系統(tǒng)，收集應(yīng)用MP 保存的供腎移植后并發(fā)癥數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)MP 能降低標(biāo)準(zhǔn)供腎移植術(shù)后DGF 發(fā)病率;考慮到MP 增加了器官保存費(fèi)用，且標(biāo)準(zhǔn)供腎移植術(shù)后并發(fā)癥相對(duì)邊緣供腎少，故此方面并無(wú)太多的臨床試驗(yàn)［13-14］。

總之，相比于SCS，MP 對(duì)于邊緣供腎移植術(shù)后短期腎功能恢復(fù)有明顯改善，尤其是在降低術(shù)后DGF 發(fā)生率方面，而對(duì)術(shù)后遠(yuǎn)期腎功能、移植腎及受者存活率方面是否有益尚無(wú)定論。對(duì)于標(biāo)準(zhǔn)供腎是否需要應(yīng)用MP 保存尚缺少關(guān)注，故需要開(kāi)展更大樣本的隨機(jī)對(duì)照研究來(lái)驗(yàn)證MP 對(duì)不同保存對(duì)象的保存效果，且在灌注參數(shù)、灌注儀器以及冷缺血時(shí)間的把握上有待深入研究。近年來(lái)，我國(guó)多個(gè)移植中心也相繼開(kāi)展了多項(xiàng)MP 應(yīng)用于DCD 供器官的臨床研究，為MP 在腎移植保存技術(shù)方面的應(yīng)用提供了諸多參考。

2 評(píng)估作用

SCS 只是單純的器官保存方法，而對(duì)于MP 的不斷研究，使其不僅能夠提供有效的器官保存功能，而且通過(guò)各種灌注參數(shù)、溶液代謝產(chǎn)物的變化還有助于評(píng)估供腎的可用性及預(yù)后。雖然供腎短缺，但由于術(shù)前評(píng)估不合格的供腎丟棄率依然在增加［15-16］。例如，2011 年美國(guó)2 644 例尸體供腎被視為不宜移植(約占尸體供腎的18%)，而其中一部分也許是可用的［17］;英國(guó)一項(xiàng)研究搜集各個(gè)移植中心丟棄的供腎進(jìn)行重新評(píng)估，發(fā)現(xiàn)其中近20%供腎是可用于移植的［18］。目前，移植腎病理活檢仍是最有效的評(píng)估手段，但是切片固定所需時(shí)間可能增加冷缺血損傷。單中心研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于ECD 供腎，未行病理活檢可減少約9 h 的冷缺血時(shí)間，術(shù)后DGF 發(fā)生率從45%降到15%［19］。因此，還需要更安全有效的評(píng)估方法來(lái)幫助臨床決策。

術(shù)前病理檢查異常，如腎小球硬化比例大于10%，將引起灌注參數(shù)流量降低和腎血管阻力升高，提示灌注參數(shù)與腎損害有相關(guān)性［20］。尸體供腎隨著灌注時(shí)間推移，灌注參數(shù)會(huì)隨之改善，流量參數(shù)多在2 h 后達(dá)到穩(wěn)定值;隨著灌注時(shí)間推移，血管阻力也會(huì)降低，從而降低供腎丟棄率，同時(shí)發(fā)現(xiàn)灌注初期和灌注2 h 后腎血管阻力分別與移植物1 年生存率、術(shù)后DGF 發(fā)生率相關(guān)，但作者并未研究灌注參數(shù)的改善是否伴隨病理檢查結(jié)果的改善［21］。另一項(xiàng)回顧性研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于DCD 供腎，初始腎血管阻力與DGF、PNF 明顯相關(guān)(OR=2.3、2.0)，但是預(yù)測(cè)能力較低(c-statistic =0.61)［22］。一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究顯示，MP 末期供腎血管阻力是術(shù)后發(fā)生DGF 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(OR =21.12)，但預(yù)測(cè)能力同樣較低(c-statistic=0.58);作者同時(shí)發(fā)現(xiàn)腎血管阻力也是術(shù)后1 年移植腎失敗的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(HR =12.33)［23］。諸多研究顯示，腎血管阻力增加是術(shù)后DGF 發(fā)生率升高以及移植物1 年生存率降低的獨(dú)立相關(guān)因素，但考慮到預(yù)測(cè)能力較低，并不推薦單獨(dú)依據(jù)血管阻力來(lái)評(píng)估供腎是否可用［23-24］。

低溫MP 時(shí)供腎代謝率雖然降低，但仍會(huì)向灌注液中釋放各種代謝產(chǎn)物，其中某些代謝指標(biāo)的變化與腎損害有相關(guān)性。一項(xiàng)前瞻性研究對(duì)灌注液中既往報(bào)道過(guò)的乳酸脫氫酶、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶、谷胱甘肽-S-轉(zhuǎn)移酶(GST)、丙氨酸氨基肽酶、N-乙?；?D-葡萄糖苷酶(NAG)以及心臟型脂肪酸結(jié)合蛋白(H-FABP)6 項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)只有GST、NAG、H-FABP 在MP 結(jié)束時(shí)升高可提示術(shù)后較高的DGF發(fā)生率，但與術(shù)后PNF 發(fā)生率及移植物存活率無(wú)關(guān)，故不能因某些代謝指標(biāo)異常來(lái)決定供腎是否可用［25］。早期有研究者嘗試用雙向凝膠電泳和質(zhì)譜法對(duì)18 份灌注液進(jìn)行蛋白質(zhì)組學(xué)研究，試圖發(fā)現(xiàn)DCD 與DBD 之間由于熱缺血差異引起的代謝變化［26］。最近，有研究者結(jié)合MRI 波譜，發(fā)現(xiàn)術(shù)后DGF 組灌注液中葡萄糖含量明顯低于腎功能即刻恢復(fù)組，為灌注液中代謝物研究提供了新的思路［27］。

綜上所述，大多數(shù)研究者著力于通過(guò)灌注參數(shù)即供器官物理參數(shù)的變化來(lái)評(píng)估供腎可用性及預(yù)后，但大部分只能預(yù)測(cè)受者短期預(yù)后，如早期DGF發(fā)生率低以及短期較好的腎功能，而對(duì)于遠(yuǎn)期人/腎存活率的預(yù)測(cè)能力較低。灌注液代謝產(chǎn)物變化與短期預(yù)后有相關(guān)性，且可能為MP 對(duì)供腎保護(hù)機(jī)制的進(jìn)一步研究提供線索?，F(xiàn)有的數(shù)據(jù)使多數(shù)研究者不推薦單純依靠灌注參數(shù)來(lái)評(píng)估供腎可用性，建議聯(lián)合各項(xiàng)指標(biāo)及供者臨床情況進(jìn)行綜合評(píng)估。灌注參數(shù)較差的供腎提示術(shù)后較高的并發(fā)癥發(fā)生率，可為臨床醫(yī)師對(duì)受者術(shù)后處理提供參考。

3 機(jī)制研究

SCS 與MP 最大的區(qū)別有3 點(diǎn):(1)MP 可帶走細(xì)胞有毒代謝產(chǎn)物;(2)MP 不斷為組織提供營(yíng)養(yǎng)物質(zhì);(3)MP 中灌注液持續(xù)灌注所帶來(lái)的流體效應(yīng)。相比SCS，MP 可改善再灌注后腎小管功能以及減輕腎小管上皮細(xì)胞炎癥反應(yīng)［28］。La Manna 等［29］采用豬自體腎移植模型研究，發(fā)現(xiàn)應(yīng)用MP 保存的供腎移植后，細(xì)胞內(nèi)ATP 水平恢復(fù)更快，介導(dǎo)細(xì)胞凋亡的穿孔素蛋白表達(dá)比SCS 組少。有研究者對(duì)豬DCD 腎移植模型進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)熱缺血和冷缺血分別通過(guò)激活caspase-1 和caspase-3 來(lái)誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡，而MP 可能是通過(guò)促進(jìn)Bcl-xL 和低氧誘導(dǎo)因子-1α 蛋白表達(dá)來(lái)減少凋亡［30］。SCS 因缺乏流體作用而導(dǎo)致轉(zhuǎn)錄因子2 及內(nèi)皮型一氧化氮合成酶(endothelial nitricoxide synthetase，eNOS)表達(dá)減少，從而導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞功能紊亂［31］。近期有研究發(fā)現(xiàn)，MP 提供的流體剪切力通過(guò)增加磷酸化eNOS來(lái)保護(hù)一氧化氮(NO)信號(hào)通路，NO 是公認(rèn)的血管舒張因子，從而改善移植腎皮質(zhì)微循環(huán)和降低腎動(dòng)脈阻力，其中可能有腺苷酸活化蛋白激酶參與［32］。Zhong 等［33］通過(guò)建立兔腎移植模型，發(fā)現(xiàn)與SCS 相比，MP 保存可以減小腎小管上皮細(xì)胞直徑，并減輕間質(zhì)細(xì)胞及腎小管上皮細(xì)胞線粒體水腫和損傷，MP保存組術(shù)后DGF 發(fā)生率的降低可能與減輕血管痙攣、上述兩種細(xì)胞線粒體水腫和損傷有關(guān)。

目前，臨床應(yīng)用的MP 儀器只能灌注大型動(dòng)物腎臟，如豬與狗動(dòng)物模型，花費(fèi)較高，樣本量也較小，一定程度上限制了實(shí)驗(yàn)研究的進(jìn)展;而小動(dòng)物MP模型雖曾有報(bào)道，但后續(xù)研究較少，有待進(jìn)一步深入研究［34-35］。MP 保存對(duì)于供腎的保護(hù)作用是多方面的，包括灌注液流體效應(yīng)對(duì)血管壁的物理作用以及分子信號(hào)通路等，仍需進(jìn)一步研究［32］。

4 新角度

4.1 常溫MP

以上所述的諸多關(guān)于MP 的研究都采用低溫(0 ～4 ℃)MP，低溫保存雖降低了器官代謝率，延長(zhǎng)了器官保存時(shí)間，但是低溫環(huán)境會(huì)引起供腎損傷［36］。冷缺血時(shí)間延長(zhǎng)可降低DCD 供器官移植后移植物存活率，且增加ECD 供器官移植后DGF 發(fā)生率，證明邊緣供腎對(duì)低溫?fù)p傷更加敏感［37-38］。故很多研究嘗試對(duì)常溫灌注及亞低溫灌注進(jìn)行探索。有研究通過(guò)對(duì)比單純采用低溫MP 保存22 h 與低溫MP 保存20 h 后加2 h 自體血常溫MP 保存的豬腎移植模型，發(fā)現(xiàn)后者腎功能恢復(fù)更好［39］。Nicholson等［40］在2013 年首次報(bào)道了常溫MP 保存ECD 供器官的臨床試驗(yàn)，經(jīng)過(guò)與傳統(tǒng)低溫MP 保存對(duì)比，發(fā)現(xiàn)體外常溫灌注技術(shù)是安全可行的，有希望作為腎臟保護(hù)的一種新技術(shù)。Hoyer 等［41］構(gòu)建DCD 腎移植模型，發(fā)現(xiàn)20 ℃亞低溫灌注保存的供腎移植術(shù)后腎功能明顯優(yōu)于SCS 與低溫MP 保存的供腎。但是，相對(duì)較高溫度MP 保存必然會(huì)面臨組織代謝較高的問(wèn)題，常規(guī)低溫保存液無(wú)法使用，故大部分研究多采用自制的常溫灌注液，尚無(wú)統(tǒng)一的灌注液標(biāo)準(zhǔn)，后期也未發(fā)現(xiàn)更多類(lèi)似臨床試驗(yàn)及遠(yuǎn)期效果報(bào)道。

4.2 治 療

在灌注液中加入藥物進(jìn)行干預(yù)，既保證了局部藥物濃度的可靠性，又避免了全身用藥的不良反應(yīng)。Sedigh 等［42］通過(guò)向灌注液中加入大分子肝素共軛物(CHC;Corline Systems AB)，修復(fù)缺血及再灌注損傷的血管內(nèi)皮細(xì)胞，得到較好的效果。Snoeijs等［43］等利用豬腎移植模型，向灌注液中加入丙泊酚，發(fā)現(xiàn)其是一種很有應(yīng)用前景的腎臟保護(hù)劑，其保護(hù)作用可能是通過(guò)減輕移植腎保存過(guò)程中低溫和缺血帶來(lái)的急性腎損傷。上述研究表明，通過(guò)向灌注液中加入藥物來(lái)預(yù)防或修復(fù)損傷是可行的。但是現(xiàn)階段MP 的保護(hù)機(jī)制尚不清，無(wú)法針對(duì)性用藥，且持續(xù)灌注所帶來(lái)的流體效應(yīng)以及低溫所致的細(xì)胞低代謝狀態(tài)是否對(duì)藥代動(dòng)力學(xué)有影響也不得而知。

5 結(jié) 語(yǔ)

近年來(lái)，我國(guó)已有多個(gè)移植中心相繼報(bào)道了MP 在腎移植中的應(yīng)用［10-11］。從2015 年1 月1 日起，我國(guó)全面停止使用司法途徑器官作為移植供器官來(lái)源，一定程度上會(huì)增加邊緣供腎的應(yīng)用，移植腎MP 保存應(yīng)用必定會(huì)更廣泛。供腎短缺促進(jìn)了MP在邊緣供腎上的應(yīng)用研究，使其可用于腎臟保存、供腎質(zhì)量評(píng)估、術(shù)后并發(fā)癥預(yù)測(cè)及灌注治療等方面。雖然目前保護(hù)機(jī)制還不完全清楚，且評(píng)估預(yù)測(cè)方面尚不成熟，但是隨著腎移植研究的不斷進(jìn)展，MP 在腎移植保存方面的應(yīng)用也會(huì)日趨完善和成熟。

1 Moers C，Smits JM，Maathuis MHJ，et al. Machine perfusion or cold storage in deceased-donor kidney transplantation［J］. N Engl J Med，2009，360(1):7-19.

2 Treckmann J，Moers C，Smits JM，et al. Machine perfusion versus cold storage for preservation of kidneys from expanded criteria donors after brain death［J］. Transpl Int，2011，24(6):548-554.

3 Moers C，Pirenne J，Paul A，et al. Machine perfusion or cold storage in deceased-donor kidney transplantation［J］. N Engl J Med，2012，366(8):770-771.

4 Forde JC，Shields WP，Azhar M，et al. Single centre experience of hypothermic machine perfusion of kidneys from extended criteria deceased heart-beating donors:a comparative study［J］. Ir J Med Sci，2014，94(10S).

5 Jiao B，Liu S，Liu H，et al. Hypothermic machine perfusion reduces delayed graft function and improves one-year graft survival of kidneys from expanded criteria donors:a meta-analysis［J］. PloS one，2013，8(12):e81826.

6 Jochmans I，Moers C，Smits JM，et al. Machine perfusion versus cold storage for the preservation of kidneys donated after cardiac death a multicenter，randomized，controlled trial［J］. Ann Surg，2010，252(5):756-762.

7 O＇Callaghan JM，Morgan RD，Knight SR，et al. Systematic review and meta-analysis of hypothermic machine perfusion versus static cold storage of kidney allografts on transplant outcomes［J］. Br J Surg，2013，100(8):991-1001.

8 Bathini V，McGregor T，McAlister VC，et al. Renal perfusion pump vs cold storage for donation after cardiac death kidneys:a systematic review［J］. J Urol，2013，189(6):2214-2220.

9 Dion MS，McGregor TB，McAlister VC，et al. Hypothermic machine perfusion improves doppler ultrasound resistive indices and long-term allograft function following renal transplantation:a single center analysis［J］. BJU Int，2014，116(6):932-937.

10 潘曉鳴，薛武軍，劉林娟，等. 西北地區(qū)開(kāi)展公民心臟死亡后捐獻(xiàn)腎臟移植的報(bào)告［J］. 南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2014，34(3):414-418.

11 Yao L，Zhou H，Wang Y，et al. Hypothermic machine perfusion in DCD kidney transplantation:a single center experience［J］. Urol Int，2015. ［Epub ahead of print］

12 Watson CJ，Wells AC，Roberts RJ，et al. Cold machine perfusion versus static cold storage of kidneys donated after cardiac death:a UK multicenter randomized controlled trial［J］. Am J Transplant，2010，10(9):1991-1999.

13 Gill J，Dong J，Eng M，et al. Pulsatile perfusion reduces the risk of delayed graft function in deceased donor kidney transplants，irrespective of donor type and cold ischemic time ［J］.Transplantation，2014，97(6):668-674.

14 Cannon RM，Brock GN，Garrison RN，et al. Machine perfusion:not just for marginal kidney donors［J］. Am Surg，2015，81(6):550-556.

15 Matas AJ，Smith JM，Skeans MA，et al. OPTN/SRTR 2011 Annual Data Report:kidney［J］. Am J Transplant，2013，13(Suppl 1):11-46.

16 Matas AJ，Smith JM，Skeans MA，et al. OPTN/SRTR 2013 Annual Data Report:kidney［J］. Am J Transplant，2015，15(Suppl 2):1-34.

17 Sack K. In discarding of kidneys，system reveals its flaws［N］. New York Times，2012.

18 Callaghan CJ，Harper SJ，Saeb-Parsy K，et al. The discard of deceased donor kidneys in the UK［J］. Clin Transplant，2014，28(3):345-353

19 Carter JT，Chan S，Roberts JP，et al. Expanded criteria donor kidney allocation:marked decrease in cold ischemia and delayed graft function at a single center［J］. Am J Transplant，2005，5(11):2745-2753.

20 Patel SK， Pankewycz OG， Weber-Shrikant E， et al. Graft arteriosclerosis and glomerulosclerosis correlate with flow and resistance to machine perfusion in kidney transplantation［J］.Transplant Proc，2012，44(7):2197-2201.

21 Patel SK，Pankewycz OG，Nader ND，et al. Prognostic utility of hypothermic machine perfusion in deceased donor renal transplantation［J］. Transplant Proc，2012，44(7):2207-2212.

22 de Vries EE，Hoogland ER，Winkens B，et al. Renovascular resistance of machine-perfused DCD kidneys is associated with primary nonfunction［J］. Am J Transplant，2011，11(12):2685-2691.

23 Jochmans I，Moers C，Smits JM，et al. The prognostic value of renal resistance during hypothermic machine perfusion of deceased donor kidneys［J］. Am J Transplant，2011，11(10):2214-2220.

24 Gomez V，Orosa A，Rivera M，et al. Resistance index determination in the pre and post kidney transplantation time points in graft dysfunction diagnosis［J］. T Transplant Proc，2015，47(1):34-37.

25 Moers C，Varnav OC，van Heurn E，et al. The value of machine perfusion perfusate biomarkers for predicting kidney transplant outcome［J］. Transplantation，2010，90(9):966-973.

26 Snoeijs MG，Pulinx B，van Dieijen-Visser MP，et al. Characterization of the perfusate proteome of human donor kidneys［J］. Ann Clin Biochem，2013，50(Pt 2):140-146.

27 Guy AJ，Nath J，Cobbold M，et al. Metabolomic analysis of perfusate during hypothermic machine perfusion of human cadaveric kidneys［J］. Transplantation，2015，99(4):754-759.

28 Hosgood SA，Yang B，Bagul A，et al. A comparison of hypothermic machine perfusion versus static cold storage in an experimental model of renal ischemia reperfusion injury［J］. Transplantation，2010，89(7):830-837.

29 La Manna G，Conte D， Cappuccilli ML， et al. An in vivo autotransplant model of renal preservation:cold storage versus machine perfusion in the prevention of ischemia/reperfusion injury［J］. Artif Organs，2009，33(7):565-570.

30 Jani A，Zimmerman M，Martin J，et al. Perfusion storage reduces apoptosis in a porcine kidney model of donation after cardiac death［J］. Transplantation，2011，91(2):169-175.

31 Gracia-Sancho J，Villarreal G Jr，Zhang Y，et al. Flow cessation triggers endothelial dysfunction during organ cold storage conditions:strategies for pharmacologic intervention［J］. Transplantation，2010，90(2):142-149.

32 Chatauret N，Coudroy R，Delpech PO，et al. Mechanistic analysis of nonoxygenated hypothermic machine perfusion＇s protection on warm ischemic kidney uncovers greater eNOS phosphorylation and vasodilation［J］. Am J Transplant，2014，14(11):2500-2514.

33 Zhong Z，Du B，Wang R，et al. Hypothermic machine perfusion improves kidney viability through alleviation of vasospasm and edema of sertoli cell and renal tubular epithelial cell［J］. Transplantation，2014，98(Suppl 1):1463.

34 Eschewege P，Godfrin Y，Conti M，et al. Development of a device allowing for the perfusion and preservation of rat kidneys at-4 degrees C［J］. Prog Urol，1996，6(3):357-361. ［Article in French］

35 Bunegin L，Tolstykh GP，Gelineau JF，et al. Oxygen consumption during oxygenated hypothermic perfusion as a measure of donor organ viability［J］. ASAIO J，2013，59(4):427-432.

36 Salahudeen AK. Cold ischemic injury of transplanted kidneys:new insights from experimental studies［J］. Am J Physiol Renal Physiol，2004，287(2):F181-F187.

37 Summers DM，Johnson RJ，Hudson A，et al. Effect of donor age and cold storage time on outcome in recipients of kidneys donated after circulatory death in the UK:a cohort study［J］. Lancet，2013，381(9868):727-734.

38 Kayler LK，Magliocca J，Zendejas I，et al. Impact of cold ischemia time on graft survival among ECD transplant recipients:a paired kidney analysis［J］. Am J Transplant，2011，11(12):2647-2656.

39 Hosgood SA，Barlow AD，Yates PJ，et al. A pilot study assessing the feasibility of a short period of normothermic preservation in an experimental model of non heart beating donor kidneys［J］. J Surg Res，2011，171(1):283-290.

40 Nicholson ML，Hosgood SA. Renal transplantation after ex vivo normothermic perfusion: the first clinical study ［J］. Am J Transplant，2013，13(5):1246-1252.

41 Hoyer DP，Gallinat A，Swoboda S，et al. Subnormothermic machine perfusion for preservation of porcine kidneys in a donation after circulatory death model［J］. Transpl Int，2014，27(10):1097-1106.

42 Sedigh A，Larsson R，Brannstrom J，et al. Modifying the vessel walls in porcine kidneys during machine perfusion［J］. J Surg Res，2014，191(2):455-462.

43 Snoeijs MG，Vaahtera L，de Vries EE，et al. Addition of a watersoluble propofol formulation to preservation solution in experimental kidney transplantation［J］. Transplantation，2011，92(3):296-302.