國外靜脈用藥集中調配相關藥事服務費情況概述

賈亮亮，徐幫，趙倩，譚建玲，鄭建靈，曾曉，李海燕，鄧亞紅，周麗，金桂蘭

三峽大學人民醫(yī)院·宜昌市第一人民醫(yī)院 藥學部， 宜昌 443000

隨著現(xiàn)代醫(yī)藥科技的發(fā)展，靜脈輸液的治療模式已由開放式、半開放式向著全密閉式的輸液方式轉換。以往，靜脈藥物的溶解、調配均在非潔凈的環(huán)境中進行，而輸液則在半開放的狀態(tài)下輸注，由此所造成的藥物污染、配伍不合理、藥物不良反應、交叉感染、交叉耐藥，以及操作人員長期吸入或接觸化療藥品、抗生素等藥物而導致身體損害等問題則無可避免。長此以往，不僅會降低藥物的臨床療效，甚至引發(fā)嚴重的事故，同時還會損害醫(yī)務人員的身體健康。這種先潔凈后污染的情況使得合格藥品在臨床用藥過程中不能保證質量和發(fā)揮應有的療效。為解決上述問題，靜脈用藥調配中心(Pharm acy Intravenous Adm ixture Services，PIVAS)應運而生。

靜脈用藥調配中心將原來分散在病區(qū)治療室開放環(huán)境下進行調配的靜脈用藥，集中由專職的技術人員在萬級潔凈、密閉環(huán)境下，局部百級潔凈的操作臺上進行調配。靜脈藥物集中調配避免了過去化療藥物因開放性加藥配制對病區(qū)環(huán)境的污染和對醫(yī)務人員的損害。另外由于藥學專業(yè)技術人員的加入，加強了對醫(yī)師醫(yī)囑或處方用藥合理性的藥學審核，發(fā)揮了藥師的專長與作用，并且對于加強合理用藥，提高藥物治療水平，降低治療費用有著重要的作用。

藥學專業(yè)技術人員的參與為臨床合理安全用藥提供了極大的幫助，因此，如何體現(xiàn)靜脈用藥調配中心藥學專業(yè)技術人員工作價值，建立健全我國靜脈用藥調配中心藥事服務費收費標準是我們研究的方向。故本文從國外部分國家及我國臺灣地區(qū)關于靜脈藥物調配相關的藥事服務費的相關類目及收費情況進行綜合介紹，以期為建立國內(nèi)靜脈藥物調配藥事服務費的收取提供參考。

1 美國藥事服務費收費概況及靜脈藥物集中調配相關藥事服務費收費情況

美國的藥師隊伍健全，藥學專業(yè)服務比較完善，在藥事服務中更強調藥師的作用和服務價值。美國的藥事服務涉及藥學技術專業(yè)服務，包括全面藥物評估、處方咨詢、患者依從性咨詢、患者教育和監(jiān)測。

美國實行醫(yī)藥分業(yè)制度，醫(yī)師專職于疾病診斷和開具處方，藥師依據(jù)醫(yī)師處方調劑藥品并提供藥學服務。醫(yī)院不設門診藥房，住院藥房主要向住院患者提供住院用藥服務?；颊咭话阃ㄟ^社會藥房獲得處方藥品。美國對藥事服務有3種補償機制[1]：第1種是通過藥品進銷差價進行補償，第2種是通過在藥價外單獨設立收費項目進行補償，第3種是通過藥品差價和單獨設立收費項目相結合進行補償。

美國目前并沒有全國性的醫(yī)療保健系統(tǒng)，由聯(lián)邦政府管理的醫(yī)療組織只有 Med icare 和 Med icaid 兩種。M ed ica re 的服務對象是老人，經(jīng)費來源是 socia l secu rity 的稅收、聯(lián)邦稅和受益者所繳的保費。Med icaid 由州政府管理，對象是低收入者，經(jīng)費來源是聯(lián)邦稅和州稅。

美國藥事服務費不是按照統(tǒng)一標準進行支付的，而是根據(jù)不同情況設定不同的標準。美國根據(jù)各州地域差異、服務時間、臨床服務強度和提供服務所需要的資源來支付藥物治療管理服務的費用，主要采用按照服務項目付費。73%的部分由政府支出，剩下的部分按照個人保險計劃執(zhí)行。

在美國關于靜脈藥物集中調配藥事服務費的收費，不同的州收費情況差異很大。藥事服務費的價格主要與輸液袋的數(shù)量、加入藥品的種類和數(shù)量，以及保險支付等情況有關。一般來說，輸液價格取決于藥物中是否含有某特定成分，如輸液藥物中是否含有昂貴的化療藥物組分，以及全腸外營養(yǎng)(TPN)是否含有鎂元素等情況。其中，TPN的藥事服務收費標準差異最大，波動在在 25～125美元內(nèi)(約合人民幣155.1～775.4元)。詳細收費情況見表1。

表1 美國-復合靜脈注射(IV)和全腸外營養(yǎng)(TPN)的藥物價目表[2]Tab1 Charge list of the d rugs used for IV and TPN in Am erica

在大多數(shù)情況下，美國醫(yī)院病人的制藥/醫(yī)療/復合收費包含在醫(yī)保中，此部分是由保險公司負責支付的。通常情況下，醫(yī)保病人在住院期間并不需要單獨付費。而非醫(yī)保病人則需要單獨支付所有項目費用，包括任何住院期間的藥品和大輸液。另外，腸外營養(yǎng)輸液在美國全額報銷，所以住院病人不需要支付任何額外費用。

2 加拿大藥事服務費收費概況及靜脈調配相關藥事服務費收費情況[2]

在加拿大，藥事服務費是支付藥店專業(yè)服務的費用，包括為患者提供咨詢、配藥、監(jiān)測藥物治療，為醫(yī)師提供藥品信息等；還包括經(jīng)常性開支，涉及藥物儲存、患者用藥記錄保存及其他一般運營費用 (如稅收、雇員的工資、保險金) 等。

在加拿大，各省、區(qū)的醫(yī)療保險計劃不同，藥事服務費也各不相同。每個藥房可以按照規(guī)定收取藥事服務費，但必須在負責監(jiān)測藥房的藥師學會登記。加拿大的藥事服務費主要體現(xiàn)在各省、區(qū)政府和保險公司制定的各種醫(yī)療保險計劃中，如基本保險計劃(basic p lan) 和半私立醫(yī)院的基本保險計劃 (basic p lan w ith sem-ip rivate hospital ) 中規(guī)定，當每張?zhí)幏降乃幨路召M不高于5加元時，保險計劃將全額報銷藥事服務費[3]。

2014年4月1日，由加拿大阿爾伯塔省藥劑師協(xié)會、阿爾伯塔省藍十字保險公司以及阿爾伯塔省政府共同頒布的新的醫(yī)藥費用報銷協(xié)議已經(jīng)實施，該協(xié)議生效的期限為2014年4月1日～2018年3月31日。該協(xié)議涉及到為期4年的預付基金的發(fā)放、藥品調劑費用以及藥事服務費框架的修改，以補償藥師為阿爾伯塔省所作出的貢獻。

新的醫(yī)藥報銷協(xié)議中重新定義了處方的價格構成：處方價格=藥品價格+藥品加成+藥事服務費。處方中藥品的價格取決于阿爾伯塔省藥物清單 Alberta Drug Benefit List(非醫(yī)保藥物)或者基本藥物清單(醫(yī)保藥物)中的價格。阿爾伯塔省藥物清單中藥物的價格是由藥品生產(chǎn)企業(yè)與阿爾伯塔省衛(wèi)生部共同制定。而基本藥物清單中藥物的價格是由阿爾伯塔省藍十字保險公司制定。

在新的醫(yī)藥費報銷協(xié)議中特別提出，除了混合藥物處方(com pounded prescriptions)以及糖尿病患者特殊處方(diabetic supp lies)外，包括注射劑、口服避孕藥以及胰島素在內(nèi)的普通藥物處方的藥事服務費為12.3美元。對于普通藥物，其處方價格=藥品價格+藥品加成+藥事服務費。詳細的價格構成見表2。

而對于加藥混合處方(將多種藥物調配在一起的處方，比如大輸液、三升袋等)，其價格組成與普通藥物的處方略有不同。不同之處主要體現(xiàn)在藥品的加成以及藥事服務費方面。這種處方藥物從調配到送到病人手里需要經(jīng)過兩個步驟。

首先，由靜脈用藥調配中心的藥師按照要求進行調配，在這個過程中需要支付調配藥師相應的藥事服務費?？紤]到加藥混合藥物處方的調配的復雜性，與普通藥物處方相比，藥品的加成提升到7.5%，藥事服務費提升到18.45美元。詳細的價格構成見表3。

接下來，靜脈用藥調配中心將調配好的成品輸液送到住院藥房，當病人購買調配好的藥物時，除了要支付調配好的成品輸液的費用外，另外還需要按照“藥品加成#3”的費率(該藥品加成費用逐年按照0.5%遞增)向住院藥房支付一定的藥品加成，在該階段，患者仍需為該處方的調劑藥師支付12.3美元的藥事服務費。詳細的價格構成見表4。

3 澳大利亞藥事服務費收費概況及靜脈調配相關藥事服務費收費情況

澳大利亞藥事服務費主要包括藥品加成以及處方調劑費兩個方面。其相關費用多數(shù)由保險支付，關于靜脈藥物集中調配的直接服務費沒有具體報道。他們大多是由商業(yè)化的調配中心與醫(yī)療機構簽訂購銷合同，為醫(yī)療機構提供輸液成品(即輸液和藥品)，到醫(yī)療機構的收費中就涵蓋了成品費用和調配服務費，不單獨列出調配服務費。

表4 加拿大住院藥房混合藥物處方價格構成表Tab4 Canad ian inpatien t pharm acy m ixed d rug p rescrib ing p rice list

在澳大利亞，聯(lián)邦政府為了保證所有本國公民和項目覆蓋國家( 地區(qū)) 來訪者對藥品的可獲得性，實行藥物補貼項目，包括藥品福利計劃(Pharm aceutical Benefits Schem e，PBS)和藥品返利計劃(Repatriation Pharm aceutical Benefits Schem e，RPBS)。其中澳大利亞PBS是澳大利亞全民健康保險制度的重要內(nèi)容。PBS籌資獨立于全民醫(yī)療保險制度籌資之外，由聯(lián)邦政府全額提供，單獨運行。

根據(jù)PBS計劃規(guī)定，除了在指定情況下需支付特殊患者保險金、高價品牌藥品或一些專門治療疾病組的高價藥品費用外，普通患者需支付的費用上限為 33. 3澳元，而持有優(yōu)惠卡的患者需支付的費用最多為 5. 4澳元。普通患者在達到安全網(wǎng)的貧困線閾值( 1281. 3澳元) 后就能享受到優(yōu)惠卡的藥價福利。持優(yōu)惠卡的患者在達到安全網(wǎng)絡閾值( 324澳元) 后，除了在指定情況下，購買所有藥品都是免費的[3]。

PBS中提及到的藥品調劑費的收取方式主要為按處方收費。按處方收費是指藥房調劑門診處方時按每張?zhí)幏绞杖∫欢ǖ馁M用，這是目前藥品調劑費普遍采取的收費方式。給消費者的收費中就包含基本調劑費和加收費用兩個部分，詳細情況見表5。

表5 澳大利亞國家藥品福利計劃調劑費項目及支付標準[4]Tab5 Australia's national drug benefits program and paym en t standards[4]

澳大利亞藥事服務費的補償主要包括：(1)藥師藥品加成 (pharm acist m ark-up)，用于補償藥劑師對PBS中所規(guī)定藥品的存儲和處理成本。它包括在藥品成本中，對于患者來說是強制性的費用 (表6)[4]。

表6 澳大利亞藥房藥品加成標準Tab6 Australian pharm acy drug addition standard

(2)處方調劑費(d ispensing fee)，是澳大利亞審理委員會(The Tribunal)在進行相關調查后制定的費用標準，用于補償藥師服務。(3)在正常營業(yè)時間外提供藥品福利計劃(PBS)服務時，藥劑師可以要求額外的費用(表7)[5]。

表7 澳大利亞藥事服務費支付金額表Tab7 Australian pharm aceutical service fee paym ent

2.允許向病人額外收取的費用取決于一般患者處方費用，當一個處方的處方調節(jié)費加上附加費用仍小于一般患者共付額時，藥劑師可以酌情考慮收取額外費用，但不能超出4.27美元的上限，且這項費用不計入安全網(wǎng)閾值的費用項中[7]。

4 日本藥事服務費收費概況及靜脈調配相關藥事服務費收費情況

在日本，藥事服務費主要是指對藥師處方調配、復核、評估、用藥指導等藥事服務行為的補償，分為醫(yī)院藥事服務費與社會藥房藥事服務費[8]。

日本于1955年通過《醫(yī)藥分業(yè)法的部分修訂案》，并在1972 年建立了藥事服務費制度，規(guī)定每張?zhí)幏奖仨毷杖∫欢ǖ馁M用。日本藥事服務費制度的確立，有效地彌補了醫(yī)師、藥師因醫(yī)藥分業(yè)而造成的損失，同時也促使臨床醫(yī)生及藥師致力于提供更加優(yōu)質的藥學服務，極大地改善了以往 “以藥養(yǎng)醫(yī)” 狀況，對促進日本醫(yī)師、藥師行為理性回歸起到了重要作用。

日本藥事服務費補償機制采用混合模式，既允許差價補償，也允許服務項目收費；既補償藥房的人員、場地、設施、設備、材料、管理等藥事成本，也體現(xiàn)藥學管理、藥師調劑藥品及臨床藥學專業(yè)服務的基本價值。

目前日本藥事服務收費按照點數(shù)計算，每點換算為10日元，具體支付方法分為“按項目支付”(fee fo r service)和“打包”支付兩種?！鞍错椖恐Ц丁笔前此帉W服務的種類和次數(shù)來計費；“打包”支付是將常用的某一項或某幾項服務進行合并，再設置一個合理的支付率進行支付。其中，醫(yī)院藥事服務費主要包含5項，分別為藥品調劑費、藥物信息費與治療藥物檢測費(TDM)、注射劑無菌制備費、藥學監(jiān)護費(PCS)和其他項等。

在日本，與靜脈藥物調配相關的收費包括注射劑費與注射劑無菌制備費。日本的注射劑費僅僅包含醫(yī)生或護士的技術費用，而不包含藥師的服務費用。注射劑調劑室的藥師在確定處方正確性并審核處方后調劑藥品，并標記需要注意的問題，避免護士在病房配制藥物時產(chǎn)生錯誤。其除急診處方外，每日調劑第2日所需藥品，在16:00之前調劑結束，送至病房。故在日本，收取的注射劑費僅包含醫(yī)生或護士的技術費用，其中，門診患者的注射劑費收費標準為18～140點/天，住院患者不計。

藥師進行注射劑的無菌制備時會獲得相應的藥事服務費，其中抗癌藥制備為50點/天，其他藥制備為40點/天[9]。如果藥師可以提供更全面的關于抗癌藥品服務的話，得分比單純的技術工作要高很多。比如門診患者接受癌癥化療時，如若雇傭一個有5年以上化療經(jīng)驗的藥師要增加500點，雇傭全職的化療藥師要增加390點。即藥師提供更專業(yè)、水平更高的藥學服務也將會獲得更高的報酬。(見表8)

需要指出的是，由于日本醫(yī)保制度更為全面和深入，藥事服務費均是由醫(yī)院向患者的保險公司出示單據(jù)，通過審核后由保險公司報銷，個人支付部分非常少[10]。

5 臺灣藥事服務費收費概況及靜脈調配相關藥事服務費收費情況

臺灣藥事服務費起源于 1987年，依據(jù)“中央信托局公務人員保險處”公布藥品加成費用包括調劑費、藥品耗損包括藥瓶、管理等費用。

健康保險在藥事服務支付項目中有更為細致的劃分: 根據(jù)健保特約處所的規(guī)模進行劃分，包括特約藥局、基層院所(診所) 、地區(qū)醫(yī)院(一甲醫(yī)院) 、區(qū)域醫(yī)院 (二甲醫(yī)院) 和醫(yī)學中心 (三甲醫(yī)院) 。在不同的機構，給藥 7天內(nèi)的一般處方、慢性病處方、放射性藥品處方、全靜脈營養(yǎng)注射劑處方 (TPN) 、化學腫瘤藥品處方等支付不同點數(shù)的藥事服務費，每點給付金額為 1元新臺幣[11]。

表8 日本注射劑費與注射劑無菌制備費收取情況表Tab8 Japan in jection asep tic p reparation and in jection charge fee

臺灣地區(qū)藥事服務費的收費方式主要包括按住院天數(shù)以及與醫(yī)療服務打包兩種收費模式。按住院天數(shù)收費是臺灣地區(qū)收取藥事服務費的主要形式，在住院病人關于靜脈藥品調配的費用中，收取藥事服務費主要從非單一劑量處方、處方中每次服用劑量、放射性藥品處方、全靜脈營養(yǎng)注射劑處方、化學腫瘤藥品處方等方面收取。表9、表10分別是2006年與2009年臺灣地區(qū)涉及到靜脈調配藥物的費用中，藥事服務費收取的標準。

由表9、表10可以看出，臺灣地區(qū)在全民健保的體系下，住院患者按住院天數(shù)支付住院藥事服務費，且收取點數(shù)有逐漸增長的趨勢。

對于住院患者，還有一種收費方式，即不單獨收取藥品調劑費，而是統(tǒng)一計入醫(yī)療服務包或項目中收費，如按診斷相關分類定額支付(DRGs)、按人頭(總額預付)收費等收費方式，其中就已經(jīng)包含了藥事服務的成本和費用。對于一些其他的藥學專業(yè)服務，也有采取按項目收費，如美國治療帕金森綜合征及抑郁癥的藥物治療管理計劃、日本的住院藥劑管理指導費等。

表9 2006年臺灣地區(qū)住院藥事服務費的收費標準[12](單位：點數(shù)/天數(shù))Tab9 The pharmaceutical service fee for the standard in Taiw an area in 2006[12](Unit: points / day)

表10 2009年臺灣地區(qū)住院藥事服務費的收費標準[12](單位：點數(shù)/天數(shù))Tab10 The pharmaceutical service fee for the standard in Taiw an area in 2009[12](Unit: poin ts/day)

6 結語

藥事服務費的設立是體現(xiàn)藥師勞動價值的必要手段，也是藥學發(fā)展的必然趨勢和階段。靜脈藥物集中調配相對于傳統(tǒng)的藥房調劑工作，更加貼近臨床，對臨床合理安全用藥有著更為直接的幫助作用。藥事服務費收費項目的細化以及對從事靜脈藥物集中調配的藥學工作人員的勞動價值的認可，將會極大的促進藥學工作者的積極性，這對于促進醫(yī)院藥學更好的發(fā)展有著積極的作用。

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[2] 百特(中國)投資有限公司內(nèi)部資料。

[3] 張丹, 何江江, 胡善連. 部分國家和地區(qū)實施藥事服務費的經(jīng)驗綜述[J]. 中國衛(wèi)生政策研究, 2011, 4(1): 18-26.

[4] http://www.hum anservices.gov.au/health-professionals/enablers/p ricing-of-pbs-m ed icine#a5.

[5] http://www.pbs.gov.au/info/healthpro/explanatory-notes/front/fee.

[6] http://www.health.gov.au/internet/main/publishing.nsf/Content/507 E1FA9D65EDF72CA2575DE00198F0A/File/Attachm en tC.

[7] http://www.pbs.gov.au/publications/2010/2010-10-01-generalschedu le.

[8] 趙瑋. 日本藥事服務費實踐分析及對我國的啟示[J]. 安徽醫(yī)藥, 2013, 17(12): 2181-2182.

[9] 海沙爾江·吾守爾, 趙志剛, 史錄文.日本醫(yī)院調劑費發(fā)展介紹[J]. 藥品評價, 2010, 7(2): 14-17.

[10] Eiich i Akaho, Eric J. MacLaugh lin, Yosh ikazu Takeu ch i. Com parison of Prescription Reimbursem ent Methodologies in Japan and the United States[J]. J Am Pharm Assoc, 2003, 43: 519-26.

[11] 王雅靜. 臺灣藥事服務費收費情況[J]. 藥品評價, 2010, 7(6): 8-11.

[12] 吳可, 史錄文, 韓晟, 等. 調劑費收費方式的國際經(jīng)驗介紹[J]. 藥學評價, 2010, 7(2): 9-12.