高強度聚焦超聲治療子宮肌瘤的臨床療效分析

張丹丹，高琴，白帆，羅芳，李芳兵

（湖北省武漢市普仁醫(yī)院婦產(chǎn)科，武漢 430081）

臨床上，子宮肌瘤患者除表現(xiàn)出局部壓迫癥狀及痛經(jīng)等不適表現(xiàn)外，還可能出現(xiàn)不同程度的生育功能障礙，因此對子宮肌瘤的有效治療對改善患者的生活質(zhì)量有重要意義［1-2］。目前，關(guān)于子宮肌瘤的治療已從傳統(tǒng)的子宮切除根治手術(shù)逐漸向保留子宮及生育功能的微創(chuàng)方向發(fā)展，高強度聚焦超聲（HIFU）治療是目前臨床上使用最多的無創(chuàng)、局部治 療 方 法［3-5］。本 研 究 對2012 年9 月 至2013 年9月我院收治的、采用HIFU 治療的45例子宮肌瘤患者的臨床資料進行整理，報告如下。

一、資料與方法

1.一般資料：選擇2012年9月至2013年9月我院收治的子宮肌瘤患者45例為研究對象，所有患者均具有手術(shù)治療指征：（1）因子宮肌瘤導(dǎo)致月經(jīng)過多并伴有貧血；（2）粘膜下子宮肌瘤；（3）子宮肌瘤生長過快；（4）患者出現(xiàn)排尿、排便困難；（5）同時伴有卵巢腫瘤需要手術(shù)者。所有患者治療前均經(jīng)常規(guī)B超、宮頸細(xì)胞學(xué)檢查及術(shù)后病理學(xué)檢查證實為子宮肌瘤。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除合并有心、肝、腎和造血系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)嚴(yán)重疾病者。

2.治療方法：所有患者治療前行實驗室常規(guī)檢查。術(shù)前飲水使膀胱處于充盈狀態(tài)，取仰臥位，采用超聲外置探頭對病灶的部位及情況進行初步判定，主要包括治療范圍、瘤體大小及邊界回聲情況等，并進行體表標(biāo)記后，使超聲波焦點位于治療區(qū)，根據(jù)肌瘤距皮膚的深淺、形狀、大小，選用不同的治療參數(shù)，逐點和逐層面進行治療。參數(shù)設(shè)置為：單點發(fā)射時間為0.1～0.2s，單點治療次數(shù)為40～60次；治療功率為800～1 000 W，根據(jù)患者瘤體大小及個體差異，每天治療1次或隔天治療1次，每次1～2min，治療2周。囑咐患者治療后1、3、6、12個月定期復(fù)診，B超監(jiān)測肌瘤大小并進行相關(guān)評分。

3.觀察指標(biāo)：（1）子宮肌瘤體積：采用πabc／6cm3進行計算，其中abc為肌瘤的縱、橫、厚徑的乘積。多發(fā)性子宮肌瘤患者子宮肌瘤體積為各個肌瘤體積之和。參照之前有關(guān)文獻［6］，選擇在治療前及治療后1、3、6、12個月分別測量患者子宮肌瘤的體積大小。（2）子宮肌瘤癥狀及健康相關(guān)生活質(zhì)量（UFS-QOL）調(diào)查問卷［7］評分：采用UFS-QOL對子宮肌瘤患者在治療前及治療后1、3、6、12個月的情況進行評分。UFS包括8 個方面（月經(jīng)量過多、經(jīng)血成塊、月經(jīng)期延長、月經(jīng)周期不規(guī)律、下腹部不適、日間尿頻、夜間尿頻及乏力感）和5個選項（無、有一點、輕度、中度、重度，分別計1～5 分），總分8～40分，分?jǐn)?shù)越高癥狀越重；QOL 涉及6 個領(lǐng)域（對疾病的顧慮、活動受限、精力／心情、生活失控、自我關(guān)注、性功能），每個問題對應(yīng)5個選項（完全如此、常常如此、有時這樣、很少這樣、從未如此，分別記1～5分），得分越高表示生活質(zhì)量越高。（3）外周血T 淋巴細(xì)胞亞群及NK 細(xì)胞檢測：分別于治療前、治療后1個月采集患者晨起空腹靜脈血2ml，取50μl待測抗凝全血加入絕對計數(shù)管中，分別加入10μl抗CD3＋、抗CD4＋、抗CD8＋抗體（均由北京同立海源生物科技有限公司提供），充分混勻后，室溫避光保存15 min，離 心2 000r／min，5 min 后 再 加 入450μl溶血素，待紅細(xì)胞完全溶解后，采用BD FACSCalibur流式細(xì)胞儀（BD Bioscience，美國）檢測，檢測結(jié)果以百分率（%）表示；NK 細(xì)胞活性率（%）采用乳酸脫氫酶釋放法測定，試劑盒由中生北控生物科技股份有限公司提供。

4.統(tǒng)計學(xué)方法：采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)處理，計數(shù)資料以%表示，組間比較采用χ2檢驗，計量資料以（±s）表示，組間差異采用t檢驗；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

二、結(jié)果

1.一般資料：所納入患者年齡22～50歲，平均（35.8±7.6）歲；子宮肌瘤類型：單發(fā)肌瘤23例、雙發(fā)肌瘤15例、多發(fā)肌瘤7例。

2.治療前后子宮肌瘤體積的變化：結(jié)果顯示，治療后1個月、3個月、6個月、12個月患者子宮肌瘤的平均體積均明顯小于治療前，具有顯著性差異（P＜0.05）；且治療后6個月和治療后12個月患者子宮肌瘤的平均體積均明顯小于治療后1個月和治療后3個月，治療后3個月子宮肌瘤的平均體積小于治療后1個月，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。本研究中，45例患者隨訪1年，沒有復(fù)發(fā)病例。

3.治療前后UFS-QOL評分的變化：結(jié)果顯示，治 療 后1 個 月、3 個 月、6 個 月、12 個 月 患 者 的UFS評分和QOL 評分均明顯優(yōu)于治療前，具有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05）；且治療后6 個月和治療后12個月患者的UFS評分和QOL 評分均明顯優(yōu)于治療后1 個月和治療后3 個月，具有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05）（表2）。

4.治療前后免疫相關(guān)指標(biāo)的變化：結(jié)果顯示，治療后1個月患者的免疫相關(guān)指標(biāo)CD3＋、CD4＋、CD8＋、CD4＋／CD8＋及NK 均明顯優(yōu)于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表3）。

表1 患者治療前后子宮肌瘤體積的變化（±s）

表1 患者治療前后子宮肌瘤體積的變化（±s）

注：與治療前比較，＊P＜0.05；與治療后1 個月比較，aP＜0.05；與治療后3個月比較，＃P＜0.05

評估時間 例數(shù) 子宮肌瘤體積（cm3）45 23.42±10.36治療后1個月 45 14.56±6.67＊治療后3個月 45 8.32±4.56＊a治療后6個月 45 5.57±3.47＊a＃治療后12個月 45 4.68±3.06＊a＃治療前

表2 患者治療前后UFS評分和QOL評分比較（±s）

表2 患者治療前后UFS評分和QOL評分比較（±s）

注：與治療前比較，＊P＜0.05；與治療后1 個月比較，aP＜0.05；與治療后3個月比較，＃P＜0.05

評估時間 例數(shù) UFS評分（分） QOL評分（分）45 22.31±10.65 80.54±21.94治療后1個月 45 15.21±7.17＊ 87.14±9.57＊治療后3個月 45 11.03±6.26＊a 91.89±6.53＊a治療后6個月 45 7.87±4.79＊a＃ 96.11±4.94＊a＃治療后12個月 45 5.98±3.35＊a＃ 97.39±3.58＊a＃治療前

表3 患者治療前后免疫相關(guān)指標(biāo)的變化（±s）

表3 患者治療前后免疫相關(guān)指標(biāo)的變化（±s）

注：與治療前比較，＊P＜0.05

評估時間 例數(shù) CD3＋（%） CD4＋（%） CD8＋（%） CD4＋／CD8＋ NK（%）治療前 45 52.32±5.21 32.56±3.18 26.69±4.25 1.22±0.21 12.87±3.21治療后1個月 45 67.58±5.76＊ 44.98±3.76＊ 29.78±2.69＊ 1.51±0.56＊ 16.76±4.04＊

三、討論

子宮肌瘤是女性生殖器官中最為常見的一種良性腫瘤，治療原則一般是以手術(shù)切除肌瘤以減少月經(jīng)量大或異常子宮出血等癥狀，傳統(tǒng)方案有開腹手術(shù)切除，隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，現(xiàn)在逐漸發(fā)展為腹腔鏡下肌瘤剝除術(shù)等，但作為有創(chuàng)手術(shù)，這些術(shù)式均可能導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥，如術(shù)后大出血、子宮穿孔及術(shù)后宮腔感染等，還可能導(dǎo)致未育女性直接喪失生育能力，繼而對其生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響［8-10］。HIFU治療是一種不需介質(zhì)傳遞能量，最大限度保留子宮功能的無創(chuàng)局部熱切除治療方法，其治療原理主要是利用焦點區(qū)域高能超聲波產(chǎn)生的瞬間高溫及空化效應(yīng)對腫瘤細(xì)胞進行殺滅，目的是有選擇性地將腫瘤組織進行凝固性壞死，壞死組織又可逐漸被吸收或瘢痕化，是目前腫瘤綜合治療的方法之一，對傳統(tǒng)外科手術(shù)治療進行了有效補充［11-12］。HIFU 治療的優(yōu)點在于：（1）非侵入性治療：主要是體外操作，對體內(nèi)病灶區(qū)域進行破壞，不損傷超聲波所經(jīng)過的組織或靶區(qū)外正常結(jié)構(gòu)；（2）經(jīng)濟負(fù)擔(dān)少：患者住院時間縮短，不需要進行輸血等可能的后續(xù)處理，且治療后患者機體恢復(fù)快，抗菌藥物使用量減少，這些均有效降低了醫(yī)療費用；（3）劑量均勻分布：靶區(qū)內(nèi)超聲能量分布均勻，使得腫瘤可以接受相同強度的治療；（4）靶區(qū)治療：靶區(qū)內(nèi)均為超聲波的致死劑量，選擇性地使靶區(qū)內(nèi)組織完全毀損；（5）實時治療：治療時可對患者的腫瘤組織進行立體定位，對整個治療過程進行實時監(jiān)控，對脫靶情況的出現(xiàn)進行實時控制［13-15］。但HIFU 治療目前也存在一些不足：（1）監(jiān)測問題：發(fā)生凝固性壞死的組織在超聲顯像中不一定發(fā)生灰度變化，故不能客觀評價每次治療是否已達(dá)到凝固性壞死的要求；（2）皮膚損傷：由于長時間的局部照射，皮膚可能發(fā)生輕度損傷，產(chǎn)生一些不適；（3）治療時間持續(xù)較長等。

本研究結(jié)果表明，HIFU 治療后1 個月、3 個月、6個月、12個月患者子宮肌瘤平均體積均明顯縮小，且治療后6個月和治療后12個月子宮肌瘤體積均明顯小于治療后1個月和治療后3個月，提示隨著HIFU 治療后時間的延長，被殺傷細(xì)胞逐漸被吸收，腫瘤體積逐漸縮小，臨床效果越加明顯。HIFU 治療后1個月、3個月、6個月、12個月患者的UFS-QOL評分均明顯優(yōu)于治療前，進一步驗證HIFU 治療可以明顯減輕子宮肌瘤患者的臨床癥狀，提高其生活質(zhì)量。T 淋巴細(xì)胞亞群形成的T 細(xì)胞網(wǎng)絡(luò)及NK細(xì)胞在維持機體免疫系統(tǒng)及免疫功能的平衡中起到重要作用，有研究報道子宮肌瘤患者NK 細(xì)胞活性明顯低于健康婦女［16］，提示子宮肌瘤患者機體免疫功能或多或少地受到抑制，而機體免疫功能的強弱是影響治療效果的關(guān)鍵。HIFU 可通過高溫效應(yīng)，促使局部組織細(xì)胞合成熱休克蛋白，誘發(fā)特異性細(xì)胞毒T 淋巴細(xì)胞免疫反應(yīng)，激發(fā)機體免疫反應(yīng)［17］。本研究中HIFU 治療后1 個月患者的CD3＋、CD4＋、CD8＋、CD4＋／CD8＋及NK 相關(guān)免疫指標(biāo)均明顯高于治療前，提示HIFU 治療可明顯改善患者的免疫抑制狀態(tài)，提高患者的免疫功能，從而改善患者的生活質(zhì)量。

綜上所述，HIFU 在治療子宮肌瘤中，可明顯縮小子宮肌瘤體積，減輕臨床癥狀，提高患者生活質(zhì)量。下一步應(yīng)進行大樣本量的前瞻性對照研究，對HIFU 治療應(yīng)用于子宮肌瘤患者的有效性及穩(wěn)定性進行深入探討。

［1］ Peng S，Hu L，Chen W，et al.Intraprocedure contrast enhanced ultrasound：the value in assessing the effect of ultrasound-guided high intensity focused ultrasound ablation for uterine fibroids［J］.Ultrasonics，2015，58：123-128.

［2］ Froeling V，Meckelburg K，Schreiter NF，et al.Outcome of uterine artery embolization versus MR-guided high-intensity focused ultrasound treatment for uterine fibroids：long-term results［J］.Eur J Radiol，2013，82：2265-2269.

［3］ 歸倩，張立會，吳富菊，等.子宮肌瘤規(guī)范化治療的研究進展［J］.中國老年學(xué)雜志，2012，32：3582-3583.

［4］ 陳慶云，張小燕.子宮肌瘤發(fā)病機制研究進展［J］.中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2012，28：950-952.

［5］ 戚昕蕊，龔小輝，李冬華.子宮肌瘤的流行病學(xué)研究進展［J］.中國婦幼保健，2014，29：3693-3695.

［6］ 姜曼，趙衛(wèi)，易根發(fā)，等.子宮肌瘤MRI特征與高強度聚焦超聲消融療效［J］.介入放射學(xué)雜志，2014，23：314-319.

［7］ Spies JB，Coyne K，Guaou Guaou N，et al.The UFS-QOL，a new disease-specific symptom and health-related quality of life questionnaire for leiomyomata［J］.Obstet Gynecol，2002，99：290-300.

［8］ 高才良，董國禮，曾南林，等.3.0T MRI評價高強度聚焦超聲治療子宮肌瘤的療效［J］.臨床放射學(xué)雜志，2013，32：1164-1168.

［9］ 王麗萍，柳弘彥，楊林萍，等.86例子宮肌瘤高強度聚焦超聲消融治療臨床療效的分析［J］.第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報，2013，35：2712-2714.

［10］ 許永華.磁共振導(dǎo)航高強度聚焦超聲的臨床應(yīng)用及進展［J］.中國介入影像與治療學(xué)，2011，8：341-343.

［11］ 孟欣，李劍平，鄭敏娟，等.高強度聚焦超聲和射頻消融治療不同等級血供子宮肌瘤的療效比較［J］.中華醫(yī)學(xué)超聲雜志（電子版），2013，10：612-616.

［12］ 歐霞，鄒建中.高強度聚焦超聲生物學(xué)效應(yīng)的研究進展［J］.中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2010，26：974-976.

［13］ 習(xí)攀，鄭磊貞.高強度聚焦超聲治療實體腫瘤的臨床進展［J］.癌癥進展，2013，11：440-443.

［14］ 董世闊，李彥芳.高強度聚焦超聲治療子宮肌瘤不良反應(yīng)及并發(fā)癥的研究進展［J］.中國婦幼保健，2010，25：5345-5346.

［15］ 石改萍，賈衛(wèi)靜，南風(fēng)艷，等.高強度聚焦超聲消融術(shù)用于子宮肌瘤治療的臨床價值［J］.臨床合理用藥雜志，2014，7：96-97.

［16］ 周俊，朱明，李宇星，等.消瘤片改善子宮肌瘤患者細(xì)胞免疫功能的臨床及實驗研究［J］.中國中西醫(yī)結(jié)合雜志，1997，17：277-279.

［17］ 張喆，金成兵，周崑，等.高強度聚焦超聲對肝門部膽管癌患者機體免疫功能的影響［J］.重慶醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2012，37：711-713.