股動脈入路徑經(jīng)皮冠狀動脈介入治療術(shù)后排尿障礙獨(dú)立預(yù)測因子研究

張 穎 劉溢思 吳 瑛

隨著我國老齡化進(jìn)程的加快，冠心病發(fā)病率呈逐年上升的趨勢。2012年中國心血管病報(bào)告指出2011年因冠心病住院的人次達(dá)到了670 萬［1］。經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)是目前治療冠狀動脈狹窄病變的最重要、最有效的手段之一［2］。PCI 介入手術(shù)包括橈動脈入路(TRA)及股動脈入路(TFA)兩種方式。近些年來，盡管TRA 開展逐漸增多，但由于橈動脈血管腔徑較小和上肢血管走行較大的解剖變異性使血管穿刺及導(dǎo)管操作難度相對較大，使得TFA 仍然是PCI 手術(shù)的重要術(shù)式［3-4］。為了防止TFA 穿刺處局部出血形成血腫，一般患者術(shù)后術(shù)側(cè)下肢需要制動12～24 h。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，患者TFA 術(shù)后由于不習(xí)慣長期制動和臥床排尿等原因，常出現(xiàn)術(shù)后排尿障礙，小部分患者甚至發(fā)生尿潴留［5］。另外，TFA 術(shù)后的患者需大量飲水，以盡快排尿促進(jìn)體內(nèi)造影劑的排泄，這樣使得排尿功能障礙的問題更加突出［6］。排尿功能障礙是指排尿時(shí)用力，排尿等待，尿線斷續(xù)，尿線變細(xì)、無力，尿線分叉等一系列癥狀［7］。術(shù)后排尿功能障礙會增加股動脈穿刺處出血等不良反應(yīng)和并發(fā)癥的發(fā)生，增加患者的痛苦［5-7］。PCI 介入術(shù)后排尿功能障礙的研究比較少，關(guān)于其獨(dú)立預(yù)測因子的研究幾乎空白。我們開展的一項(xiàng)前期研究工作顯示TFA 術(shù)后排尿功能障礙發(fā)生率高達(dá)56%［6］。如果能夠進(jìn)一步確定其獨(dú)立預(yù)測因子，對于臨床制定相應(yīng)的預(yù)防及護(hù)理措施有重要意義。本研究旨在對經(jīng)股動脈介入治療后患者進(jìn)行問卷調(diào)查，以了解患者術(shù)后排尿功能障礙的獨(dú)立預(yù)測因子，以便臨床根據(jù)研究結(jié)果制定介入術(shù)后預(yù)防排尿功能障礙的護(hù)理常規(guī)，以減少患者術(shù)后排尿困難及尿潴留的發(fā)生，避免其他并發(fā)癥，增加患者舒適度，改善患者的預(yù)后。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用連續(xù)入組方便抽樣的方法，于2011年1月～2012年6月選擇某三級甲等醫(yī)院符合納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)的經(jīng)股動脈行介入治療的患者。納入標(biāo)準(zhǔn):確診為冠心病的患者;擇期行經(jīng)股動脈介入治療的患者;年齡30～80 歲;意識清醒，精神正常，配合問卷調(diào)查者;同意參加研究者。排除標(biāo)準(zhǔn):術(shù)中導(dǎo)尿的患者;有泌尿系統(tǒng)疾病的患者;術(shù)前有軀體疼痛者;術(shù)前排尿功能異常者。

1.2 治療方法 所有經(jīng)股動脈行介入治療的患者均使用利多卡因?qū)嵤┚植柯樽怼Ｆ骄中g(shù)時(shí)間1 h。臨床運(yùn)用血管縫合器的患者需要平臥同時(shí)沙袋壓迫6 h 后即改包扎;不用血管縫合器的患者需要沙袋壓迫6 h，臥床休息24 h，同時(shí)術(shù)側(cè)下肢制動12 h。術(shù)后囑患者4 h 內(nèi)適量飲水，尤其強(qiáng)調(diào)2 h內(nèi)飲水量應(yīng)達(dá)1500～2000 ml，盡早排尿，有利于造影劑的排除。

1.3 研究方法 本研究采用描述性研究設(shè)計(jì)。每日通過查閱病歷，嚴(yán)格按照納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)選擇患者，向患者及家屬說明研究的目的和方法，取得患者及家屬的知情同意后，進(jìn)行患者基本資料的收集。所有問卷調(diào)查在統(tǒng)一指導(dǎo)語下進(jìn)行，患者自行填寫。

1.4 研究工具 采用自行設(shè)計(jì)的問卷及醫(yī)院焦慮抑郁量表(HADS)、視覺模擬評分(VAS)量表分析冠心病患者介入術(shù)后排尿障礙的影響因素。(1)經(jīng)股動脈介入治療患者術(shù)后排尿障礙相關(guān)因素調(diào)查表。根據(jù)文獻(xiàn)回顧及臨床經(jīng)驗(yàn)，自行設(shè)計(jì)經(jīng)股動脈介入治療患者術(shù)后尿潴留相關(guān)因素調(diào)查表收集患者的一般資料和臨床資料。一般資料包括性別、年齡、體重指數(shù)(BMI 18.5～24.9 正 常，BMI 25.0～29.9 超 重，BMI≥30.0 肥胖)、職業(yè)、有無臥床排尿經(jīng)驗(yàn)。臨床資料包括診斷、既往PCI 手術(shù)史、NYHA 心功能分級、PCI 手術(shù)持續(xù)時(shí)間、造影劑種類、造影劑劑量、術(shù)中輸液量、術(shù)前軀體疼痛程度、術(shù)后軀體疼痛程度、術(shù)后焦慮/抑郁程度、術(shù)后4 h 內(nèi)飲水量(＜500 ml、500～1000 ml、＞1000 ml)、術(shù)中及術(shù)后4 h 液體攝入量(輸液及口服)。調(diào)查表通過預(yù)實(shí)驗(yàn)及專家咨詢形成定稿。(2)綜合性醫(yī)院焦慮抑郁量表(HADS)。HADS 是一種自評量表，用來發(fā)現(xiàn)評定綜合性醫(yī)院患者的焦慮和抑郁狀態(tài)，是綜合性醫(yī)院發(fā)現(xiàn)情緒障礙的可靠工具，廣泛用于心身疾病的研究中，有較好的信度和效度。該量表包括焦慮和抑郁2個亞量表，2個亞量表各有7個條目。每條目分4 級(0～3)計(jì)分。2個分量表的總分最高分和最低分別為21分和0分。總分0～7分正常;8～10分表示輕度抑郁/焦慮;11～14分表示中度抑郁/焦慮;15～21分表示嚴(yán)重抑郁/焦慮。HADS 問卷總體和焦慮、抑郁2個亞量表的Cronbach′s α分別為0.85，0.79 和0.80，重測信度系數(shù)(ICC)分別為0.92、0.91 和0.88。HADS 中的各條目與總量表和各自所歸屬的相關(guān)亞量表具有顯著相關(guān)性(r＞0.40，P＜0.01)。(3)視覺模擬評分法(VAS)。VAS 是目前最常用的疼痛強(qiáng)度評價(jià)方法。VAS 是在白紙上畫一條粗直線，通常為10 cm，在線的兩端分別附注詞匯，一端為“無痛”，另一端為“極度疼痛”，患者可根據(jù)自己所感受的疼痛程度，在直線上某一點(diǎn)做一記號，以表示疼痛的強(qiáng)度及心理上的感受程度，從起點(diǎn)至記號處的距離長度即為疼痛的程度，距離越大，表示疼痛強(qiáng)度越大。大量研究結(jié)果顯示，VAS 具有敏感、結(jié)果可靠和使用方便的特點(diǎn)。(4)觀察指標(biāo)。①排尿功能分級。0 級為正常，即為從欲解小便到解出小便的時(shí)間在1 min 內(nèi);Ⅰ級為從欲解小便到解出小便所持續(xù)的時(shí)間在30 min 以內(nèi);Ⅱ級為從欲解小便到解出小便所持續(xù)的時(shí)間超過30 min，需采取措施(按摩、熱敷、針灸等)才能自行解出小便;Ⅲ級為必須行導(dǎo)尿術(shù)才能排出尿液。Ⅰ～Ⅲ級為排尿功能障礙［6］。②尿潴留發(fā)生率。尿潴留定義為術(shù)后24 h 內(nèi)，經(jīng)誘導(dǎo)不能自行排尿而需要導(dǎo)尿［7］。當(dāng)患者主訴有尿意或者腹部叩觸診發(fā)現(xiàn)膀胱充滿尿液時(shí)，護(hù)士實(shí)施聽流水聲等誘導(dǎo)措施1 h 后，患者仍然不能自行排尿時(shí)，根據(jù)醫(yī)囑實(shí)施導(dǎo)尿。評價(jià)指標(biāo)的測量方法為由研究者經(jīng)過培訓(xùn)后，當(dāng)患者主訴有尿意時(shí)，研究者協(xié)助患者將便盆置于身下，記錄時(shí)間T1;排尿結(jié)束后即刻記錄第1 次成功排尿的時(shí)間T2;T2 -T1 為首次排尿時(shí)間間隔。同時(shí)，根據(jù)排尿時(shí)間間隔判斷患者排尿功能分級。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS17.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，進(jìn)行多因素Logistic 回歸分析。Logistic 回歸分為兩步，首先用單因素分析法對變量進(jìn)行篩選，篩選標(biāo)準(zhǔn)定為P＜0.1。第二步再將篩選所得變量進(jìn)行多因素logistic 回歸分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

共275例患者(男185，女90)參與此研究，發(fā)放問卷275份，回收275 份，回收有效率100%。研究對象平均年齡69.2歲。70.18%的患者因心絞痛收入院。平均PCI 手術(shù)時(shí)間為66.1 min。術(shù)后平均臥床時(shí)間為408 min，見表1。

表1 患者基本資料［例(%)±s］

表1 患者基本資料［例(%)±s］

項(xiàng)目 項(xiàng)目年齡(歲) 69.2 ±10.7 以前有臥床排尿經(jīng)驗(yàn) 101(36.73)體重指數(shù)(kg/m2) 23.7 ±2.8 PCI 手術(shù)時(shí)間(min)66.1 ±37.9性別 造影劑劑量(ml)20～450男185(68.52) 術(shù)后臥床時(shí)間(min)408 ±12女90(31.48) 術(shù)中及術(shù)后4 h 液體攝入量(ml)1205.9 ±555.6職業(yè) 術(shù)后4 h 內(nèi)飲水量(ml)退休 127(46.18) ＜500 22(8.00)工人或農(nóng)民 71(25.82) 500～1000 85(30.91)干部或職員 77(28.00) ＞1000 168(61.09)診斷 術(shù)前疼痛 38(13.82)心絞痛 193(70.18) 術(shù)后疼痛 87(31.64)心肌梗死 75(27.27) 術(shù)后抑郁 27(9.82)急性冠脈綜合征 7(2.55) 術(shù)后焦慮 31(11.27)既往PCI 手術(shù)史 196(71.27)患者排尿功能心功能分級NYHA 0 級 136(49.45)Ⅰ226(82.18) Ⅰ 76(27.64)Ⅱ33(12.00) Ⅱ 57(20.73)Ⅲ～Ⅳ 16(5.82) Ⅲ 6(2.18)造影劑泛影葡胺 236(85.82)碘海醇 39(14.18)

采用Logistic 回歸分析術(shù)后排尿功能障礙的預(yù)測因子。首先采用單因素分析法對所有變量進(jìn)行變量篩選，發(fā)現(xiàn)年齡、職業(yè)、介入手術(shù)時(shí)間、術(shù)后焦慮程度為術(shù)后排尿功能障礙的影響因素。即術(shù)后排尿功能障礙組比排尿功能正常組的患者年齡偏大，介入手術(shù)時(shí)間更長及術(shù)后焦慮程度更重。在職業(yè)組成上，術(shù)后排尿功能障礙組比排尿功能正常組干部和職員的比例更高，而工人和農(nóng)民比例更低，見表2。

表2 排尿障礙影響因素的單因素分析

多因素的logistic 回歸分析發(fā)現(xiàn)，對于PCI 術(shù)后排尿功能障礙的獨(dú)立預(yù)測因子為年齡和職業(yè)。其中職業(yè)為分類變量，為了更好的分析其臨床意義，將職業(yè)設(shè)置亞變量，將工人和農(nóng)民設(shè)置為參照變量。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，干部和職員與工人和農(nóng)民相比，PCI 術(shù)后排尿障礙的OR值為2.034。即干部和職員相比工人和農(nóng)民，PCI 術(shù)后排尿障礙的可能性要高2.034 倍。見表3。

表3 排尿障礙影響預(yù)測因子的logistic 回歸分析

3 討論

本研究首次研究PCI 術(shù)后排尿障礙的獨(dú)立預(yù)測因子，研究發(fā)現(xiàn)PCI 術(shù)后排尿障礙率很高(50.55%)，尿潴留率低(2.18%)。影響因素為年齡、職業(yè)、介入手術(shù)時(shí)間、術(shù)后焦慮程度。獨(dú)立預(yù)測因子為年齡和職業(yè)。

3.1 PCI 術(shù)后尿潴留發(fā)生率低，排尿障礙發(fā)生率高 本研究中尿潴留發(fā)生率為2.18%，即275例患者中，共6例患者發(fā)生了術(shù)后尿潴留。此發(fā)生率與國外報(bào)道一致。Olsen 報(bào)道低風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)，如門診手術(shù)，介入手術(shù)的術(shù)后尿潴留發(fā)生率介于0%～5%［8］。中文文獻(xiàn)中，經(jīng)股動脈PCI 尿潴留的發(fā)生率介于1.5%～43%之間［9-16］。發(fā)生率之所以差異很大，可能原因主要在于大部分文獻(xiàn)對于尿潴留并沒有定義，造成結(jié)果并不可比［9-16］。本研究中，對尿潴留做了嚴(yán)格定義，定義為術(shù)后24 h 內(nèi)，經(jīng)聽流水聲、按摩等誘導(dǎo)方法不能自行排尿而需要導(dǎo)尿的患者。因而尿潴留發(fā)生率較低。

盡管尿潴留發(fā)生率低，但PCI 術(shù)后排尿障礙發(fā)生率高，本研究中，高達(dá)一半術(shù)后發(fā)生排尿功能障礙。排尿功能障礙會增加患者不舒適感，同時(shí)，也影響了造影劑的及時(shí)排出，增加了造影劑腎病的危險(xiǎn)。介入治療后，由于要求一側(cè)肢體制動至少6 h，沒有使用血管縫合器的患者甚至需要術(shù)側(cè)下肢制動12 h，臥床休息24 h，因而患者必須要求平臥排尿。但臨床觀察及文獻(xiàn)回顧發(fā)現(xiàn)，很多患者因?yàn)椴涣?xí)慣床上排尿而發(fā)生術(shù)后排尿障礙。加上擔(dān)心排尿過程中移動患肢造成切口出血，而使得很多患者即便有尿意也忍著，不敢床上排尿［16］。這樣就直接使得患者因?yàn)榘螂滋^充溢而出現(xiàn)排尿無力的現(xiàn)象，最終導(dǎo)致患者出現(xiàn)不同程度的排尿功能障礙［16-17］。

3.2 影響PCI 術(shù)后排尿障礙的因素 患者年齡是PCI 術(shù)后排尿功能障礙的獨(dú)立預(yù)測因子，即年老患者比年輕患者更容易發(fā)生PCI 術(shù)后排尿功能障礙。這是由于隨著患者年齡的增長，全身各臟器功能也在逐漸下降，特別是體質(zhì)衰弱者，腹壁肌肉力量減弱，膀胱逼尿肌及尿道括約肌收縮乏力，從而會引起排尿困難，甚至發(fā)生尿潴留概率越高［18］?；颊呗殬I(yè)是PCI術(shù)后排尿功能障礙的獨(dú)立預(yù)測因子。在單因素分析中，可以看到在職業(yè)組成上，術(shù)后排尿功能障礙組比排尿功能正常組干部和職員的比例更高，而工人和農(nóng)民比例更低。在多因素的logistic 回歸分析中，通過亞變量的設(shè)置，可以進(jìn)一步看到職業(yè)分類中，干部和職員與工人和農(nóng)民的差異明顯，OR值高達(dá)2.034。即干部和職員相比工人和農(nóng)民，PCI 術(shù)后排尿功能障礙的可能性要高2.034 倍。由于文化背景、文化程度的不同，患者對所患疾病的看法和態(tài)度會有差別。工人和農(nóng)民長期工作在一線，從事體力勞動，對疾病有較強(qiáng)的耐受能力?；疾∽≡汉髸J(rèn)為有醫(yī)護(hù)人員的治療有保證，心理負(fù)擔(dān)相對不重，容易配合醫(yī)護(hù)人員工作。而干部和職員，長年從事腦力勞動更多，工作壓力大，大部分處于靜態(tài)生活方式(如長期坐辦公室)，對身體的各種不適存在不同程度的敏感和擔(dān)心，多途徑急于打聽了解自己病情，反而會對自己所患疾病一知半解，認(rèn)識有限，而加重心理負(fù)擔(dān)。這些負(fù)性心理因素，會導(dǎo)致患者膀胱功能紊亂，排尿反射受抑制，從而造成排尿功能障礙。

患者介入時(shí)間為PCI 術(shù)后排尿功能障礙的可能影響因素。盡管這不是PCI 術(shù)后排尿功能障礙的獨(dú)立預(yù)測因子，但是其在單因素分析中是有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的。隨著介入時(shí)間的延長，術(shù)后尿潴留的發(fā)生率也隨之增加，這與手術(shù)過程中輸入液體的量有關(guān)，手術(shù)時(shí)間越長輸入的液體總量就會增多，腎臟排出的原尿量增加致膀胱膨脹過久，膀胱壁肌肉可失去其收縮力，不易在短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)，因而引起排尿不暢，故發(fā)生排尿功能障礙甚至尿潴留的可能性也增大［14］。

術(shù)后焦慮程度為影響PCI 術(shù)后排尿功能障礙的另一因素。本研究中9.82%的患者有術(shù)后抑郁，11.27%的患者有術(shù)后焦慮。手術(shù)是一種強(qiáng)烈的心理刺激，術(shù)后患者回病房，擔(dān)憂術(shù)后疼痛和病情預(yù)后，有的患者還為經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重而發(fā)愁，便會出現(xiàn)緊張、煩躁等焦慮情緒［13］。焦慮、緊張心理通過抑制大腦皮層排尿反射而影響正常排尿。同時(shí)因?yàn)椴贿m應(yīng)臥床排尿，排尿時(shí)因?yàn)榇策厽o床簾或有異性陌生人在旁邊，害怕暴露，而產(chǎn)生心理障礙導(dǎo)致排尿功能障礙而致尿潴留發(fā)生［13］。

通過了解患者術(shù)后排尿功能障礙的獨(dú)立預(yù)測因子，方便臨床根據(jù)研究結(jié)果制定介入術(shù)后預(yù)防排尿功能障礙的護(hù)理常規(guī)，加強(qiáng)個性化的宣教和指導(dǎo)，以減少患者術(shù)后排尿困難及尿潴留的發(fā)生。本研究應(yīng)在大規(guī)模多中心的研究中予以進(jìn)一步驗(yàn)證和分析。

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