PIVAS審方藥師對婦科不合理用藥醫(yī)囑干預(yù)分析

江楠，張洪峰，王樂，魏亞超，李曉翠，陳晨

河北省邯鄲市中心醫(yī)院 藥學(xué)部，056001

靜脈藥物調(diào)配中心(Pharm acy In travenous Adm ixtu re Services，PIVAS為其縮寫)是指在符合國際標準、依據(jù)藥物特性設(shè)計的操作環(huán)境下，經(jīng)過專業(yè)藥師審核處方，由受過專門培訓(xùn)的藥護人員嚴格按照標準操作程序進行全靜脈營養(yǎng)、細胞毒性藥物和抗生素等靜脈藥物的配置，為臨床提供優(yōu)質(zhì)的藥品和藥學(xué)服務(wù)的機構(gòu)[1]。我院PIVAS的建立是我市首家采用靜脈藥物集中調(diào)配和管理模式的醫(yī)療機構(gòu)。首先由醫(yī)師根據(jù)患者病情開出醫(yī)囑，再由護士站通過HIS系統(tǒng)發(fā)送提交到PIVAS程序當中，然后由靜配中心的審方藥師審核其醫(yī)囑的合理性，若發(fā)現(xiàn)用藥不適宜的現(xiàn)象，及時與臨床取得聯(lián)系，進行有效干預(yù)避免對患者造成傷害，降低了不良反應(yīng)的發(fā)生率，進一步提高了臨床用藥的合理性和安全性。通過將我院2014年10月～2015年3月靜配中心開始運行以來，針對婦一科的不合理醫(yī)囑進行統(tǒng)計分析，從而為藥師審方提供參考，也為婦科臨床的合理用藥提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 所有的數(shù)據(jù)資料均來源于邯鄲市中心醫(yī)院東區(qū)靜脈配液中心婦一科兩個季度的共計18495 份處方。

1.2 方法依據(jù) 用藥合理性評價通過參考《新編藥物學(xué)》、《藥物臨床信息參考》、《臨床靜脈用藥調(diào)配與配伍速查》、《432種靜脈注射劑配伍指南》及每種藥物的藥品說明書來統(tǒng)計分析。

2 結(jié)果

我院靜配中心收到的婦一科18495份處方中，其中不合理醫(yī)囑共計98份，占總醫(yī)囑數(shù)的0.53%。所有的不合理醫(yī)囑包括藥物選擇不適宜、用法用量不適宜、給藥途徑不適宜、聯(lián)合用藥不適宜、重復(fù)給藥、存在配伍禁忌、溶媒選擇用量不適宜和醫(yī)囑輸入錯誤等，統(tǒng)計詳細情況如表1。

表1 不合理醫(yī)囑統(tǒng)計情況Tab1 Un reasonab le p rescrip tion statistics

表1顯示，我院2014年10月～2015年3月靜配中心98份不合理醫(yī)囑中，主要為溶媒選擇使用的問題，占不合理醫(yī)囑總數(shù)的36.73%，其次是用法用量和給藥途徑問題，分別占28.57%和17.35%，這些主要問題應(yīng)該引起婦科臨床科室的關(guān)注。

3 分析與討論

經(jīng)統(tǒng)計研究發(fā)現(xiàn)，臨床醫(yī)師對于藥物的適應(yīng)癥一般能較好的掌握，但對于藥物的溶媒選擇使用往往會過于疏忽，當藥物的用法用量不當，或者溶媒選用不合理時，往往會造成藥物的濃度過高或過低，甚至因選擇溶媒的PH的不適宜，造成藥價降低，無法發(fā)揮正常的治療作用。

3.1 溶媒使用不適宜 如處方：

血必凈注射液20m L溶于5%葡萄糖250m L，q d，靜滴；說明書要求靜脈滴注，全身性炎癥反應(yīng)綜合征：50m L加生理鹽水100m L靜脈滴注，在30～40m in內(nèi)滴畢，一天2次。病情重者，一天3次。多器官功能喪失綜合征：100m L加生理鹽水100m L靜脈滴注，在30～40m in內(nèi)滴畢，一天2次。病情重者，一天3～4次。說明書要求血必凈的溶媒應(yīng)該選用生理鹽水，且給藥頻次應(yīng)為b id或tid。血必凈注射液與0.9%氯化鈉溶液配伍，6小時內(nèi)使用穩(wěn)定[2]，且微粒數(shù)符合國家藥典標準要求。

放線菌素D 0.3m g，溶于0.9%氯化鈉500m L，靜滴，1/日。說明書：一般成人每日300～400ug溶于0.9%氯化鈉注射液20～40m L中，每日一次，10日為一療程，歇期間為兩周，一療程總量4～6m g。本品也可作腔內(nèi)注射。說明書沒有明確該藥可以靜脈滴注給藥，但經(jīng)藥師經(jīng)查閱《新編藥物學(xué)(第17版)》：放線菌素D用法用量一次0.2～0.4m g溶于5%葡萄糖液500m L中靜脈滴注，或溶于生理鹽水20～40m L中靜脈注射，一日一次或隔日一次，一療程總量4～6m g，兩療程間隔2周。故該藥應(yīng)選擇5%葡萄糖注射液500m L靜滴而非0.9%氯化鈉。

甘草酸二銨注射液150m g 溶于0.9% 氯化鈉注射液250m L，靜滴，1次/日。甘草酸二銨注射液是中藥制劑，按我院PIVAS要求，中藥注射劑均應(yīng)單獨輸注，不能與其他任何藥物混合，且該藥物說明書規(guī)定用法用量為：靜滴，一次150m g，以10%葡萄糖注射液250m L稀釋后緩慢滴注，1次/日。故甘草酸二銨注射液應(yīng)該以10%葡萄糖注射液進行稀釋，如果選用其他溶媒如0.9% 氯化鈉注射液或5%葡萄糖注射液溶解，可能導(dǎo)致因中藥制劑的理化性質(zhì)不穩(wěn)定，生成不溶性微粒，造成血管栓塞等不良輸液反應(yīng)的發(fā)生。

3.2 藥物用法用量不適宜 藥物的用法用量不適宜是醫(yī)院不合理用藥發(fā)生頻率較高的一種表現(xiàn)形式[3]。如處方：

縮宮素1m L(10單位)，5%葡萄糖500m L或0.9%氯化鈉500m L，靜滴，1次/日。而說明書要求一次2.5～5單位，用氯化鈉注射液稀釋至每1m L中含0.01單位。故縮宮素使用時應(yīng)用0.5m L，且選用500m L的0.9%氯化鈉做溶媒，靜脈滴注使用。超劑量使用縮宮素明顯增加了縮宮素的不良反應(yīng)，給產(chǎn)婦造成極大痛苦及存在嚴重醫(yī)療安全隱患[4]。

克林霉素磷酸酯1200m g，0.9%氯化鈉100m L，2次/日，靜滴。說明書：成人，中度感染：0.6～1.2g/日，分2～3次給藥；嚴重感染：1.2～2.7g/日，分2～3次給藥。靜脈滴注時，需將本品600m g用100～200m L的生理鹽水或5%葡萄糖液稀釋成≤6m g/m L濃度的藥液，靜脈滴注30m in。顯然本醫(yī)囑中克林霉素磷酸酯濃度過高，建議克林霉素磷酸酯600m g加入0.9% 氯化鈉100m L中靜滴。

蘭索拉唑，1 次/日。說明書：成年人1 次30m g，用0.9%氯化鈉注射液100m L溶解后，2次/日。蘭索拉唑給藥頻次應(yīng)改為bid。

頭孢呋辛3g，0.9%氯化鈉250m L，1次/日。說明書：常人用量為1次0.75～1.5g，每8小時給藥1次。為了保證頭孢類藥物在體內(nèi)發(fā)揮最大藥效，有效殺死感染病原菌，應(yīng)根據(jù)藥理學(xué)、藥代動力學(xué)和生物藥效學(xué)相結(jié)合的給藥原則用藥，頭孢呋辛屬于時間依賴性抗菌藥物，消除半衰期短[5]，不應(yīng)該大劑量一次給藥，應(yīng)一日多次給藥，才能發(fā)揮最大療效。

3.3 給藥途徑不適宜 注射用尖吻蝮蛇血凝酶2KU，0.9%氯化鈉注射液100m L，靜脈滴注。注射用尖吻蝮蛇血凝酶臨床上用于外科手術(shù)淺表創(chuàng)面滲血的止血，該藥I期臨床耐受性實驗研究[6]、藥代動力學(xué)研究[7]及兩項隨機、雙盲、平行對照的多中心研究[8,9]均采取注射用水溶解，緩慢靜脈注射的給藥方法給藥，此時健康受試者和患者的安全性及耐受性表現(xiàn)較好。說明書用法為本品單次靜脈注射給藥，沒有靜脈滴注的用法，故建議臨床將其使用方法改為靜脈注射或靜推。

3.4 配伍禁忌 小牛血清去蛋白注射液1.0g + 胰島素+ 0.9%氯化鈉注射液250m L，小牛血清去蛋白注射液是高滲溶液，不宜與其他藥物混合輸注，包括胰島素[10]，否則會由于滲透壓的改變而產(chǎn)生混濁的現(xiàn)象[11]。

艾迪注射液100m L+胰島素+5%葡萄糖注射液500m L，清開靈注射液20m L+胰島素+0.9%氯化鈉注射液100m L，根據(jù)衛(wèi)醫(yī)政發(fā)[2008]71號文《中藥注射劑臨床使用基本原則》中要求：中藥注射液嚴禁混合配伍，謹慎聯(lián)合用藥。中藥注射劑應(yīng)單獨使用[12]，禁忌與其他藥品混合配伍使用。

4 反饋溝通

臨床有一些特殊藥品，原來按照說明書的要求是無法配置的，但經(jīng)過多年的臨床應(yīng)用經(jīng)驗或藥品的Ⅳ臨床試驗再評價，進行說明書的修訂以后，發(fā)現(xiàn)該藥物又符合了配置要求，如處方：異甘草酸鎂注射液[13]，溶媒選用5%葡萄糖，250m L。按原說明書要求，應(yīng)該選用10%葡萄糖250m L做溶媒，但藥品廠家于2014年10月29日將該藥的用法用量經(jīng)行了修改，可以用10%葡萄糖注射液或5%葡糖糖注射液或0.9%氯化鈉注射液，250m L或100m L稀釋后靜脈滴注。故該藥物的配置又符合了說明書的要求，這就需要審方藥師及時與臨床科室溝通，反饋，保證該藥物的正常使用。

甲鈷胺注射液500μ g+0.9%氯化鈉注射液250m L，靜脈滴注，qd。說明書注意事項中標明甲鈷胺注射液在給藥時，見光易分解，開封后立即使用的同時應(yīng)注意避光[14]。為了確保儲存質(zhì)量穩(wěn)定，采用遮光材料包裝，從遮光材料中取出后應(yīng)立即使用。用法用量要求給藥途徑為肌內(nèi)注射或靜脈注射，所以不建議靜脈滴注，應(yīng)改為靜脈注射或肌內(nèi)注射給藥。

綜上所述，隨著PIVAS的建立與開展，藥師審方工作對于保障臨床合理安全用藥具有廣泛的意義。隨著藥學(xué)技術(shù)的發(fā)展與革新，各種新型藥物的品規(guī)也越來越多，有時候同一種藥的說明書也存在個體化差異，這些是臨床醫(yī)師難以察覺的，只有通過審方藥師的不斷分析總結(jié)，及時糾正不合理醫(yī)囑處方，提出合理的給藥方案，才能更好的服用于臨床。

對于藥師工作更好的開展首先要加強信息維護，保證用藥使用規(guī)范。在審方過程中，會有一些相同的錯誤反復(fù)出現(xiàn)，尤其是同一個科室，錯誤的醫(yī)囑也是不盡相同?？梢栽谒幬镄畔⒕S護時，對于常見的錯誤問題，增加備注提示，以便醫(yī)師下醫(yī)囑時及時參考，降低不合理處方的發(fā)生率。其次，要將發(fā)現(xiàn)的不合理問題及時與臨床科室進行溝通，從而提高其合理用藥水平。最后，應(yīng)該加強對醫(yī)務(wù)人員的宣教工作，提高專業(yè)知識的廣度和深度。審方藥師也應(yīng)該加強自身業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)能力，提高藥學(xué)知識水平，對藥物治療的有效、經(jīng)濟、安全的特性靈活掌握，更好的服務(wù)于臨床，體現(xiàn)以患者為中心的藥學(xué)服務(wù)理念[15]。

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