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    體外受精-胚胎移植長方案周期最佳獲卵數(shù)的探討

    2015-08-10 09:19:08陳圓輝張翠蓮徐曉航王倩張晴雯
    生殖醫(yī)學(xué)雜志 2015年12期
    關(guān)鍵詞:卵數(shù)曲線擬合數(shù)組

    陳圓輝,張翠蓮,徐曉航,王倩,張晴雯

    (1.鄭州大學(xué)人民醫(yī)院,鄭州 450003;2.河南省人民醫(yī)院,鄭州 450003)

    隨著社會的快速發(fā)展、生活壓力的增大及生存環(huán)境的惡化,越來越多的育齡期夫婦需要接受輔助生殖技術(shù)的助孕治療。自1984年P(guān)orter等[1]首次將促性腺激素釋放激素應(yīng)用于控制性促排卵并獲成功,經(jīng)過多年的探索發(fā)展,目前促性腺激素釋放激素激動劑(GnRH-a)降調(diào)節(jié)長方案已成為IVF-ET的主流方案。在臨床上應(yīng)用最廣泛、最成熟的長方案周期中,獲卵數(shù)是影響妊娠結(jié)局的重要因素。但對于長方案周期最佳獲卵數(shù)的具體界定,目前尚存爭議。本研究以平滑曲線擬合法探討IVF長方案周期的最佳獲卵數(shù),并對不同獲卵數(shù)組間的結(jié)局進行比較。

    材料與方法

    一、病例來源及分組

    收集2013年1月至2014年12月在河南省人民醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心接受IVF 長方案助孕患者的臨床資料,排除取消取卵及未取到卵母細胞的周期和Re-ICSI、half-ICSI周期。入選標準:(1)年齡≤42歲;(2)雙側(cè)竇卵泡數(shù)(AFC)≥5 個;(3)基礎(chǔ)卵泡刺激素(FSH)≤12 U/L;(4)無既往卵巢反應(yīng)不良史,無子宮內(nèi)膜異位癥及子宮肌瘤。共納入取卵周期4 889例,其中常規(guī)IVF周期3 725例,ICSI周期1 164例,新鮮移植2 874周期,最終獲臨床妊娠共1 664周期。根據(jù)曲線擬合結(jié)果,按所獲的卵母細胞數(shù)的不同分為3組:A 組(≤6)(819例),B 組(7~12)(1 795例),C組(≥13)(2 275例)。

    二、研究方法

    1.促排卵方法:卵巢刺激方案均采用黃體期中期短效長方案[2],即于前一個月經(jīng)周期的黃體中期開始皮下注射GnRH-a(達必佳,0.1mg/支,德國輝凌)0.1mg/d,16~21d后如達降調(diào)節(jié)標準,即黃體生成素≤5U/L,雌激素(E2)≤183.5pmol/L,孕酮(P)≤3.18nmol/L,人絨毛膜促性腺激素(HCG)<3mU/ml,陰超檢查子宮內(nèi)膜厚度≤5 mm,雙側(cè)卵巢內(nèi)竇卵泡(AFC)大小≤8 mm,GnRH-a 改為0.05mg/d至HCG 注射日,同時使用促性腺激素(Gn)啟動促排卵。綜合患者的年齡、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)和AFC,Gn啟動量選擇范圍112.5~225U,根據(jù)卵泡發(fā)育和激素水平調(diào)整Gn劑量。當直徑≥18mm的卵泡數(shù)達到主導(dǎo)卵泡的50%以上,每卵泡的E2水平≥734~1 101pmol/L,注射HCG(2 000U/支,珠海麗珠)4 000U~10 000U 誘導(dǎo)排卵,結(jié)合卵泡數(shù)目及雌激素水平?jīng)Q定HCG 用量,36~38h后在陰道超聲引導(dǎo)下經(jīng)陰道穿刺取卵。

    2.體外受精及胚胎移植:所獲卵母細胞根據(jù)男方精液情況采取IVF 或ICSI受精。受精后第1d觀察原核形成情況,第3d觀察胚胎發(fā)育,并根據(jù)胚胎發(fā)育情況及患者自身狀況行腹部超聲引導(dǎo)下D3或D5胚胎移植,未被移植的可利用胚胎經(jīng)患者夫婦雙方知情同意后行玻璃化冷凍;若存在卵巢過度刺激綜合征(OHSS)傾向[3]、孕酮水平較高等不適合移植的情況,則經(jīng)患者夫婦雙方知情同意后取消本周期移植并冷凍所有胚胎。移植后給予黃體支持:黃體酮軟膠囊(安琪坦,0.1g/粒,法國法杏制藥)0.4~0.6g/d,陰道給藥;地屈孕酮片(達芙通,10mg/片,荷蘭蘇威制藥)20mg/d,口服。

    3.妊娠確認:移植后4~6 周超聲檢測到孕囊及胎心者確定為臨床妊娠(不包括異位妊娠),出現(xiàn)胎心后黃體支持藥物逐步減量。

    三、統(tǒng)計學(xué)分析

    應(yīng)用Empower Stats(易侕軟件)和SPSS 19.0進行統(tǒng)計學(xué)分析,計量資料結(jié)果用±s表示,組間比較采用單因素方差分析,兩兩比較采用LSD 法;計數(shù)資料用率表示,組間比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

    結(jié) 果

    一、平滑曲線擬合結(jié)果

    以獲卵數(shù)為自變量,分別以臨床妊娠、OHSS高危傾向全胚冷凍為因變量進行平滑曲線擬合。結(jié)果顯示,當獲卵數(shù)≤6個時,隨著卵母細胞數(shù)的增多,臨床妊娠率顯著增加;當獲卵數(shù)≥7個時,臨床妊娠率增加趨向于平滑(圖1A)。同時,隨著卵母細胞數(shù)的增多,OHSS高危傾向全胚冷凍率逐漸升高,當獲卵數(shù)≥13個時,OHSS高危傾向全胚冷凍率顯著升高(圖1B)。

    二、不同獲卵數(shù)組間一般情況比較

    分析發(fā)現(xiàn),不同獲卵數(shù)組間,隨著獲卵數(shù)的增加,各組間年齡、不孕年限、BMI、基礎(chǔ)FSH 均呈顯著降低趨勢,雙側(cè)AFC 顯著增加,兩兩比較任意兩組間差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)(表1)。

    三、不同獲卵數(shù)組間促排卵結(jié)局比較

    各組間HCG 日內(nèi)膜厚度及受精率差別無統(tǒng)計學(xué)意義。在IVF 促排卵過程中,隨著獲卵數(shù)的增加,各組間HCG 日E2、HCG 日P、可移植胚胎數(shù)均呈顯著性升高趨勢,Gn總量逐漸降低,組間兩兩比較均有顯著性差異(P<0.01)。獲卵數(shù)≤6個時,無可利用胚胎周期取消率最高,可移植胚胎數(shù)及OHSS高危傾向全胚冷凍率最低,隨著獲卵數(shù)的增多,三者均呈顯著性變化(P<0.01)(表2)。

    圖1 平滑曲線擬合圖

    表1 不同獲卵數(shù)組一般情況比較(±s)

    表1 不同獲卵數(shù)組一般情況比較(±s)

    注:分別與其他兩組比較,*P<0.05

    組 別 例數(shù) 年齡(歲) 不孕年限(年) BMI(kg/m2) 基礎(chǔ)FSH(U/L) 雙側(cè)AFC(個)A 組 819 33.01±5.32* 5.39±3.83* 23.48±3.55* 7.89±3.43* 6.58±3.51*B組 1 795 30.99±5.13* 4.45±3.33* 22.99±3.20* 7.17±2.30* 11.32±3.78*C組 2 275 29.14±4.45* 3.97±2.76* 22.57±3.23* 6.46±1.65* 13.04±4.56*

    表2 不同獲卵數(shù)組促排卵結(jié)局比較[(±s),%(n)]

    表2 不同獲卵數(shù)組促排卵結(jié)局比較[(±s),%(n)]

    注:分別與其他兩組比較,*P<0.05

    組 別 例數(shù) Gn總量(U) HCG 日E2(pmol/L) HCG 日P(nmol/L) 內(nèi)膜厚度(mm)A 組 819 2 718.22±910.22* 7 301.98±3 849.68* 2.48±1.53*10.36±2.31 B組 1 795 2 273.89±872.26*13 092.65±9 869.99* 3.08±1.84* 10.41±2.91 C組 2 275 1 936.58±809.52*18 986.34±13 514.82* 3.56±1.97* 10.52±2.82組 別 例數(shù) 受精率(%) 可移植胚胎數(shù)(個) 無可利用胚胎取消率OHSS高危傾向全胚冷凍率A 組 819 60.55(2 239/3 698) 2.19±1.37* 8.79(72/819)* 1.10(9/819)*B組 1 795 58.93(10 078/17 102) 4.14±2.02* 3.68(55/1 495)* 7.97(143/1 795)*C組 2 275 59.77(25 285/42 304) 6.28±2.91* 1.05(24/2 275)* 64.09(1 458/2 275)*

    四、不同獲卵數(shù)組妊娠結(jié)局比較

    隨著獲卵數(shù)的增多,B、C 組移植胚胎數(shù)較A 組顯著增多(P<0.01),而移植囊胚率、種植率及臨床妊娠率由A 組到C組顯著升高(P<0.01)。3組間早期流產(chǎn)率及異位妊娠率無明顯差別(P>0.05)(表3)。

    表3 不同獲卵數(shù)組妊娠結(jié)局比較[(±s),(%)n]

    表3 不同獲卵數(shù)組妊娠結(jié)局比較[(±s),(%)n]

    注:與其他兩組比較,*P<0.05

    組別 移值例數(shù)移植胚胎數(shù)(個)移植囊胚率種植率 臨床妊娠率 早期流產(chǎn)率 異位妊娠率A 組 678 1.45±0.45* 0.51(6/1 187)* 40.02(475/1 187)* 47.49(322/678)* 9.01(29/322) 2.48(8/322)B組 1 475 1.93±0.27 3.37(96/2 852)* 47.72(1 361/2 852)*59.59(879/1 475)*7.28(64/879) 2.28(20/879)C組 721 1.93±0.25 9.62(134/1 393)*52.26(728/1 393)* 64.22(463/721)* 7.78(36/463) 2.58(12/463)

    討 論

    一、獲卵數(shù)對IVF長方案妊娠結(jié)局的影響

    IVF的妊娠結(jié)局受多種因素的影響,其中獲卵數(shù)是影響長方案周期妊娠率的獨立影響因素[4]。獲卵數(shù)過少時,可利用胚胎數(shù)減少,從而導(dǎo)致周期取消率升高,臨床妊娠率降低。Saldeen等[5]對1 706個取卵周期的研究發(fā)現(xiàn),當獲卵數(shù)<5個,即使是37歲以下年輕患者,臨床妊娠率僅14%,而周期取消率則高達40%。本研究中,當獲卵數(shù)≤6個時,臨床妊娠率為3組中最低(47.49%),而無可利用胚胎周期取消率最高(8.79%)。反之,獲卵數(shù)過多時,因OHSS高危傾向?qū)е氯呃鋬雎噬撸琌HSS發(fā)生率增加,同時亦延長周期時間,增加經(jīng)濟負擔。一項對20余萬IVF 周期的調(diào)查顯示[6],當獲卵數(shù)超過15 個時,OHSS 的發(fā)生率顯著增高,此時預(yù)測OHSS發(fā)生的敏感性及特異性分別為71.1%和72.4%。亦有研究表明[7],在獲卵數(shù)過多的患者中,中重度OHSS 的發(fā)生率約為正常人群的6.8 倍。同時,過多的獲卵數(shù)在增加OHSS風(fēng)險的同時并未顯著優(yōu)化妊娠結(jié)局,從而造成卵母細胞利用率的下降。來自英國的一項對40 萬新鮮周期的分析發(fā)現(xiàn)[8],當獲卵數(shù)大于15個時,活產(chǎn)率呈現(xiàn)平臺期甚至有所下降。Inge等[9]則發(fā)現(xiàn),對于37 歲以下行IVF長方案周期助孕的女性,獲卵數(shù)過多組(>16個)分娩一個嬰兒需51.5個卵母細胞,而獲卵數(shù)適量組及獲卵數(shù)過少組則分別需25.1個和9.6個卵母細胞。10多年前,Meniru等[10]已經(jīng)指出,卵母細胞利用率的提高能夠降低促排卵過程中大量卵泡的募集,輔助生殖技術(shù)的發(fā)展更應(yīng)該注重卵母細胞利用的有效性。本研究中,當獲卵數(shù)≥13 個時,可移植胚胎數(shù)及移植囊胚率顯著增加,臨床妊娠率更高一些,但是OHSS高危全胚冷凍率則高達64.09%。

    雖然獲卵數(shù)增多時,可以有更多的囊胚形成和可移植胚胎冷凍,增加患者復(fù)融周期移植的機會,但是,不可否認,IVF新鮮周期移植并獲得健康活產(chǎn)嬰兒仍是輔助生殖技術(shù)的目的[11]。并且,獲卵數(shù)過多導(dǎo)致剩余胚胎數(shù)量增多,這些胚胎的保存及處理背后所隱藏著的一系列花費、倫理等問題,尚值得進一步思考。

    二、IVF長方案周期最佳獲卵數(shù)的界定

    目前,對于IVF 長方案周期的最佳獲卵數(shù),多認為超過15 個對妊娠結(jié)局沒有益處,并且增加OHSS的發(fā)生風(fēng)險,但具體數(shù)值的界定,尚無統(tǒng)一標準。Ji等[12]對2 445例接受IVF 長方案治療的研究顯示,獲卵數(shù)6~15個時,可獲得最佳的新鮮周期活產(chǎn)率,且累積妊娠率較高,OHSS發(fā)生率較低,是較為理想的獲卵范圍。王雅琴等[13]的研究則認為,對35歲以下的女性,長方案周期獲卵11~15個時可在兼顧臨床妊娠結(jié)局的同時,減少OHSS 的發(fā)生,減輕患者的經(jīng)濟負擔。一項Meta分析顯示[14],對于傳統(tǒng)的降調(diào)節(jié)方案,獲卵10枚時可獲得最佳的種植率。Stanger等[15]歷時9年對3 818例IVF 周期的隨訪研究發(fā)現(xiàn),獲卵8~12個時可在兼顧新鮮及冷凍周期活產(chǎn)、OHSS發(fā)生風(fēng)險及卵母細胞和胚胎利用率的同時獲得最佳的妊娠結(jié)局。但既往的研究多根據(jù)經(jīng)驗對獲卵數(shù)進行主觀分組,缺乏統(tǒng)計學(xué)的客觀性。我們的研究通過平滑曲線擬合,探討兼顧臨床妊娠結(jié)局及OHSS 并發(fā)癥的獲卵數(shù)范圍。結(jié)果顯示,對于目前臨床中應(yīng)用最廣泛的IVF 長方案周期,獲卵數(shù)為7~12個時,在兼顧無可利用胚胎周期取消率(3.68%)、OHSS高危傾向全胚冷凍率(7.97%)的同時,可在新鮮周期行移植并獲得較穩(wěn)定的臨床妊娠結(jié)局(59.59%)。

    三、總結(jié)

    IVF的最終目的是新鮮周期移植并獲得健康單活胎,對于長方案周期,獲卵數(shù)過多或過少均對妊娠結(jié)局有不利影響。我們的研究顯示,對于卵巢功能尚可行IVF長方案助孕的患者,獲卵數(shù)7~≤12個時,可在兼顧無可利用胚胎周期取消及OHSS高危傾向全胚冷凍結(jié)局的同時,新鮮周期移植可獲得較佳的臨床妊娠結(jié)局。隨著輔助生殖技術(shù)的發(fā)展,人們越來越認識到控制性促排卵中卵母細胞數(shù)并不是越多越好。在IVF過程中,要注意把握卵巢刺激的強度,從多方面對獲卵數(shù)進行調(diào)控,獲得有效性、安全性及患者利益的最大化。

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