原發(fā)性高血壓合并冠心病患者的血壓水平特點(diǎn)研究

張 彪，鄭亞西

（1.貴州水礦控股集團(tuán)公司總醫(yī)院急診科，貴州六盤水 553001；2.貴州省人民醫(yī)院心內(nèi)科／貴州省心血管病醫(yī)院，貴陽(yáng) 550001）

近年來(lái)隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)水平的發(fā)展，人們生活水平的提高，飲食結(jié)構(gòu)、生活方式的改變和人口老齡化，冠心病的發(fā)病率和病死率呈明顯上升趨勢(shì)，冠心病成為心血管疾病中最主要的同時(shí)也是危害最大的疾病，原發(fā)性高血壓病是最常見的可控制和治療的冠心病獨(dú)立危險(xiǎn)因素。相關(guān)研究表明血壓水平與冠狀動(dòng)脈、主動(dòng)脈、腦動(dòng)脈和腎動(dòng)脈等粥樣硬化的程度呈線性關(guān)系，最大限度地降低心血管并發(fā)癥的發(fā)生與死亡的總體危險(xiǎn)，是原發(fā)性高血壓治療的主要目標(biāo)［1］。本研究旨在通過觀察分析原發(fā)性高血壓合并冠心病患者的24h動(dòng)態(tài)血壓和動(dòng)態(tài)心電圖，探討原發(fā)性高血壓合并冠心病患者的血壓水平特點(diǎn)及其與心肌缺血負(fù)荷的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年10月至2014年2月在貴州省人民醫(yī)院心內(nèi)科住院治療并經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影檢查的原發(fā)性高血壓患者139例為研究對(duì)象，其中男77例，女62例，年齡36～90歲，平均（66.05±10.84）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡大于18歲。（2）原發(fā)性高血壓的診斷均采用中國(guó)原發(fā)性高血壓防治指南2010［1］診斷標(biāo)準(zhǔn)，即收縮壓（SBP）≥140mm Hg和（或）舒張壓（DBP）≥90mm Hg。（3）冠心病的冠狀動(dòng)脈造影診斷標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均行冠狀動(dòng)脈造影檢查，以右冠狀動(dòng)脈、左冠狀動(dòng)脈主干、左前降支、左回旋支中多體位投照造影，發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈直徑狹窄大于或等于50%診斷為冠心病。根據(jù)患者的冠狀動(dòng)脈造影檢查結(jié)果進(jìn)行分組：原發(fā)性高血壓合并冠心病組（觀察組）74例，單純?cè)l(fā)性高血壓病組（對(duì)照組）65例。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡小于18歲。（2）患有繼發(fā)性高血壓、肺心病、腦卒中、風(fēng)濕性心臟病、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、心肌病、束支傳導(dǎo)阻滯、起搏器安置術(shù)后、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、動(dòng)靜脈瘺、糖尿病、血脂異常、甲狀腺功能亢進(jìn)、重度貧血及嚴(yán)重肝腎功能障礙等疾患者。

1.2 方法

1.2.1 動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè) 由貴州省人民醫(yī)院心內(nèi)科動(dòng)態(tài)血壓室經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的醫(yī)護(hù)人員專人負(fù)責(zé)，采用歐姆軟件（北京）有限公司提供的DMS－APB型動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)護(hù)儀。

1.2.1.1 動(dòng)態(tài)血壓的測(cè)量方法 按照中國(guó)血壓測(cè)量指南［2］的要求，將16.0cm×30.0cm的成人標(biāo)準(zhǔn)袖帶固定于患者的上臂自動(dòng)充氣測(cè)量，袖帶要緊貼皮膚縛在患者的上臂，袖帶的下緣應(yīng)在肘彎上2.0～2.5cm處。設(shè)定晝間（06：00～22：00）每30分鐘測(cè)量1次血壓，夜間（22：00～06：00）每60分鐘測(cè)量1次。從08：00～09：00開始測(cè)量至次日08：00～09：00結(jié)束，讓患者記錄清晨清醒時(shí)間以便計(jì)算晨峰。告知?jiǎng)討B(tài)血壓監(jiān)測(cè)期間注意事項(xiàng)。

1.2.1.2 數(shù)據(jù)的舍棄 部分因可信度較差的數(shù)據(jù)分析時(shí)采用下述標(biāo)準(zhǔn)舍棄：SBP＞260mm Hg或小于70mm Hg；DBP＞150mm Hg或小于40mm Hg；脈壓大于150mm Hg或小于20mm Hg。24h內(nèi)有效的血壓讀數(shù)次數(shù)應(yīng)該達(dá)到監(jiān)測(cè)次數(shù)的80%以上，而且至少每小時(shí)有1次血壓讀數(shù)，以保證結(jié)果的可靠性與重復(fù)性。

1.2.2 高血壓的動(dòng)態(tài)血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］24h血壓大于或等于130／80mm Hg，白晝血壓大于或等于135／85mm Hg，夜間血壓大于或等于120／70mm Hg。

1.2.3 記錄動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù) 計(jì)算機(jī)系統(tǒng)自動(dòng)生成以下監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)：24hSBP及DBP平均值、白晝SBP及DBP平均值、夜間SBP及DBP平均值，24h、白晝、夜間SBP及DBP血壓負(fù)荷，24h、白晝、夜間平均動(dòng)脈壓（MAP）平均值等。血壓負(fù)荷，是指所測(cè)得的超過血壓設(shè)定界限的次數(shù)占總測(cè)量次數(shù)的比例，包括SBP和DBP血壓負(fù)荷。

1.2.4 動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)

1.2.4.1 心肌缺血的判斷 使用美國(guó)DMS動(dòng)態(tài)心電圖儀進(jìn)行監(jiān)測(cè)，ST段下移的測(cè)量以等電位線作為基線標(biāo)準(zhǔn)，測(cè)量點(diǎn)為J點(diǎn)，校正心率對(duì)ST段改變的影響。ST段呈水平或下斜型下移大于或等于0.1mV，下移持續(xù)大于或等于1min，與下次缺血間隔大于或等于1min為1次。對(duì)于原已存在ST段下移者，則在原有降低的基礎(chǔ)上再下移大于0.1mV。

1.2.4.2 心肌缺血總負(fù)荷（TIB） TIB是24h內(nèi)所有心肌缺血發(fā)作時(shí)下移的幅度與發(fā)作總的持續(xù)時(shí)間的乘積，單位為mm／min。參照動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)設(shè)定時(shí)段分別記錄為24h總TIB、白晝TIB、夜間TIB。

1.2.5 血清學(xué)檢查 在患者入院后次日清晨空腹抽取靜脈血檢測(cè)三酰甘油（TG）、總膽固醇（TC）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL－C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL－C）、脂蛋白a、血糖。

1.2.6 登記患者的性別、年齡、吸煙史等基本資料。兩組患者在性別、吸煙史、年齡、TG、TC、LDL－C、HDL－C、脂蛋白a、血糖等方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

1.2.7 兩組患者接受動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)期間正常使用抗高血壓藥物和治療冠心病的藥物。觀察組服用阿司匹林和（或）氯吡格雷、厄貝沙坦、酒石酸美托洛爾亞硝酸異山梨酯；對(duì)照組服用阿司匹林和（或）氯吡格雷、厄貝沙坦片、硝苯地平控釋片。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分?jǐn)?shù)表示，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以表示，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 兩組患者基線資料比較（）

表1 兩組患者基線資料比較（）

項(xiàng)目 觀察組（n＝74） 對(duì)照組（n＝65）P 28 0.428吸煙史（有／無(wú)） 45／29 35／30 0.407年齡（歲） 68.73±8.45 66.77±11.24 0.264 TG（mmol／L） 2.31±1.65 1.91±1.34 0.133 TC（mmol／L） 4.25±0.95 3.93±0.99 0.064 LDHL－C（mmol／L） 2.62±0.68 2.43±0.67 0.102 HDHL－C（mmol／L） 1.13±0.24 1.24±1.42 0.541脂蛋白a（mg／L） 194.28±220.24168.01±178.4 0.459血糖（mmol／性別（男／女） 47／27 37／L 4.64±0.80 4.59±0.83 0.713

2 結(jié) 果

2.1 血壓水平比較 觀察組患者夜間SBP平均值及各時(shí)段脈壓平均值高于對(duì)照組，各時(shí)段DBP平均值低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組24hSBP平均值略高于對(duì)照組，白晝SBP平均值略低于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。觀察組24h和白晝MAP平均值低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；夜間MAP平均值低于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組血壓平均值比較（，mm Hg）

表2 兩組血壓平均值比較（，mm Hg）

項(xiàng)目 觀察組（n＝74） 對(duì)照組（n＝65）P 24hSBP 144.58±9.32 143.85±10.29 0.661白晝SBP 145.22±11.04145.40±10.67 0.921夜間SBP 143.96±12.32138.51±13.58 0.01524hDBP 77.45±10.39 84.00±9.52 0.000白晝DBP 78.19±11.06 85.28±10.44 0.000夜間DBP 76.12±10.10 79.80±8.96 0.02424h脈壓 67.15±11.51 60.93±11.21 0.003白晝脈壓 67.10±12.22 61.15±11.14 0.005夜間脈壓 67.46±12.08 59.89±13.18 0.00124hMAP 99.80±8.50 103.95±8.39 0.005白晝 MAP 100.54±9.45 105.32±9.25 0.003夜間MAP 98.72±9.26 99.37±8.94 0.675

2.2 血壓負(fù)荷比較 觀察組夜間SBP負(fù)荷高于對(duì)照組，所有DBP負(fù)荷均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。24h和白晝SBP負(fù)荷低于對(duì)照組，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組血壓負(fù)荷比較（，%）

表3 兩組血壓負(fù)荷比較（，%）

項(xiàng)目 觀察組（n＝74） 對(duì)照組（n＝65）P 24hSBP負(fù)荷63.54±18.9764.61±19.23 0.741白晝SBP負(fù)荷 56.29±23.7658.82±23.83 0.533夜間SBP負(fù)荷 87.89±16.5681.21±21.11 0.04224hDBP負(fù)荷 20.80±23.7438.03±25.78 0.001白晝DBP負(fù)荷 17.39±23.6634.78±28.17 0.001夜間DBP負(fù)荷32.69±32.9446.49±29.66 0.010

2.3 血壓水平與TIB的相關(guān)性 以觀察組患者的SBP、DBP和脈壓均值為自變量（X），TIB為因變量（Y）進(jìn)行一元線性回歸分析，結(jié)果24hTIB與相應(yīng)的SBP、DBP、脈壓水平存在顯著的相關(guān)性（分別為r＝0.409，P＝0.000；r＝－0.306，P＝0.008；r＝0.615，P＝0.000）；白晝TIB與相應(yīng)的SBP、脈壓水平之間存在顯著正相關(guān)（r＝0.417，P＝0.000；r＝0.402，P＝0.001）；夜間TIB與相應(yīng)的SBP、脈壓水平之間存在顯著相關(guān)（r＝0.511，P＝0.000；r＝0.596，P＝0.000）；TIB與 MAP無(wú)明顯相關(guān)性（P＞0.05）。

3 討 論

原發(fā)性高血壓患者的血壓水平包括DBP和SBP，與心血管事件的發(fā)生密切相關(guān)，原發(fā)性高血壓在冠心病發(fā)病危險(xiǎn)中的作用強(qiáng)度最大，是我國(guó)人群冠心病最重要的危險(xiǎn)因素［3］，血壓水平（尤其是SBP）是男性冠心病發(fā)病的最重要的預(yù)測(cè)因素之一［4］。血壓升高可導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈的血管壁結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，引發(fā)并加速動(dòng)脈粥樣硬化過程，在其他因素的共同作用下，導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈脂質(zhì)斑塊的形成、管腔狹窄，冠狀動(dòng)脈供血不足，引起心肌需氧供氧失衡，最終發(fā)生冠心病。本研究結(jié)果顯示原發(fā)性高血壓合并冠心病患者夜間SBP平均值及SBP負(fù)荷高于單純?cè)l(fā)性高血壓患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而24h和白晝SBP水平及SBP負(fù)荷低于單純?cè)l(fā)性高血壓患者，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），提示原發(fā)性高血壓合并冠心病患者有夜間SBP水平高的特點(diǎn)。同時(shí)，回歸分析顯示夜間SBP血壓水平與心肌缺血負(fù)荷呈正相關(guān)，提示夜間血壓的預(yù)后意義強(qiáng)于白天血壓，與文獻(xiàn)一致［5］。也就是說，在白晝SBP水平相當(dāng)?shù)那闆r下，夜間持續(xù)高SBP水平對(duì)血管以及靶器官的影響更大，提醒臨床上需要關(guān)注原發(fā)性高血壓患者的夜間SBP水平，控制好夜間SBP水平能在一定程度上減輕靶器官損害，減少心血管事件的發(fā)生。

本研究顯示，原發(fā)性高血壓合并冠心病患者的24h、白晝、夜間DBP平均值和DBP負(fù)荷均明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示原發(fā)性高血壓合并冠心病患者的DBP水平較低。DBP降低，冠狀動(dòng)脈血流灌注就會(huì)減少［6］。低DBP與冠心病的發(fā)生可能與“J型曲線”現(xiàn)象有關(guān)，在原發(fā)性高血壓患者治療中，血壓達(dá)到特定的水平后如果血壓繼續(xù)降低，心血管事件發(fā)生率反會(huì)回升，稱為“J型曲線”［7］，“J型曲線”的產(chǎn)生與冠狀動(dòng)脈的灌注時(shí)相及血管自身調(diào)節(jié)能力的差異有關(guān)。冠心病患者的冠狀動(dòng)脈自身調(diào)節(jié)受到了損害，DBP的下降將影響心肌灌注，加劇心肌缺血并引起左心室灌注壓力增高，進(jìn)一步降低灌注梯度。通過對(duì)大型原發(fā)性高血壓研究結(jié)果分析，發(fā)現(xiàn)治療后血壓水平與腦卒中之間或SBP與心臟事件之間不存在“J型曲線”關(guān)系，而DBP與心臟事件存在穩(wěn)定的“J型曲線”關(guān)系［7－8］，這將給臨床帶來(lái)兩難的選擇，也就是臨床上在防治腦卒中或腎臟疾病而積極降壓時(shí)，將會(huì)因低DBP水平而導(dǎo)致冠心病或不良反應(yīng)的增加。

另外，本研究還顯示原發(fā)性高血壓合并冠心病患者24h和白晝MAP平均值低于單純?cè)l(fā)性高血壓患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示原發(fā)性高血壓合并冠心病患者的24h和白晝MAP水平較低。MAP是動(dòng)脈系統(tǒng)中推動(dòng)血液流經(jīng)體循環(huán)的平均壓力，組織血流量可因MAP過低而減少。MAP的高低為SBP和DBP的水平所決定，影響心輸出量和外周阻力的因素都可以影響MAP。本研究中兩組患者24h和白晝SBP水平相比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而原發(fā)性高血壓合并冠心病患者DBP水平明顯低于單純?cè)l(fā)性高血壓患者，因此低 MAP水平考慮與低DBP水平有關(guān)，長(zhǎng)期低MAP水平可引起冠狀動(dòng)脈供血不足，從而引發(fā)冠心病的發(fā)生。

本研究結(jié)果顯示，原發(fā)性高血壓合并冠心病患者脈壓值高于單純?cè)l(fā)性高血壓患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而且，脈壓水平與心肌缺負(fù)荷呈正相關(guān)，提示原發(fā)性高血壓合并冠心病患者的脈壓值較大。脈壓增大反映了動(dòng)脈管壁變硬及反射波時(shí)間縮短，導(dǎo)致SBP升高，DBP下降。脈壓增大致使動(dòng)脈血管受到的牽拉更大，彈力纖維的退行性變及斷裂加速，導(dǎo)致動(dòng)脈硬化及血栓形成；脈壓增大引起心臟負(fù)荷的增加，促使心室肥厚及冠狀動(dòng)脈血壓下降。脈壓可以被認(rèn)為是反映血管硬化的一個(gè)指標(biāo)，脈壓增寬是動(dòng)脈硬化及心血管病高危的一個(gè)標(biāo)志［9－10］。脈壓增大會(huì)加速動(dòng)脈粥樣硬化，脈壓是血管和靶器官損害的有力預(yù)測(cè)指標(biāo)。脈壓作為心血管事件獨(dú)立的預(yù)測(cè)因子具有顯著性顯著。與脈壓相比，SBP、DBP及 MAP雖然也可作為心血管疾病的危險(xiǎn)預(yù)測(cè)因子，但其預(yù)測(cè)價(jià)值目前尚存爭(zhēng)議［11］。

總之，原發(fā)性高血壓合并冠心病患者的血壓有脈壓差大和夜間SBP水平較高，各時(shí)段DBP及24h、白晝MAP水平較低的特點(diǎn)，這些特點(diǎn)與心肌缺血負(fù)荷之間存在顯著的相關(guān)性。因此，在臨床上對(duì)于原發(fā)性高血壓合并冠心病的處理，在強(qiáng)化血壓控制的同時(shí)，要控制好脈壓和夜間SBP水平，還要注意把DBP控制在一定水平，有助于減輕靶器官損害，減輕心肌缺血，減少心血管事件的發(fā)生。因本研究病例較少，尚需更多的研究對(duì)冠心病的動(dòng)態(tài)血壓水平特點(diǎn)及其臨床意義進(jìn)行更多和更為深入的研究，為臨床制訂合理的治療方案提供指導(dǎo)。

［1］中國(guó)高血壓防治指南修訂委員會(huì).中國(guó)高血壓防治指南2010［J］.中國(guó)高血壓雜志，2011，19（8）：701－735.

［2］中國(guó)血壓測(cè)量工作組.中國(guó)血壓測(cè)量指南［J］.中國(guó)高血壓雜志，2011，19（12）：701－735.

［3］關(guān)紹晨，湯哲，李靜，等.老年人血壓水平與冠心病和腦卒中發(fā)病關(guān)系的研究［J］.中華老年心腦血管病雜志，2007，9（3）：166－169.

［4］吳兆蘇，姚崇華，趙冬，等.11省市隊(duì)列人群心血管病發(fā)病前瞻性研究［J］.中華心血管病雜志，2001，29（4）：246.

［5］王鴻懿，孫寧玲.2013歐洲高血壓管理指南介紹［J／CD］.中國(guó)醫(yī)學(xué)前沿雜志：電子版，2013，5（6）：53－67.

［6］Laurent S，Boutouyrie P，Asmar R，et al.Aortic stiffness is an Independent predictor of all－cause and cardiovascular mortality in hypertensive patients［J］.Hypertension，2001，37（5）：1236－1241.

［7］劉德平.2013版歐洲高血壓指南解讀［J］.中國(guó)心血管雜志，2013，18（4）：241－244.

［8］Bangalore S，Messerli FH，Wun CC，et al.J－curve revisited：An analysis of blood pressure and cardiovascular events in the Treating to New Targets（TNT）Trial［J］.Eur Heart J，2010，31（23）：2897－2908.

［9］吳桂賢，吳兆蘇，劉靜，等.人群脈壓分布特征［J］.中華心血管病雜志，2001，29（7）：436－440.

［10］Franklin SS，Khan SA，Wong ND，et al.Is pulse pressure useful in predicting risk for coronary heart Disease？The Framingham heart study［J］.Circulation，1999，100（4）：354－360.

［11］劉輝.脈壓與心腦血管疾病的關(guān)系及預(yù)后［J］.重慶醫(yī)學(xué)，2011，40（26）：2695－2697.