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    患者未行準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù)的原因分析與護(hù)理

    2015-08-05 03:37:08黎冬梅李麗君王建鳳
    護(hù)理實(shí)踐與研究 2015年6期
    關(guān)鍵詞:圓錐眼壓青光眼

    黎冬梅 李麗君 王建鳳

    黎冬梅:女,大專(zhuān),主管護(hù)師

    準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù)(LASIK)手術(shù)具有療效好、近視回退率低、效果穩(wěn)定、無(wú)明顯不適等優(yōu)點(diǎn),是目前治療近視最常用的手術(shù)方法,但手術(shù)具有明顯的選擇性,術(shù)前需完善各項(xiàng)眼科檢查,排除禁忌證,以保證患者的安全和手術(shù)成功?,F(xiàn)將我院擬行LASIK 手術(shù)的621 例1223 眼經(jīng)檢查后由于各種原因未行LASIK 手術(shù)的143 例280 眼進(jìn)行原因分析制定護(hù)理對(duì)策,現(xiàn)報(bào)道如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料 選擇我科2010年5月~2012年10月 擬行LASIK 手術(shù)者621 例1223 眼,經(jīng)眼科檢查后未進(jìn)行手術(shù)的有143 例280 眼。其中男68 例(134 眼),女75 例(146 眼)。年齡17 ~45 歲。球鏡度數(shù)-0.50 ~-12.25 D,散光度數(shù)-0.25~-3.25 D。

    1.2 檢查方法

    1.2.1 詢問(wèn)病史 包括屈光手術(shù)史,藥物過(guò)敏史,有無(wú)糖尿病,甲亢等全身性疾病,是否瘢痕體質(zhì),有無(wú)家族性近視、近視時(shí)間、近視穩(wěn)定情況,配戴隱形眼鏡和脫鏡時(shí)間,手術(shù)目的和期望值等。

    1.2.2 眼科檢查 裸眼遠(yuǎn)近視力、矯正視力、主視眼,小瞳、散瞳電腦驗(yàn)光,綜合驗(yàn)光儀主覺(jué)驗(yàn)光,測(cè)量眼壓,角膜地形圖和角膜厚度,三面鏡檢查眼底,裂隙燈檢查眼前節(jié)及淚膜破裂時(shí)間,檢查眼位、眼軸、暗室瞳孔和角膜直徑等,對(duì)上述各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)。對(duì)于檢查結(jié)果異常或因其他原因未能如期進(jìn)行LASIK 手術(shù)的近視患者分析原因,將病歷重新歸檔,建立隨訪登記本,詳細(xì)記錄患者的姓名、年齡、未行LASIK 手術(shù)的原因、聯(lián)系方式等,對(duì)他們進(jìn)行心理疏導(dǎo)和有效的交流溝通護(hù)理,督促患者接受下一步的檢查和治療。

    2 未行LASIK 手術(shù)原因

    本組經(jīng)眼科檢查621 例1223 眼近視患者中有143 例280眼未行LASIK 手術(shù)。經(jīng)回顧性分析總結(jié),其原因見(jiàn)表1。

    表1 280 眼未行LASIK 手術(shù)原因分析

    3 討 論

    3.1 醫(yī)源(客觀)性選擇因素

    3.1.1 角膜厚度不足 本組143 例280 眼因角膜厚度不足50 例100 眼(35.71%),占未行LASIK 手術(shù)原因的首位,與史芳榮等[1]報(bào)道的36.52%相近。角膜位于眼睛的前面,具有一定的彈性和韌性,對(duì)眼內(nèi)壓力和外界的力量具有抵抗力,這種抵抗力取決于角膜的厚度、膠原纖維排列的整齊程度,角膜厚度降低必將降低角膜對(duì)內(nèi)外壓力的抵抗力,增加了角膜的擴(kuò)張力[2]。LASIK 手術(shù)后要求角膜基質(zhì)床厚度要>250 μm,且切削深度+瓣厚≤1/2 角膜厚度,因?yàn)榻悄ぬ?huì)在正常眼壓下產(chǎn)生圓錐角膜[3]。所選的手術(shù)患者其剩余的瓣下角膜厚度均大于300 μm,在測(cè)量角膜厚度時(shí)反復(fù)測(cè)量多次,取其最低值。LASIK 手術(shù)是在完全健康的角膜上進(jìn)行手術(shù),不可避免地對(duì)角膜的結(jié)構(gòu)和生理產(chǎn)生影響。LASIK 術(shù)后保留的瓣下角膜厚度對(duì)維持正常角膜強(qiáng)度起著重要的作用。部分患者因?yàn)榻悄て』蚪悄ず穸入m正常,但近視度數(shù)較高,近視度數(shù)與角膜厚度不匹配,難以保證術(shù)后角膜瓣下的厚度,不能做LASIK 手術(shù),但脫鏡愿望又特別強(qiáng)烈,當(dāng)愿望落空后容易情緒激動(dòng)或者失望,護(hù)士應(yīng)理解患者,給予心理疏導(dǎo)和安慰,用模型眼耐心解釋角膜厚度不足行LASIK 手術(shù)的危害,戴鏡是最安全的治療方法,經(jīng)過(guò)解釋?zhuān)颊弑容^容易接受,所以50 例患者放棄手術(shù)。

    3.1.2 擔(dān)心看近困難 擔(dān)心看近困難13 例26 眼(9.29%),近視患者看近不需要或很少動(dòng)用調(diào)節(jié),而LASIK 術(shù)后處于正視眼狀態(tài),尤其是手術(shù)的早期,處于輕度過(guò)矯狀態(tài),近點(diǎn)遠(yuǎn)移,對(duì)于從事近距離工作如電腦、會(huì)計(jì)、繪圖或年齡較大處于老視前期的患者,易產(chǎn)生視疲勞。張亞娟等[4]在LASIK 術(shù)后視覺(jué)質(zhì)量調(diào)查中,有視物疲勞感占到首位,約39.1%,還有23.4%視近模糊者,這可能與過(guò)量矯正及近視患者LASIK 術(shù)后早期調(diào)節(jié)能力尚較低有關(guān)。對(duì)于45 歲以后由于生理性調(diào)節(jié)減弱即老視的出現(xiàn),可能出現(xiàn)剛摘下近視鏡又要戴上老視鏡的情況,所以對(duì)這部分近視患者要用通俗易懂的語(yǔ)言解釋清楚視遠(yuǎn)視近轉(zhuǎn)變的關(guān)系,幫助患者作出正確的選擇,經(jīng)解釋后這13 例從事近距離工作的年齡較大且近視度數(shù)較低的患者放棄了手術(shù)。

    3.1.3 眼底病變 眼底病變10 例15 眼(5.36%),3 眼視網(wǎng)膜嚴(yán)重變性,12 眼干性裂孔,其中5 眼干性裂孔發(fā)生在低中度近視的患者??紤]到LASIK 手術(shù)過(guò)程中負(fù)壓吸引可使眼內(nèi)壓暫時(shí)升高至60 mmHg 以上,有可能引起玻璃體后脫離,進(jìn)而引發(fā)視網(wǎng)膜脫離[4]。目前多數(shù)人認(rèn)為視網(wǎng)膜裂孔和脫離只是近視自然病程的一部分,和近視眼本身固有的眼底改變有關(guān)。故這些患者應(yīng)先行激光光凝治療,3 ~4 周穩(wěn)定后視情況再行LASIK 手術(shù)。視網(wǎng)膜變性和干性裂孔者,患者沒(méi)有癥狀,如不進(jìn)行術(shù)前檢查就不會(huì)發(fā)現(xiàn)病變,這些患者就醫(yī)的依從性較低,針對(duì)視網(wǎng)膜干性裂孔及有較大危險(xiǎn)發(fā)生裂孔的視網(wǎng)膜嚴(yán)重變性者,讓患者了解疾病的發(fā)展、轉(zhuǎn)歸、治療的目的、意義和不及時(shí)治療的危害,避免近視眼患者因眼底病變發(fā)展成為視網(wǎng)膜脫離,嚴(yán)重影響視力。經(jīng)4 次電話溝通督促后10例患者進(jìn)行了治療。

    3.1.4 角膜屈光力過(guò)高 本組角膜屈光力過(guò)高6 例12 眼(4.28%),角膜屈光力均大于47.0 D。角膜屈光力過(guò)高是診斷圓錐角膜的重要指標(biāo)之一,而圓錐角膜是LASIK 手術(shù)的絕對(duì)禁忌癥。圓錐角膜是一種表現(xiàn)為局限性角膜圓錐樣突起,伴突起區(qū)角膜基質(zhì)變薄的先天性發(fā)育異常[5]。典型的圓錐角膜易于診斷,早期圓錐角膜由于矯正視力正常,臨床表現(xiàn)不典型,確診較為困難。對(duì)于角膜屈光力過(guò)高者,耐心細(xì)致講解不能手術(shù)的原因,給患者發(fā)放長(zhǎng)期隨訪觀察卡,每半年做一次角膜地形圖檢查并記錄,防止外傷,注意用眼衛(wèi)生,必要時(shí)用RGP 矯正視力,如有不適隨診。

    3.1.5 高眼壓 高眼壓5 例10 眼(3.57%),本組5 例10 眼眼壓大于21 mmHg,其中1 例2 眼經(jīng)檢查確診為開(kāi)角型青光眼,其余4 例視野及眼底無(wú)明顯青光眼改變,由于眼壓偏高且波動(dòng)大,建議定期隨診觀察,不予手術(shù)。眼壓高會(huì)影響術(shù)后激素的應(yīng)用,還可能加重術(shù)前的高眼壓甚至誘發(fā)青光眼。在對(duì)患者進(jìn)行術(shù)前眼壓檢查時(shí),我們還考慮到角膜中央厚度與眼壓之間的關(guān)系,并進(jìn)行眼壓矯正,減少眼壓測(cè)量的誤差。對(duì)于不能手術(shù)的這些患者,一方面要做好解釋安慰工作;另一方面要幫助患者了解青光眼的相關(guān)知識(shí),認(rèn)識(shí)青光眼的危害?;颊咭?yàn)槟壳盁o(wú)不適而不愿就診進(jìn)行檢查和治療,如果發(fā)展到視野缺損甚至管狀視野就為時(shí)已晚。因此給患者發(fā)放青光眼健康教育處方,定期電話督促,強(qiáng)調(diào)青光眼及時(shí)檢查和治療的重要性。及時(shí)與醫(yī)師溝通聯(lián)系做排青試驗(yàn)、視野、OCT 等檢查或聯(lián)系到專(zhuān)科門(mén)診就診,經(jīng)過(guò)護(hù)理干預(yù),5 例患者已轉(zhuǎn)到門(mén)診或住院檢查治療。

    3.1.6 屈光狀態(tài)不穩(wěn)定 屈光狀態(tài)不穩(wěn)定者5 例10 眼(3.57%),這5 例患者年齡17 ~19 歲,年齡偏小,正處于生長(zhǎng)發(fā)育期,每年屈光度增加均超過(guò)-1.00 D,不適合馬上手術(shù),囑注意用眼衛(wèi)生,發(fā)放用眼衛(wèi)生教育處方,半年檢查1 次屈光度,連續(xù)穩(wěn)定兩年可考慮手術(shù)。

    3.1.7 角膜病變 角膜病變2 例3 眼(1.07%),LASIK 術(shù)后常規(guī)使用激素類(lèi)眼液可加重角膜炎癥或引起病毒性角膜炎的復(fù)發(fā),不宜手術(shù)。目前認(rèn)為結(jié)締組織疾病是LASIK 的禁忌癥,曾有過(guò)這些患者在術(shù)后發(fā)生角膜自溶、穿孔、遲發(fā)性DLK、遲發(fā)性Haze 等報(bào)告[6]。雖然這些患者手術(shù)意愿很強(qiáng),為避免不良后果,經(jīng)仔細(xì)勸說(shuō)后放棄手術(shù)。角膜病變的患者要注意防止眼外傷,加強(qiáng)身體鍛煉,預(yù)防感冒,減少病毒性角膜炎反復(fù)發(fā)作的機(jī)會(huì),如有不適隨診。

    3.2 主觀心理選擇因素

    3.2.1 對(duì)LASIK 手術(shù)有顧慮 本組思想顧慮大者34 例68眼(24.29%),與史芳榮[1]等報(bào)道的30.82%略有下降,說(shuō)明LASIK 手術(shù)經(jīng)過(guò)多年的實(shí)踐逐漸被近視患者接受和認(rèn)可。據(jù)報(bào)道,患者的顧慮多集中在手術(shù)的效果和安全兩個(gè)方面[4]。在術(shù)前,張亞娟等報(bào)道只有3.9%的患者明了該手術(shù)的原理及風(fēng)險(xiǎn)[4]。我們用模型眼耐心細(xì)致地向患者講解手術(shù)的原理和方法,讓患者充分了解手術(shù)的過(guò)程、注意事項(xiàng)、手術(shù)優(yōu)缺點(diǎn)及目前有待完善的地方,并準(zhǔn)確耐心回答患者提出的各種疑問(wèn);完善各項(xiàng)術(shù)前檢查,排除禁忌癥,將醫(yī)源性風(fēng)險(xiǎn)減少到最低;請(qǐng)術(shù)后患者講解手術(shù)體會(huì),介紹醫(yī)師的熟練技術(shù),讓患者在了解手術(shù)的基礎(chǔ)上增強(qiáng)信心,消除顧慮,以積極的心態(tài)接受手術(shù)。對(duì)手術(shù)有明顯顧慮的患者,一方面要讓患者了解手術(shù)的局限性;另一方面,要了解患者對(duì)手術(shù)的期望值,根據(jù)個(gè)人的文化背景、不同需求、心理狀態(tài)耐心溝通,通過(guò)心理干預(yù)使患者獲得足夠的心理、社會(huì)支持,建立對(duì)LASIK 手術(shù)的信心。護(hù)理到位,可以把對(duì)手術(shù)有顧慮而未行LASIK 手術(shù)的比例降低。對(duì)部分不認(rèn)同手術(shù)同意書(shū)條款、期望值過(guò)高的患者,暫不考慮手術(shù),以免增加手術(shù)的社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)。

    3.2.2 其他原因 其他原因未行手術(shù)者18 例36 眼(12.86%),因升學(xué)、招工、參軍志愿落空后放棄手術(shù)。

    總之,LASIK 手術(shù)治療近視是一種選擇性較高的手術(shù),既要高度重視術(shù)前檢查,掌握適應(yīng)證和禁忌證,又要對(duì)因各種原因未能進(jìn)行手術(shù)的患者進(jìn)行有效的溝通和護(hù)理,讓患者了解眼底病變、圓錐角膜、青光眼等疾病的防治知識(shí),充分認(rèn)識(shí)到這些疾病的嚴(yán)重性和危害性,提高患者的遵醫(yī)行為,便于得到及時(shí)的治療和護(hù)理,避免并發(fā)癥的發(fā)生,最終使患者獲得滿意的結(jié)果。

    [1]史芳榮,劉洛如,杜獻(xiàn)芳.近視305 例未行LASIK 手術(shù)的原因[J].眼外傷職業(yè)眼病雜志,2007,29(2):108-110.

    [2]付萬(wàn)科.白內(nèi)障摘除術(shù)聯(lián)合人工晶體植入和小梁切除術(shù)治療白內(nèi)障合并青光眼的臨床價(jià)值對(duì)比[J].中國(guó)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)管理雜志,2014,5(20):135-137.

    [3]宋愛(ài)東.LASIK 手術(shù)的圍手術(shù)期護(hù)理[J].中國(guó)中醫(yī)眼科雜志,2011,21(2):98-99.

    [4]張亞娟,孫蘭萍,劉桂芬,等.近視患者LASIK 手術(shù)動(dòng)機(jī)及術(shù)后滿意度調(diào)查[J].國(guó)際眼科雜志,2009,9(10):2013-2015.

    [5]趙堪興,楊培增.眼科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:138.

    [6]陳躍國(guó).準(zhǔn)分子激光角膜屈光手術(shù)專(zhuān)家釋疑[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2007:16-42.

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