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    ICU患者非計(jì)劃性拔除氣管插管的根本原因分析

    2015-08-05 03:36:52莫紅平丘宇茹馮曉玲
    護(hù)理實(shí)踐與研究 2015年1期
    關(guān)鍵詞:分析

    莫紅平 丘宇茹 王 倩 馮曉玲

    莫紅平:女,本科,主管護(hù)師

    非計(jì)劃性拔除氣管內(nèi)的插管是指患者尚未達(dá)到人工氣道拔管指征而將人工氣道意外拔除,包括非人為因素的氣管插管和氣管切開(kāi)拔除。機(jī)械通氣在危重病患者的救治中,發(fā)揮了不可替代的作用,一旦發(fā)生了非計(jì)劃性拔除氣管插管,有可能延長(zhǎng)患者的在ICU 停留的時(shí)間以及住院天數(shù),甚至危及生命安全,為ICU 常見(jiàn)的安全問(wèn)題之一。有報(bào)道非計(jì)劃性拔除氣管插管的發(fā)生率占機(jī)械通氣患者的0.7% ~15.9%[1]。國(guó)外學(xué)者通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)[2],慢性神經(jīng)系統(tǒng)疾病、急診術(shù)后、APACHEⅡ評(píng)分高均是高危拔管人群。根本原因分析(root cause analysis,RCA)是一項(xiàng)結(jié)構(gòu)化的問(wèn)題處理法,用以逐步找出問(wèn)題的根本原因并加以解決。我科對(duì)發(fā)生非計(jì)劃性拔除氣管插管的患者14 例運(yùn)用RCA 分析,現(xiàn)報(bào)道如下。

    1 對(duì)象與方法

    1.1 調(diào)查對(duì)象 回顧性分析我院重癥醫(yī)學(xué)科2010年1月~2014年3月共發(fā)生非計(jì)劃性拔除氣管插管的14 例患者的安全事件上報(bào)資料,具體情況如表1。

    1.2 方法 (1)成立根本原因分析小組,由醫(yī)院護(hù)理部質(zhì)量安全委員會(huì)成員3 人,病區(qū)護(hù)長(zhǎng)1 人以及當(dāng)事護(hù)士總共8 人組成。(2)運(yùn)用安全事件分析量表對(duì)事件的過(guò)程進(jìn)行評(píng)估調(diào)查,包括患者、醫(yī)務(wù)人員、事件過(guò)程、設(shè)備材料、環(huán)境因素等。(3)找出近端原因(人為因素、環(huán)境因素、技術(shù)方法等),并做出魚(yú)骨圖,見(jiàn)圖1。(4)確認(rèn)根本原因。從系統(tǒng)中篩選出根本原因。

    表1 非計(jì)劃性拔除氣管插管患者的一般資料

    2 結(jié) 果

    2.1 原因分析結(jié)果(表2)

    表2 非計(jì)劃性拔除氣管插管事件發(fā)生的原因分析

    2.2 近端原因分析

    2.2.1 患者方面 調(diào)查發(fā)現(xiàn)10 例老年患者,經(jīng)口氣管插管后,不能有效的溝通。患者自身的不舒適,不能得到及時(shí)的緩解,則選擇直接拔管的方式?;颊哝?zhèn)靜藥物使用后,沒(méi)有達(dá)到適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜效果,則患者處于清醒而又煩躁的狀態(tài)下,對(duì)約束表示拒絕,雖然有患者表示自己不會(huì)出現(xiàn)拔管的行為,但是鎮(zhèn)靜效果達(dá)不到理想要求,患者就會(huì)因?yàn)檠屎肀陴つな艿綄?dǎo)管的局部壓迫及刺激,從而有恐懼感產(chǎn)生。如果患者強(qiáng)烈反感肢體約束,就會(huì)利用摩擦床沿、頭部擺動(dòng)以及軀體移動(dòng)等方式,從而進(jìn)行自行拔管[3-4]。

    2.2.2 醫(yī)護(hù)人員方面 9 例患者處于較配合狀態(tài),咳嗽有力,但醫(yī)師和護(hù)士溝通欠缺有效,未考慮早期拔管?;颊哂锌人?,有脫管風(fēng)險(xiǎn),管床護(hù)士沒(méi)有及時(shí)評(píng)估到。有1 例患者出現(xiàn)頻繁躁動(dòng),護(hù)士以為雙重氣管插管固定以及多條約束帶加約束床單患者應(yīng)該難以拔管,沒(méi)有引起醫(yī)護(hù)的警惕。11 例事件的當(dāng)事護(hù)士是年輕護(hù)士,巡視時(shí)不夠細(xì)心,沒(méi)有及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的手套有松脫或身體下移,存在安全隱患未及時(shí)解決。未選擇出合適的波板手套,多數(shù)使用了大碼的約束手套,有5 名患者手較小,未選擇小碼的約束手套。如果患者不能耐受氣管插管或者躁動(dòng)不安,就需要與患者的臨床癥狀相結(jié)合,從而將效果最佳的鎮(zhèn)靜方案選擇出來(lái)[5]。

    2.2.3 管理方面 有11 例的非計(jì)劃性拔管事件是發(fā)生在N班,特別是凌晨,護(hù)理人員相對(duì)較疲乏;1 例事件發(fā)生在中午換班的時(shí)候,沒(méi)有人員在患者旁邊。針對(duì)預(yù)防氣管插管拔管的培訓(xùn)仍然不到位,尤其是針對(duì)較為配合的患者非計(jì)劃性拔管的預(yù)防。清醒停機(jī)械通氣患者,往往對(duì)氣管插管不耐受,部分同事沒(méi)有意識(shí)到,這樣的患者最易發(fā)生拔管。早晨治療時(shí)段,例如凌晨2∶00 ~6∶00,相對(duì)較忙,部分同事沒(méi)有意識(shí)到這時(shí)也是患者最易發(fā)生拔管的時(shí)間?,F(xiàn)有的波板手套涉及不合理,手腕部較硬,手會(huì)脫出。

    2.3 根本原因分析

    2.3.1 時(shí)間 多發(fā)生在N 班。

    2.3.2 患者方面 涉及的是成年女性患者,意識(shí)模糊,使用鎮(zhèn)靜藥物,有約束,自拔或滑脫氣管插管。

    2.3.3 護(hù)士方面 工作年限小于5年的護(hù)士,工作經(jīng)驗(yàn)稍欠缺,使用絲綢膠帶和棉邊帶進(jìn)行固定。

    2.3.4 結(jié)局方面 多數(shù)不需要進(jìn)行重新插管,中流量吸氧即可,生命體征較平穩(wěn),提示醫(yī)師方面存在評(píng)估欠缺,導(dǎo)致拔管延遲。

    2.3.5 系統(tǒng)方面 約束波板手套不適用所有的患者,特別是手小煩躁的患者。沒(méi)有選擇合適的約束工具,約束工具種類(lèi)太少,沒(méi)有太多選擇;沒(méi)有針對(duì)類(lèi)似高危拔管風(fēng)險(xiǎn)的患者,進(jìn)行預(yù)警,上班人員并不是全部知道;加強(qiáng)護(hù)士針對(duì)高危拔管風(fēng)險(xiǎn)患者安全知識(shí)和防拔管方法的培訓(xùn)。

    圖1 非計(jì)劃性拔除氣管插管的原因分析魚(yú)骨圖

    3 應(yīng)對(duì)措施

    3.1 有效的培訓(xùn) 培訓(xùn)年輕的護(hù)士養(yǎng)成及時(shí)評(píng)估患者情況的常規(guī),患者的安全放在第一位。發(fā)現(xiàn)患者存在不舒適,要尋找原因,必要時(shí)應(yīng)加強(qiáng)約束,減輕拔管風(fēng)險(xiǎn)。

    3.2 有效的評(píng)估 評(píng)估患者的病情與意識(shí)情況,對(duì)于意識(shí)障礙的患者或者腦外科手術(shù)后并停留氣管插管是拔管的高危人群,需要高度重視,在集中交班時(shí),需要班班交接,全科人員均要知道。

    3.3 有效的溝通 針對(duì)表現(xiàn)煩躁的患者,質(zhì)控護(hù)士或護(hù)長(zhǎng)要和醫(yī)師溝通盡早評(píng)估患者的拔管時(shí)機(jī),盡量避免延遲拔管,導(dǎo)致患者的不舒適。

    3.4 有效的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜管理 正確進(jìn)行鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜評(píng)分,規(guī)范進(jìn)行調(diào)節(jié)各種藥物的劑量。

    3.5 有效的固定 做好患者的心理護(hù)理,解釋使用約束的作用,不是為了綁住患者,而是保護(hù)患者,減少不必要的傷害。

    3.6 有效的約束 使用約束波板手套時(shí),要根據(jù)患者的個(gè)體情況,選擇合適的約束波板手套。并改良設(shè)計(jì)新的約束波板手套,并設(shè)計(jì)合適危重患者的約束背心。

    3.7 有效的管理 每年組織2 次培訓(xùn)與考核;日常管理中,注意在N 班凌晨的時(shí)候,護(hù)理組長(zhǎng)要安排好人力,多巡視;質(zhì)控組長(zhǎng)安排護(hù)士中午吃飯時(shí),一定要統(tǒng)籌全局,分2 批或者3批來(lái)完成;低年資護(hù)士管理患者時(shí),需要組長(zhǎng)加強(qiáng)質(zhì)控,提點(diǎn)可能會(huì)出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)。

    4 小 結(jié)

    機(jī)械通氣在危重病患者的救治中,發(fā)揮了不可替代的作用,一旦發(fā)生了非計(jì)劃性拔除氣管插管,有可能延長(zhǎng)患者的在ICU 停留的時(shí)間以及住院天數(shù),也會(huì)導(dǎo)致患者呼吸、循環(huán)等系統(tǒng)功能預(yù)后較差,為ICU 常見(jiàn)的安全問(wèn)題之一。國(guó)外的研究報(bào)告指出[6]重癥監(jiān)護(hù)病房發(fā)生了非計(jì)劃性拔管患者的死亡率比ICU 的其他患者要高。護(hù)理管理者要不斷更新觀念,在不良事件發(fā)生后,通過(guò)根本原因分析,從系統(tǒng)管理的角度進(jìn)行缺陷管理才能真正實(shí)現(xiàn)質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)[7]。因此,針對(duì)此類(lèi)的安全事件問(wèn)題,管理層要高度重視,找到根本原因,改善約束材料,增加醫(yī)護(hù)溝通,強(qiáng)化培訓(xùn)教育,實(shí)行預(yù)警教育,可防范ICU 非計(jì)劃性拔除氣管插管的發(fā)生。

    [1]Kapadia FN,Bajan KB,Raje KV.Airway accidents in intubated intensive care unit patients:an epidemiological study[J].Crit Care Med,2000,28(3):659-664.

    [2]Lee JH,Lee HC,Jeon YT,et al.Clinical outcomes after unplanned extubation in a surgical intensive care population[J].World J Surg,2014,38(1):203-210.

    [3]羅德生,王 慧,方 敏.綜合護(hù)理干預(yù)在預(yù)防ICU 氣管插管患者非計(jì)劃性拔管中的應(yīng)用[J].護(hù)理實(shí)踐與研究,2011,8(16):36-37.

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    [5]桂文芳.ICU 患者氣管插管非計(jì)劃性拔管的原因分析及護(hù)理對(duì)策[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2011,25(19):3322-3323.

    [6]Thille AW,Harrois A,Schortgen F,et al.Outcomes of extubation failure in medical intensive care unit patients[J].Crit Care Med,2011,39(12):2612-2618.

    [7]張海燕,郭 蕓.根本原因分析法在非計(jì)劃性拔管事件中的應(yīng)用[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2013,34(12):1835-1836.

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