新生兒無創(chuàng)輔助通氣鼻塞固定與集束干預(yù)策略

霍秋桂 張 花

鼻塞式持續(xù)正壓通氣(nasal continuous positive airway pressure，NCPAP)是指在自主呼吸情況下，持續(xù)給予正壓通氣［1］，來改善缺氧減少無氧代謝，由于其良好的療效和相對無創(chuàng)，現(xiàn)廣泛應(yīng)用于NICU 各種疾病的呼吸支持，但也有它的缺點，如朝天鼻、鼻部損傷、難于固定牢固等，其中朝天鼻及鼻部皮膚損傷最常見。我科于2012年8～12月收治需鼻塞式持續(xù)正壓通氣患兒55例，發(fā)生不同程度鼻部皮膚損傷20例，朝天鼻35例(有鼻部皮膚損傷的均有朝天鼻)，針對朝天鼻及鼻部皮膚損傷發(fā)生的原因，我們進行了分析，并制定了針對性集束干預(yù)策略，2013年1～5月我們對60例患兒實施集束干預(yù)策略效果滿意，現(xiàn)將方法報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年8～12月需鼻塞式持續(xù)正壓通氣患兒55例作為對照組，其中男32例，女23例;出生胎齡(28.0～38.1)個月，平均(34.22 ±1.48)個月;體重1.05～3.36 kg，平均(2520.2 ±178.2)kg;持續(xù)正壓通氣時間2～14 d，平均(7.3 ±2.2)d。選擇2013年1～5月需鼻塞式持續(xù)正壓通氣患兒60例作為觀察組，其中男31例，女29例;出生胎齡(26.3～39.2)個月，平均(35.06 ± 1.80)個月;體重0.89～3.74 kg，平均(2477.8 ±169.3)kg;持續(xù)正壓通氣時間3～16 d，平均(7.8 ±2.1)d。兩組患兒在胎齡、體重、通氣時間等方面比較差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采用常規(guī)護理，選擇尺寸合適的帽子;選擇鼻塞;固定帽子;固定進氣管、測壓管和排氣管;巡視患兒。

1.2.2 觀察組 在常規(guī)護理的基礎(chǔ)上實施集束干預(yù)措施，具體內(nèi)容包括:嚴格測量鼻中隔和鼻孔的寬度，選擇合適的鼻塞;使用3 M 水膠體敷料;規(guī)范發(fā)生器、帽子的固定方法;實時對鼻中隔周圍皮膚解壓;嚴格交接班，加強巡視。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用PEMS 3.2 統(tǒng)計學軟件，兩組患兒并發(fā)癥發(fā)生率比較采用χ2檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果(表1)

表1 兩組患兒并發(fā)癥發(fā)生率比較例(%)

3 討論

3.1 發(fā)生鼻部皮膚損傷及朝天鼻原因

3.1.1 未選擇大小合適的鼻塞 未測量患兒鼻孔間距和大小，選擇了過大尺寸的鼻塞，壓迫患兒鼻中隔，使患兒鼻中隔皮膚發(fā)紅或破損，而且使患兒兩個鼻孔似小豬鼻。

3.1.2 發(fā)生器、固定帽固定方法欠妥、固定過緊 發(fā)生器鼻塞部位兩端系繩繞過患兒面頰從第3個扣眼反向穿過第1個扣眼，與帽子兩端的同側(cè)系帶相扣，這樣將發(fā)生器鼻塞部位的壓力集中在鼻中隔，同時為了防止漏氣，鼻塞部位固定過緊，而且發(fā)生器前端排氣管緊貼額頭固定，鼻塞部位壓力將鼻中隔向上推，形成難看的朝天鼻，同時鼻塞部位壓力集中在鼻中隔，從而造成鼻中隔皮膚不同程度損傷。發(fā)生器前端的進氣管和測壓管未分開兩邊固定，使整個發(fā)生器鼻塞部位壓力集中在鼻中隔部位。

3.1.3 未嚴格交接班，未加強巡視 交接班時沒嚴格交接班，床位護士未加強巡視患兒，未注意觀察患兒鼻部皮膚情況，未及時處理，未及時給予間歇解壓。

3.2 制定并實施集束干預(yù)策略 集束干預(yù)策略(bundles of care)是集合一系列有循證基礎(chǔ)的治療及護理措施，用來處理某種難治的臨床疾患［4］。經(jīng)鼻持續(xù)正壓通氣鼻部皮膚損傷及朝天鼻集束干預(yù)策略就是指執(zhí)行一系列有循證基礎(chǔ)的治療及護理措施，以預(yù)防鼻部皮膚損傷及朝天鼻的發(fā)生，我們采取的集束干預(yù)策略包括以下幾個方面:

3.2.1 建立集束化干預(yù)管理小組 護士長擔任管理組長，三級崗護士擔任副組長，床位護士擔任成員，根據(jù)無創(chuàng)呼吸機操作流程，結(jié)合護理特點，制定集束化護理干預(yù)方法和標準，組織全區(qū)護士學習集束化護理相關(guān)知識和理念，樹立為患兒提供精細化護理的意識，加強工作責任心及工作主動性，切實為患兒服務(wù)。

3.2.2 水膠體敷料的應(yīng)用 水膠體敷料由水狀膠粘劑、覆蓋層薄膜、粘結(jié)劑組成，為半透明自粘性敷料，其被襯可以直接阻礙外界的水和細菌接觸，形成一個封閉安全的愈合環(huán)境，內(nèi)層的聚合水凝膠與合成橡膠和粘性物質(zhì)可以維持一種濕化環(huán)境［2］，水膠體敷料安全、舒適，能夠保持貼敷部位干燥，很少發(fā)生過敏反應(yīng)，水膠體敷料提供濕性密閉環(huán)境，調(diào)節(jié)皮膚表面陽離子張力，改善患兒鼻部皮膚血氧供應(yīng)，促進患兒皮膚毛細血管循環(huán)，防止壓瘡的發(fā)生［3］。我科選用3 M 水膠體敷料，將膠體敷料修剪成工字形，貼敷于患兒鼻部，貼敷前先用生理鹽水清洗患兒鼻部皮膚，然后將其周圍皮膚擦干，從被襯紙上剝下敷料，盡量避免手指與敷料粘附層的接觸，然后對準鼻中隔貼敷，敷料貼敷范圍覆蓋鼻塞壓迫皮膚范圍，水膠體敷料一般3 d 更換1 次，如果潮濕或發(fā)白及時給予更換。

3.2.3 發(fā)生器、帽子的合理固定 根據(jù)患兒體重及頭圍，選擇大小合適的帽子，將合適的帽子套在患兒頭部，正面平眉弓位置，背面包裹枕后，選擇大小合適的鼻塞固定于患兒鼻孔，發(fā)生器鼻塞部位兩端選擇寬度0.5 cm 左右、棉質(zhì)無彈性的系繩，系繩繞過患兒面頰，從第1個扣眼反向穿至第3個扣眼，最后將兩條系繩系在患兒枕后旁邊，松緊度以兩側(cè)各能插入一手指為準。發(fā)生器前端排氣管則由帽子前方兩邊系帶固定于額頭，系帶處排氣管下墊約0.5 cm 厚的紗布起到墊高額頭作用，減少對患兒頭部的壓迫，發(fā)生器前端的進氣管和排氣管分別固定于帽子前方兩邊的自粘處，這樣使鼻塞壓力分散于人中部位，減少了對鼻中隔的牽拉和壓迫。

3.2.4 實時給予解壓 每班責任護士對患兒鼻部進行解壓1 次，每次30 min，同時根據(jù)患兒病情給予不同吸氧方式。

3.2.5 嚴格做好交接班，加強巡視 交接班時仔細觀察患兒鼻塞的固定及鼻部皮膚的情況，并詳細記錄，出現(xiàn)鼻部皮膚發(fā)紅或損傷及時處理，同時責任護士對自己所管患兒加強巡視。

4 小結(jié)

鼻塞式無創(chuàng)正壓通氣集束干預(yù)策略是將政策和指南轉(zhuǎn)化成具體的臨床實踐，鼻塞式無創(chuàng)正壓通氣是一種很好的過度方式，鼻塞固定不好大部分與護理人員操作不當有關(guān)［5］，我們運用集束干預(yù)策略對護士進行相關(guān)知識培訓，護士容易接受和理解，提高了護士技術(shù)水平，使護士掌握了如何最好的進行鼻塞的固定，從而降低了鼻部皮膚損傷和朝天鼻的發(fā)生，目前在NICU 中無創(chuàng)機械通氣是一種最基本、最重要的呼吸支持手段［6］，而鼻塞固定的好壞直接影響通氣的效果和局部皮膚的完整性［7］，如何制定更為完善的預(yù)防鼻部皮膚完整性受損的集束干預(yù)策略并運用于臨床值得我們進一步探討。

［1］周 麗，黃 芳.1例鼻塞式持續(xù)正壓通氣致早產(chǎn)兒鼻中隔壓瘡應(yīng)用潰瘍貼的體會［J］.全科護理，2010，8(9):2536 -2537.

［2］黃明海，曾素華，張 偉，等.水膠體敷料治療壓瘡的臨床研究［J］.中國實用醫(yī)藥，2008，3(28):117 -118.

［3］許小宴，溫園香，湛承華.水膠體敷料預(yù)防新生兒無創(chuàng)呼吸機治療鼻部并發(fā)癥的效果觀察［J］.現(xiàn)代臨床護理，2013，12(5):15 -17.

［4］蔡 佳.集束化護理干預(yù)在無創(chuàng)輔助通氣患者氣道護理中的應(yīng)用［J］.中國中醫(yī)急癥，2013，22(11):1983 -1984.

［5］Cabral de sousa NF，Bonfim sde F，Lucena de vasconcelos MG，et al.Prevalence of nasal septum injury in premsture infants using nasal prongs［J］.Rev Esc Enferm USP，2013，47(6):1285 -1290.

［6］Sankaran K，Adegbite M.Noninvasive respiratory support in neonates:a brief review［J］.Zhongguo Dang Dai Er Ke Za Zhi，2012，14(9):643 -652.

［7］時富枝，趙 磊，盧瑞存，等.水膠體敷料在新生兒無創(chuàng)機械通氣中的應(yīng)用［J］.河南醫(yī)學研究，2011，20(2):212 -214.