輸尿管支架放置治療貓的輸尿管阻塞

李 碩，李 濤，安夢辰，邱志釗，劉 朗

（北京美聯(lián)眾合伴侶動物醫(yī)院，北京 西城 100035）

貓的輸尿管阻塞病例近年來逐漸增多，其中輸尿管結(jié)石是最常見的阻塞原因。98%以上的貓輸尿管結(jié)石為草酸鈣成分，這意味著這些結(jié)石無法通過藥物溶解。輸尿管不完全性阻塞的病例在以往常常采取保守治療，這主要是由于手術(shù)治療的風(fēng)險過高[1-2]。但若發(fā)生完全性阻塞，則須盡快降低腎盂壓力以保證不發(fā)生腎功能衰竭。傳統(tǒng)的手術(shù)治療方法缺陷明顯，術(shù)后并發(fā)癥多，且容易復(fù)發(fā)，使用輸尿管支架技術(shù)能大大降低貓輸尿管阻塞的診療風(fēng)險[3-7]。報告相關(guān)病例如下。

1 病史及體格檢查

患貓為8歲雄性已去勢的灰黑色短毛貓，主訴：患貓因輸尿管阻塞在其他醫(yī)院已進(jìn)行保守治療輸液1周，體格檢查可見患貓精神沉郁，體型消瘦，腹部觸診發(fā)現(xiàn)腎臟腫大，聽診心音及呼吸音無明顯異常。

2 影像學(xué)檢查

2.1 X線檢查 拍攝腹部左側(cè)位和腹背位X線片，X線征象顯示，雙側(cè)腎臟結(jié)石及雙側(cè)輸尿管結(jié)石，雙側(cè)腎臟增大。

圖1 術(shù)前腹部左側(cè)位X線片，顯示腎結(jié)石及輸尿管結(jié)石

2.2 超聲檢查 腹部超聲檢查可見患貓雙側(cè)腎臟腫大，皮髓質(zhì)分界缺失，皮質(zhì)層回聲增強(qiáng)，皮質(zhì)層增厚，雙側(cè)腎盂積液并伴有輸尿管擴(kuò)張，沿擴(kuò)張的輸尿管進(jìn)行掃查，可探及雙側(cè)輸尿管結(jié)石。腎盂大小測量約為1 cm，擴(kuò)張的輸尿管中段直徑約0.3 cm。

3 實驗室檢驗

3.1 全血細(xì)胞計數(shù) 結(jié)果可見患貓已存在貧血現(xiàn)象，紅細(xì)胞4.9×1012/L，紅細(xì)胞比容18.2%，血紅蛋白67 g/L，白細(xì)胞總數(shù)及分類計數(shù)均無異常（見表1）。

3.2 血液生物化學(xué)檢查 結(jié)果可見患貓存在氮質(zhì)血癥和高磷血癥，提示慢性腎衰竭，其余生化指標(biāo)均無異常，尿素氮（BUN）為29.9 mmol/L，肌酐（CREA）為731μmol/L，磷（P）為4.29 mmol/L（見表1）。

表1 患貓血液化驗的異常指標(biāo)

4 診斷

根據(jù)病史、臨床癥狀、體格檢查結(jié)果、影像學(xué)檢查以及實驗室檢驗結(jié)果，診斷該病例已經(jīng)存在慢性腎衰竭，存在腎結(jié)石，并發(fā)雙側(cè)輸尿管結(jié)石導(dǎo)致的輸尿管阻塞。

5 治療方案

5.1 保守治療 患貓保守治療5 d，期間進(jìn)行積極的輸液支持治療，配合使用阿米替林1 mg/kg·d，口服，每日飼喂腎臟處方食品，患貓每日有少量進(jìn)食。

圖2 左側(cè)聲像圖顯示腎盂擴(kuò)張及腎結(jié)石；右側(cè)聲像圖顯示擴(kuò)張的輸尿管及管腔內(nèi)的輸尿管結(jié)石

圖3 左圖為術(shù)中沿導(dǎo)線放置輸尿管支架；右圖為術(shù)后的側(cè)位X線片顯示支架放置成功

5.2 手術(shù)治療 經(jīng)過保守治療，患貓輸尿管結(jié)石的位置未發(fā)生改變，腎盂積液未見明顯減少，腎臟功能指標(biāo)只有輕度下降（肌酐由731μmol/L降至629μmol/L）。為避免腎功能進(jìn)一步受損引發(fā)急性腎衰竭，與動物主人溝通后決定進(jìn)行輸尿管支架術(shù)。因患貓貧血較嚴(yán)重，為降低手術(shù)風(fēng)險，術(shù)前進(jìn)行了輸血治療。

患貓采用仰臥位保定，經(jīng)腹中線切開暴露腹腔，分離組織暴露左側(cè)腎臟，可見腎臟腫大淤血，小心操作盡可能分離暴露左側(cè)輸尿管，在左側(cè)輸尿管的中段定位輸尿管結(jié)石，使用20號靜脈留置針在左側(cè)腎臟從腎大彎正中點穿刺腎臟至腎盂處，抽吸尿液進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)。通過留置針將直徑0.021英寸（0.53 mm）的鎳鈦合金導(dǎo)線的柔軟端經(jīng)腎盂置入輸尿管，但導(dǎo)線無法通過阻塞點，結(jié)石無法推動，因而評估輸尿管結(jié)石已經(jīng)完全阻塞管腔，懷疑已與管壁粘連，果斷撤出導(dǎo)線并進(jìn)行輸尿管切開術(shù)，取出輸尿管結(jié)石。重新放置導(dǎo)線，穿過輸尿管切開處，通過輸尿管膀胱結(jié)合處進(jìn)入膀胱內(nèi)。行膀胱腹側(cè)切口，長3 cm左右，并從膀胱側(cè)拉出導(dǎo)線。

測量患貓輸尿管的長度，選擇長度10 cm的3.0 Fr人用兒科輸尿管支架（雙“J”型豬尾巴導(dǎo)管）。撤除先前放置在腎臟上的留置針，使用配套的支架推進(jìn)管（Pusher）將輸尿管支架沿導(dǎo)線從腎側(cè)順行性放置進(jìn)入膀胱，小心調(diào)整以使兩側(cè)的豬尾巴管正好位于腎盂和膀胱內(nèi)，之后完全撤出導(dǎo)線。采用同樣的操作步驟進(jìn)行了右側(cè)輸尿管切開術(shù)及輸尿管支架的放置。使用8-0可吸收線間斷縫合兩側(cè)切開的輸尿管，4-0可吸收線連續(xù)縫合膀胱。溫生理鹽水沖洗腹腔，檢查無任何異常后，常規(guī)閉合腹腔。拍攝術(shù)后腹部右側(cè)位及腹背位X線片，評估雙側(cè)輸尿管支架放置成功。

6 術(shù)后治療及結(jié)果

患貓術(shù)后進(jìn)行24 h住院監(jiān)護(hù)，并進(jìn)行積極的輸液治療，使用恩諾沙星5 mg/kg·d，皮下注射，連續(xù)使用1周；布托菲諾0.2 mg/kg，靜脈注射，每6 h 1次，連用3 d。術(shù)后前72 h，通過全血細(xì)胞計數(shù)、血液生物化學(xué)檢查（表2）、血氣分析、及腹部超聲檢查密切監(jiān)控患貓情況。

表2 輸尿管支架放置前后患貓血液生化指標(biāo)的變化

患貓術(shù)后第6天出院，此時其精神狀態(tài)明顯改善，食欲逐漸增加，血液化驗指標(biāo)較術(shù)前有明顯改善，腹部超聲檢查見腎盂積液幾乎消失，腹膜腔內(nèi)未見積液。患貓出院后進(jìn)行皮下輸液，進(jìn)行慢性腎衰的維持治療。出院2周后復(fù)診，患貓未見明顯并發(fā)癥，通過X線檢查確認(rèn)輸尿管支架放置位置良好。

7 討論

7.1 貓輸尿管阻塞的常見治療方案 貓輸尿管阻塞的常見病因包括輸尿管結(jié)石、腫瘤、輸尿管狹窄、血凝塊等。常見的治療方案有腎臟造口引流術(shù)、輸尿管切開術(shù)、輸尿管斷端吻合術(shù)、輸尿管膀胱吻合術(shù)、體外沖擊波碎石術(shù)（ESWL）、皮下輸尿管旁路放置術(shù)及輸尿管支架放置術(shù)。腎臟造口引流術(shù)只能暫時緩解腎盂壓力，但并不能解決根本問題；輸尿管切開術(shù)、輸尿管斷端吻合術(shù)、輸尿管膀胱吻合術(shù)即使由經(jīng)驗豐富的外科醫(yī)師操作仍存在很多高風(fēng)險并發(fā)癥，包括漏尿、腹膜炎、狹窄、再次阻塞等[2]；體外沖擊波碎石術(shù)（ESWL）目前在國外已經(jīng)廣泛應(yīng)用于犬，成功率約50%～81%，但極少用于貓[7-8]；皮下輸尿管旁路（SUB de?vice）放置術(shù)需要使用美國Norfolk Vet公司提供的專用設(shè)備，這種方案常推薦用于輸尿管狹窄的病例[5]。對于同時有腎結(jié)石、多個輸尿管結(jié)石的輸尿管阻塞患貓，目前在國外最認(rèn)可的解決方案是輸尿管支架[11]。輸尿管支架放置術(shù)能持續(xù)有效地將腎盂內(nèi)的尿液引流至膀胱，并起到輸尿管被動擴(kuò)張的作用。

7.2 輸尿管支架的選擇 輸尿管支架通常為聚氨酯成分，雙“J”型豬尾巴管是進(jìn)行貓輸尿管支架放置術(shù)的最佳選擇。這種完全置于體內(nèi)的導(dǎo)管可以長期放置，且具有被動擴(kuò)張能力，90%的貓在放置支架3～7 d后，直徑0.4 mm的輸尿管能擴(kuò)張至1.5～2.0 mm[7]。兩端卷曲的豬尾型管使其能夠繞過結(jié)石或狹窄將尿液順利地引流至膀胱內(nèi)。

目前最為理想的選擇是美國Infiniti Medical LLC公司生產(chǎn)的2.5 Fr獸醫(yī)專用輸尿管支架，但目前在國內(nèi)尚無代理。本病例中使用的是3.0 Fr的人用兒科雙“J”型輸尿管支架（豬尾巴導(dǎo)管），Nicoli S等的研究中使用的也是同樣型號的支架，很多研究也曾將人用兒科輸尿管支架應(yīng)用于獸醫(yī)臨床[3]。

7.3 手術(shù)技巧 輸尿管支架的放置需要通過訓(xùn)練才能熟練操作，且必須謹(jǐn)慎進(jìn)行，因為一旦放置失敗，輸尿管將極可能出現(xiàn)嚴(yán)重水腫和痙攣，并導(dǎo)致術(shù)后的急性輸尿管阻塞[9]。在進(jìn)行手術(shù)前應(yīng)該測量腎盂大小，如果腎盂直徑小于5 mm，則不建議進(jìn)行輸尿管支架。正常貓的輸尿管直徑通常只有0.4 mm左右，且中后段更為狹窄，阻塞擴(kuò)張的輸尿管可能相對增粗，但放置支架仍然非常困難。輸尿管的阻塞位置及原因都很重要，無論是使用膀胱鏡或手術(shù)放置，最理想的保定方式都是仰臥位。

輸尿管支架的放置可以有多種方式，包括手術(shù)放置、經(jīng)膀胱鏡放置、放射透視引導(dǎo)下經(jīng)皮放置等。在放射透視引導(dǎo)輔助下的手術(shù)放置成功率是最高的，可以達(dá)到95%以上，而單獨使用內(nèi)窺鏡或透視引導(dǎo)放置時，成功率只有20%左右[7]。本病例因條件所限并未使用透視引導(dǎo)輔助，而采用單獨的手術(shù)放置。通常情況下，推薦輸尿管支架的順行性放置，因為貓的輸尿管膀胱結(jié)合處位置更接近尾側(cè)，如果沒有膀胱鏡，逆行性放置很可能需要切開尿道才能順利進(jìn)行。貓輸尿管中后段最為狹窄，輸尿管膀胱結(jié)合處是最常導(dǎo)致支架放置失敗的位置，如果輸尿管支架無法完成，則可能需要進(jìn)行輸尿管膀胱吻合術(shù)。

Nicoli S等研究中的88.8%（8/9）的患貓最終不得不進(jìn)行了輸尿管膀胱吻合術(shù)才最終完成輸尿管支架[3]，盡管同樣使用3 Fr的輸尿管支架，但本病例中支架放置順利，并未進(jìn)行輸尿管膀胱吻合術(shù)，這可能與阻塞時間和位置有關(guān)。盡管如此，沒有放射透視引導(dǎo)的情況下，我們?nèi)酝扑]能夠使用更小型號的輸尿管支架。在本病例中，輸尿管結(jié)石在X線片及超聲檢查中都能明確定位，否則還應(yīng)在支架放置開始前進(jìn)行順行性腎盂輸尿管陽性造影術(shù)[10-11]。

7.4 并發(fā)癥 輸尿管支架的常見并發(fā)癥包括感染、輸尿管破裂、支架移位、支架阻塞、痛性尿淋漓和膀胱炎等[3-4、6]。短期術(shù)后并發(fā)癥（1個月內(nèi)）最常見的是支架移位和輸尿管破裂，暫時性痛性尿淋漓或尿血也可能出現(xiàn)，但通常在2～14 d內(nèi)自愈。1個月以上的長期并發(fā)癥，最常見的是持續(xù)性的痛性尿淋漓，如果這種現(xiàn)象無法改善，則可能需要取出輸尿管支架。如果在支架放置術(shù)中進(jìn)行了輸尿管切開術(shù)，支架周圍可能出現(xiàn)疤痕組織，這種現(xiàn)象通常在3～6個月后出現(xiàn)[12]。根據(jù)國外獸醫(yī)多年的研究經(jīng)驗，迄今尚未出現(xiàn)放置輸尿管支架后因輸尿管相關(guān)問題導(dǎo)致死亡的病例，只有約5%的患貓最終因漸進(jìn)性慢性腎衰竭死亡[7]。相比之下，輸尿管切開術(shù)的術(shù)后死亡率高達(dá)25%[13]。本病例中的患貓至今尚無任何并發(fā)癥出現(xiàn)。

7.5 預(yù)后 大多數(shù)患貓在輸尿管支架完成后腎積水現(xiàn)象和氮質(zhì)血癥會得到明顯改善，不過，由于豬尾巴導(dǎo)管的存在腎盂無法完全恢復(fù)正常大小[12]。貓能夠長期耐受體內(nèi)的輸尿管支架，而不引起任何并發(fā)癥。Berent等的研究中94.4%（17/18）的病例能夠長期耐受輸尿管支架而未發(fā)生并發(fā)癥（最長780 d）[13]。S.Nicoli等研究的9個病例中支架最長攜帶時間（截止至其文章發(fā)表時）已達(dá)1565 d[3]。

8 結(jié)論

輸尿管支架術(shù)用于貓的輸尿管阻塞的治療是非常有效的，并能有效降低傳統(tǒng)手術(shù)治療的風(fēng)險，避免輸尿管阻塞的復(fù)發(fā)。如果能夠配合放射透視引導(dǎo)，并使用更小型號的輸尿管支架，則將進(jìn)一步提高輸尿管支架放置的成功率，盡管如此，術(shù)后的定期復(fù)查和監(jiān)控仍然非常重要。

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