親屬活體腎移植中父母供腎對(duì)移植腎長(zhǎng)期存活的影響

賈保祥 康穎 劉杰 武俊杰 王云端

腎移植的開展為挽救尿毒癥患者生命、提高其生活質(zhì)量發(fā)揮了重要作用。目前，由于供器官來源短缺，親屬間供腎數(shù)量逐漸增加，特別是父母供腎給子女。父母供腎目前是親屬間供腎重要來源之一，由于父母與子女遺傳背景近似，理論上移植效果應(yīng)優(yōu)于非親屬間供腎，但由于存在供者年齡較高、腎功能差異大等因素，可能影響移植腎長(zhǎng)期存活。本文對(duì)父母給予子女供腎對(duì)移植腎長(zhǎng)期存活和腎功能的影響進(jìn)行研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2002 年7 月至2009 年12 月首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院行父母供腎的親屬活體腎移植并存活5 年以上的119 例受者臨床資料。其中，男性96 例，女性23 例，平均年齡(28 ±13)歲(19 ～41 歲)，均為首次腎移植。原發(fā)病包括慢性腎小球腎炎、高血壓腎病、糖尿病腎病、多囊腎等。

119 例供者中父親供腎52 例，母親供腎67 例，平均年齡(51 ±13)歲(41 ～63 歲)，均為自愿捐獻(xiàn)，無肝炎、肺結(jié)核、心臟病、糖尿病、高血壓、腎臟病及腫瘤病史。捐獻(xiàn)前通過X 線胸片及腹部平片、雙腎動(dòng)脈造影、靜脈尿路造影、腎動(dòng)態(tài)顯像或腎圖，以及腹部、雙腎及膀胱超聲等檢查進(jìn)行術(shù)前評(píng)估。供、受者補(bǔ)體依賴性淋巴細(xì)胞毒試驗(yàn)均＜5%，ABO 血型相合。

受者術(shù)后抗排斥反應(yīng)治療采用環(huán)孢素/他克莫司+嗎替麥考酚酯+糖皮質(zhì)激素三聯(lián)免疫抑制方案［1］。輔助用藥包括百令膠囊、雷公藤多苷及復(fù)方丹參滴丸等。對(duì)耐激素性排斥反應(yīng)采用多克隆抗體抗胸腺細(xì)胞球蛋白或單克隆抗體OKT3 治療。119 例受者均于2010 年10 月行群體反應(yīng)性抗體(panel reactive antibody，PRA)檢測(cè)，并于2014 年10 月至12 月檢測(cè)腎功能。

1.2 檢測(cè)方法

PRA 檢測(cè)采用美國(guó)One Lambda 公司提供的ELISA 篩選HLA-Ⅰ類、Ⅱ類混合抗原板，按說明書完成操作步驟，檢測(cè)結(jié)果采用該公司提供的電腦軟件進(jìn)行分析。

受者血清肌酐檢測(cè)數(shù)據(jù)由本中心檢驗(yàn)科提供。由于導(dǎo)致腎移植受者術(shù)后移植腎功能下降的因素較多，故將判定移植腎功能下降的血清肌酐閾值定為130 μmol/L(正常值為53 ～115 μmol/L)，以排除因術(shù)后受者依從性差、生活方式或營(yíng)養(yǎng)調(diào)理不當(dāng)引起的腎功能下降。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 13.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)表示，采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行比較。P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 抗HLA 抗體對(duì)移植腎功能的影響

119 例受者中，28 例產(chǎn)生抗HLA 抗體，其中26 例移植腎功能下降，占92.9%;無抗HLA 抗體的91 例受者中32 例移植腎功能下降，占35.2%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=26.26，P ＜0.05)。

在28 例抗HLA 抗體陽性受者中，1 例僅具有抗HLA-Ⅰ類抗體，其腎功能下降(血清肌酐為154.6 μmol/L);19 例僅具有抗HLA-Ⅱ類抗體，其中僅1 例受者腎功能正常，其余18 例受者腎功能均下降;8 例受者具有抗HLA-Ⅰ類和Ⅱ類抗體，腎功能均下降。

2.2 父親供腎與母親供腎對(duì)移植腎功能的影響

52 例接受父親供腎的受者中，32 例腎功能正常，20 例移植腎功能下降。67 例接受母親供腎的受者中，27 例腎功能正常，40 例腎功能下降。父親供腎與母親供腎移植術(shù)后腎功能下降的受者比例分別為38.5%和59.7%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.47，P ＜0.05)。

2.3 供者年齡對(duì)移植腎功能的影響

在119 例供者中，81 例年齡≥50 歲，對(duì)應(yīng)受者中41 例腎功能下降(50.6%，41/81);38 例供者年齡＜50 歲，對(duì)應(yīng)受者中17 例腎功能下降(44.7%，17/38);不同年齡供者供腎移植術(shù)后出現(xiàn)腎功能異常的受者比例差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.018，P ＞0.05)。此外，26 例產(chǎn)生抗HLA 抗體且移植腎功能異常的受者對(duì)應(yīng)供者中，17 例年齡≥50 歲;32 例無抗HLA 抗體且移植腎功能異常的受者對(duì)應(yīng)供者中，24 例年齡≥50 歲。

3 討 論

供器官來源短缺是目前器官移植普遍存在的現(xiàn)象，親屬供腎是一個(gè)重要的器官來源。親屬活體腎移植具有HLA 配型配合率高、患者等待時(shí)間短、移植腎長(zhǎng)期存活率高和免疫抑制劑用量相對(duì)少等優(yōu)點(diǎn);且術(shù)前準(zhǔn)備充分，能夠盡可能糾正水、電解質(zhì)紊亂，改善貧血等基礎(chǔ)情況，供腎冷、熱缺血時(shí)間短，缺血再灌注損傷輕，因此移植效果較好［4］。研究表明，尸體腎移植術(shù)后移植物失功發(fā)生率是活體腎移植的2 倍，接受60 歲活體供者供腎與20 歲尸體供者供腎移植術(shù)后移植腎失功風(fēng)險(xiǎn)相同［2］。HLA 全錯(cuò)配的活體腎移植和HLA 完全相合的尸體腎移植效果相似［5］。

PRA 介導(dǎo)的體液免疫引起的排斥反應(yīng)是影響移植腎存活的關(guān)鍵因素，接受器官移植、輸血和妊娠等原因均可能導(dǎo)致PRA 的產(chǎn)生。尤其是供者特異性抗體(donor specific antibody，DSA)的產(chǎn)生，在腎移植術(shù)前和術(shù)后均對(duì)移植腎功能具有重要影響，受者腎移植術(shù)前存在DSA 可導(dǎo)致超急性排斥反應(yīng);腎移植術(shù)后新生DSA 同樣可導(dǎo)致移植腎排斥反應(yīng)，從而影響移植腎存活［7-9］。作者既往研究對(duì)腎移植術(shù)后存活1 年以上且年齡＞50 歲的226 例腎移植受者進(jìn)行了PRA 檢測(cè)，結(jié)果顯示27.4%(62/226)的受者PRA 陽性，其中21 例受者血清肌酐和尿素氮水平高于正常值;而164 例PRA 陰性受者中，3.7%(6/164)血清肌酐和尿素氮水平升高，與PRA 陽性組相比，腎功能異常的受者比例差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.005)［10］。本研究結(jié)果顯示，對(duì)于父母供腎的親屬活體腎移植，抗HLA 抗體陽性和陰性受者移植腎功能下降的比例差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示抗HLA 抗體對(duì)移植腎功能具有重要影響。對(duì)于抗HLA 抗體陽性的受者，術(shù)前和術(shù)后采用藥物、免疫吸附和血漿置換等方法治療，可取得良好的療效［11-15］。

父母供腎的親屬活體腎移植術(shù)后移植腎功能下降不僅有抗體的參與，與父母供腎質(zhì)量也有關(guān)。陳瑜等［3］認(rèn)為活體腎移植供者納入標(biāo)準(zhǔn)為:年齡18 ～60 歲，無器質(zhì)性及精神性疾病，體質(zhì)指數(shù)＜25 ～30 kg/m2，移植前淋巴細(xì)胞毒交叉配合試驗(yàn)＜10%，身體健康、自愿捐獻(xiàn)腎臟的患者親屬;排除標(biāo)準(zhǔn)為:血壓≥150/90 mmHg(1 mmHg =0.133 kPa)，血紅蛋白＜90 g/L，尿蛋白≥150 mg/d，血清肌酐＞120 μmol/L，雙腎腎小球?yàn)V過率＜70 mL/min 或單腎腎小球?yàn)V過率＜35 mL/min，雙腎結(jié)石，糖尿病，高血脂及其他異常。隨著年齡增長(zhǎng)，腎小球?yàn)V過率會(huì)有所降低，腎臟異常病理表現(xiàn)也會(huì)增多，可能與腎臟細(xì)胞的自然衰老有關(guān)［6］。而父母供腎的親屬活體腎移植中供者年齡多數(shù)較大，因此抗HLA 抗體并不是引起此類腎移植受者移植腎功能下降的唯一因素。

陳立中等［6］根據(jù)供者年齡將139 例親屬活體腎移植受者分為兩組:供者年齡≥50 歲的受者40 例(50 歲以上供者組)，供者年齡＜50 歲的受者99 例(50 歲以下供者組)，比較兩組受者術(shù)后急性排斥反應(yīng)和移植腎功能延遲恢復(fù)的發(fā)生率;結(jié)果顯示，50 歲以上供者組和50 歲以下供者組移植后12、24 個(gè)月人/腎存活率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P 均＞0.05)，提示供者年齡超過50 歲的活體供腎移植中期療效尚可。本研究結(jié)果顯示供者年齡≥50 歲和＜50 歲的父母供腎親屬活體腎移植術(shù)后發(fā)生腎功能下降的受者比例差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示這類移植供者年齡對(duì)術(shù)后移植腎功能影響不大。此外，本研究結(jié)果還提示，父親供腎親屬活體腎移植術(shù)后發(fā)生腎功能下降的受者比例低于母親供腎者，可能與本研究移植受者多為男性而母親供腎體積相對(duì)較小有關(guān)，尚有待進(jìn)一步研究。

總之，本研究提示，父母供腎的親屬活體腎移植對(duì)移植腎長(zhǎng)期功能的影響涉及抗HLA 抗體和供者性別兩個(gè)因素，受者腎移植術(shù)前和術(shù)后不僅需要進(jìn)行PRA 檢測(cè)，還應(yīng)重視供腎質(zhì)量的評(píng)估，以保證移植腎的長(zhǎng)期存活。

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