急性腎功能衰竭患兒應(yīng)用連續(xù)性靜脈－靜脈血液濾過(guò)的效果及護(hù)理

劉芙蓉 程麗萍 張紹紅

劉芙蓉:女，本科，主管護(hù)師

急性腎功能衰竭是一種兒科常見(jiàn)危重癥，也是導(dǎo)致患兒死亡的重要原因之一。目前，關(guān)于急性腎功能衰竭的治療手段越來(lái)越多，而連續(xù)性替代療法(CRRT)是臨床上救治患兒的重要手段之一［1］。我院2010年11月～2014年11月采用連續(xù)性靜脈－靜脈血液濾過(guò)(CVVH)模式對(duì)急性腎功能衰竭患兒48 例進(jìn)行CRRT 治療，取得了較為理想的臨床治療效果?，F(xiàn)將方法報(bào)道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 本組急性腎功能衰竭患兒48 例，男30 例，女18 例。年齡8～15 歲。原發(fā)病:急性腎病綜合征21 例，急進(jìn)性腎炎13 例，溶血性尿毒綜合征9 例，外傷骨折4 例，魚(yú)膽中毒1 例。

1．2 方法 由我院專業(yè)醫(yī)師對(duì)癥給予CVVH 治療:(1)靜脈血管通路。采用中心靜脈留置單針雙腔導(dǎo)管，包括頸內(nèi)靜脈置管和股靜脈置管。CVVH 專用管路。(2)置換液補(bǔ)充途徑。置換液床旁現(xiàn)配現(xiàn)用碳酸氫鈉溶液，均以前稀釋方式輸入，流量3000～4000 ml/h，血流量170～200 ml/min。床邊連續(xù)治療10～24 h/d，置換液的總量30～72 L/d。(3)體外循環(huán)管路預(yù)沖。濾器在進(jìn)行治療前均用肝素20 mg 預(yù)沖30 min。治療過(guò)程置換液為自配處方(0．9%氯化鈉注射液3000 ml，5%葡萄糖注射液100 ml，滅菌注射用水800 ml，10% 氯化鈣10 ml，25%硫酸鎂2.5 ml，10%氯化鉀15 ml)，并根據(jù)患兒動(dòng)脈血?dú)饧半娊赓|(zhì)情況進(jìn)行調(diào)整。(4)采用前稀釋法連接管路，輸入置換液3～4 L/h，血流量50～250 ml/min，每天治療時(shí)間8～24 h，超濾速度結(jié)合中心靜脈壓、出入量隨時(shí)調(diào)整，首次CVVH 治療時(shí)間為發(fā)生急性腎功能衰竭后4～24 h。無(wú)出血傾向者，采用全身肝素化(肝素劑量0．5～1．0 mg/kg)，追加劑量5～10 mg/kg。7 例有出血傾向者，采用邊緣肝素法(肝素劑量0．3～0．7 mg/kg)，每4～6 h 追加劑量4～6 mg。

1．3 評(píng)價(jià)方法 比較治療前后患兒pH 值，K+，HCO－3 ，Cr，BUN，UA 等生化指標(biāo)。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 16．0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件。計(jì)量資料采用自身配對(duì)t 檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0．05。

2 結(jié) 果

2．1 療效 治愈15 例，腎功能好轉(zhuǎn)、水腫減輕后繼續(xù)藥物治療14 例，轉(zhuǎn)血液透析8 例，轉(zhuǎn)院4 例，放棄治療7 例。

2．2 治療前后患兒pH 值，K+，HCO－3指標(biāo)比較(表1)

表1 治療前后患者pH 值，K +，HCO 3－ 指標(biāo)比較(±s)

表1 治療前后患者pH 值，K +，HCO 3－ 指標(biāo)比較(±s)

時(shí)間 例數(shù) pH K +(mmol/L)HCO －3(mmol/L)48 7．23 ±0．15 5．09 ±0．57 19．60 ±2．44治療后 48 7．46 ±0．07 4．18 ±0．52 24．67 ±2．96 t 值治療前9．627 8．171 9．166 P 值＜0．05 ＜0．05 ＜0．05

2．3 治療前后患者Cr，BUN，UA 生化指標(biāo)較比較(表2)

表2 治療前后患者Cr，BUN，UA 生化指標(biāo)比較(±s)

表2 治療前后患者Cr，BUN，UA 生化指標(biāo)比較(±s)

時(shí)間 例數(shù) Cr(μmol/L)BUN(mmol/L)UA(μmol/L)48 260．52 ±101．20 20．56 ±3．62 614．26 ±220．49治療后 48 129．04 ±53．57 11．60 ±2．95 315．58 ±166．83 t 值治療前7．955 13．293 7．484 P 值＜0．05 ＜0．05 ＜0．05

3 討 論

近年來(lái)，兒科危重癥的救治有了顯著的進(jìn)步，但是小兒急性腎功能衰竭仍屬于臨床棘手問(wèn)題，嚴(yán)重威脅患兒身體健康及生命安全。由于小兒血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、并發(fā)癥多且重、血管通路建立不容易以及配合度較低等臨床特點(diǎn)，傳統(tǒng)的腹膜透析往往不易開(kāi)展，而且對(duì)于抗感染及腎功能預(yù)后方面不利［6－7］。因此，近年來(lái)連續(xù)性靜脈－靜脈血液濾過(guò)發(fā)展迅速，廣泛應(yīng)用于小兒急性腎功能衰竭臨床治療。

治療時(shí)，護(hù)士積極對(duì)家長(zhǎng)進(jìn)行健康教育，包括健康知識(shí)、治療過(guò)程、注意事項(xiàng)、預(yù)期療效等，讓其理解CVVH 治療的相關(guān)知識(shí)和過(guò)程，有條件的醫(yī)院還可以發(fā)放一些自制疾病知識(shí)的小冊(cè)子。護(hù)理人員親切和藹地與患兒進(jìn)行溝通，及時(shí)掌握患兒心理狀況，對(duì)癥疏導(dǎo)，向患兒講解心態(tài)良好的好處，多多鼓勵(lì)患兒，不用緊張，不要害怕。同時(shí)，列舉一些成功案例來(lái)為家長(zhǎng)建立信心，使其能夠積極、樂(lè)觀地配合醫(yī)護(hù)人員對(duì)患兒進(jìn)行治療。護(hù)士密切關(guān)注患兒的心率、呼吸、血壓、體溫，每30 min 監(jiān)測(cè)1 次，一旦發(fā)現(xiàn)異常，積極進(jìn)行調(diào)整，若發(fā)生掌控范圍之外的狀況，要及時(shí)聯(lián)系主治醫(yī)師進(jìn)行處理。同時(shí)，醫(yī)護(hù)人員還積極鼓勵(lì)患兒，舒緩患兒壓力，保持患兒以愉悅的態(tài)度配合治療。

嚴(yán)格無(wú)菌操作，準(zhǔn)確穿刺，妥善固定導(dǎo)管與血路管，隨時(shí)觀察穿刺部位有無(wú)滲血、出血現(xiàn)象［3］。嚴(yán)防血路管扭曲、脫落，保持雙腔導(dǎo)管及血路管的通暢、密閉，保證充足的血流量，才能有效防止透析器、血路管凝血。及時(shí)給予肝素抗凝，必要時(shí)定時(shí)、定量用生理鹽水從泵前輸入，沖洗濾器。疑有凝血現(xiàn)象(如濾器的中空纖維出現(xiàn)暗紅色條紋)或跨膜壓升高或靜脈壓升高，要及時(shí)更換濾器、管路［4］。合理指導(dǎo)患兒健康飲食，防止脫水、低鉀、低鈉血癥、低血糖的發(fā)生，但需保持患兒足夠的營(yíng)養(yǎng)和熱量。

由于患兒病情危重、長(zhǎng)期臥床、浮腫和循環(huán)障礙，皮膚抵抗力和愈合力減弱、彈性差，容易受傷［5］。行CVVH 治療時(shí)，患兒活動(dòng)受限，應(yīng)適時(shí)協(xié)助其翻身，保持衣服、被褥干燥柔軟，床單整潔。翻身時(shí)注意血管通路通暢。在CVVH 治療中，護(hù)理干預(yù)是其中至關(guān)重要的一環(huán)，重點(diǎn)在于是否有效維持患兒體外循環(huán)的順暢，這往往取決于心理干預(yù)、血管通路、抗凝處理、預(yù)防感染等護(hù)理水平［8－9］。

本研究在行CVVH 治療急性腎功能衰竭患兒的同時(shí)，輔以健康教育、心理干預(yù)、加強(qiáng)觀察、血管通路、抗凝處理、飲食干預(yù)與皮膚護(hù)理等一系列系統(tǒng)護(hù)理措施，結(jié)果顯示:術(shù)中患兒血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，術(shù)后患兒水腫明顯緩解，酸堿平衡失調(diào)得以糾正，Cr，BUN，UA 明顯下降。由此可見(jiàn)，CVVH 治療輔以有針對(duì)性的護(hù)理干預(yù)，可有效緩解患兒臨床癥狀，控制感染，改善腎功能，提高臨床療效，改善患兒預(yù)后，值得臨床推廣應(yīng)用。

［1］那竹惠，陳文敏，雷 宇，等．連續(xù)性靜脈－靜脈血液濾過(guò)治療心臟病術(shù)后急性腎功能衰竭的護(hù)理［J］．護(hù)理實(shí)踐與研究，2014，11(2):37－38．

［2］錢(qián)曦明．CVVH 治療急性腎功能衰竭的應(yīng)用與護(hù)理［J］．中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2010，19(3):284－285．

［3］吳華芬，吳素香，呂春燕，等．連續(xù)性靜脈－靜脈血液濾過(guò)在心臟術(shù)后急性腎功能衰竭中的應(yīng)用與護(hù)理13 例［J］．中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2005，21(11):31－32．

［4］湯紅蓮，蘇冰蓮，楊永英，等．換瓣術(shù)后急性腎功能衰竭患者無(wú)抗凝劑行連續(xù)性靜脈－靜脈血液濾過(guò)治療的護(hù)理［J］．國(guó)際護(hù)理學(xué)雜志，2011，30(7):969－971．

［5］陳俊宇，陳躍清，付瓊芬，等．ICU 床旁持續(xù)CVVH 治療急性腎功能衰竭的監(jiān)測(cè)和護(hù)理［J］．中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2011，8(33):76－77．

［6］曾麗珍．連續(xù)性靜脈－靜脈血液濾過(guò)療法治療重癥燒傷患者的療效及護(hù)理［J］．中國(guó)社區(qū)醫(yī)師(醫(yī)學(xué)專業(yè))，2011，13(21):273－274．

［7］姚麗琴，黃燕玲，湯紅蓮，等．連續(xù)性靜脈－靜脈血液濾過(guò)在心臟術(shù)后急性腎功能衰竭中的觀察及護(hù)理［J］．中國(guó)醫(yī)藥指南，2008，6(9):137－138．

［8］韓淑梅．股靜脈置管在急性腎功能衰竭患者中的應(yīng)用及護(hù)理［J］．中國(guó)保健營(yíng)養(yǎng)(下旬刊)，2013，23(3):1285－1286．