鼻內(nèi)窺鏡下下鼻甲部分切除術(shù)的療效

張 敏 王永良

遼寧阜新礦業(yè)集團有限責(zé)任公司總醫(yī)院耳鼻喉科，遼寧 阜新 123000

慢性肥厚性鼻炎是耳鼻咽喉科的常見病和多發(fā)病之一[1]，有鼻塞、濃涕、頭痛等癥狀，對患者的學(xué)習(xí)、生活、工作的都有嚴(yán)重的影響，因此，需要積極治療[2-3]。近年來由于環(huán)境污染等各種原因,該病的發(fā)病率呈上升趨勢。采用傳統(tǒng)的傳統(tǒng)下鼻甲骨部分切除術(shù)，操作簡單，療效明顯[4]，但隨著醫(yī)療科技的發(fā)展，手術(shù)方式的選擇也逐漸增多，本研究回顧性分析自于遼寧阜新礦業(yè)集團有限責(zé)任公司總醫(yī)院（以下簡稱“我院”）就診的肥厚性鼻炎患者臨床資料，旨在探討和提高慢性肥厚性鼻炎的手術(shù)治療方法和下鼻甲黏骨膜下部分切除術(shù)臨床效果，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2011年1月～2012年6月于我院耳鼻喉科收治的150例慢性肥厚性鼻炎患者臨床資料，按手術(shù)方式分為鼻內(nèi)窺鏡下下鼻甲黏膜下部分切除術(shù)組（A組）、鼻內(nèi)窺鏡下下鼻甲骨折外移術(shù)組（B組）、傳統(tǒng)下鼻甲骨部分切除術(shù)組（C組），每組各50例。所有患者均予以確診，門診藥物保守治療3個月以上，療效不佳，臨床表現(xiàn)為持續(xù)性鼻塞，影響睡眠及日常工作、生活，部分患者出現(xiàn)頭痛、記憶力減退等癥狀。鼻腔檢查發(fā)現(xiàn)鼻黏膜肥厚，堵塞鼻腔大部，且呈現(xiàn)暗紅色。全部患者均進行X線、CT檢查，發(fā)現(xiàn)均有下鼻甲骨質(zhì)增生，并排除慢性鼻竇炎的可能。比較三組患者的一般資料，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

1.2 方法

A組：進行鼻內(nèi)窺鏡下下鼻甲黏膜下部分切除術(shù)，術(shù)前完善相關(guān)檢查，控制高血壓。全麻插管下經(jīng)鼻內(nèi)窺鏡下進行，平臥位，全麻成功后2%利多卡因15 mL＋1%腎上腺素2 mL混合液浸潤棉片分3次收縮麻醉鼻腔黏膜，然后在0度鼻內(nèi)鏡下進行操作，腎上腺素鹽水（3滴，10mL）下鼻甲骨膜下行注射，以15號小圓手術(shù)刀片，經(jīng)肥厚部下鼻甲游離緣沿下鼻甲長軸由前向后做一“L”型切口，切除黏膜及黏膜下組織，鈍性分離鼻腔外側(cè)壁面骨膜，咬骨鉗咬除大部分下鼻甲骨質(zhì)，觀察下鼻甲形態(tài)及總鼻道橫徑，若下鼻甲黏膜增生明顯，切除下鼻甲部分骨質(zhì)，最后將下鼻甲內(nèi)側(cè)黏骨膜復(fù)位，如黏膜過多，可切除部分黏骨膜，使鼻腔通氣適度，視術(shù)中切口大小可考慮縫合一針，總鼻道填塞高分子膨脹海綿1條，手術(shù)完成。

B組：采用鼻內(nèi)窺鏡下下鼻甲骨折外移術(shù)，患者取平臥位，取1%的丁卡因（含腎上腺素）棉片表麻收縮雙側(cè)鼻腔黏膜2～3次，再取1%利多卡因行下鼻甲黏膜局部浸潤麻醉，然后在0度鼻內(nèi)鏡下進行操作，以寬剝離子沿下鼻道自外向內(nèi)上剝斷下鼻甲根部骨質(zhì)，再降下鼻甲向鼻腔外側(cè)復(fù)位、推移，使下鼻甲下整體向下鼻道外移，檢查下鼻甲距中隔及鼻底3～5 mm即可，觀察總鼻道橫徑較術(shù)前明顯增寬，總鼻道填塞高分子膨脹海綿1條以固定下鼻甲，手術(shù)完成。

C組：進行傳統(tǒng)下鼻甲骨部分切除術(shù)[5]，麻醉方法與內(nèi)窺鏡下部分切除術(shù)相同。于下鼻甲前端做一小切口，切口沿下鼻甲下緣向后延伸，將下鼻甲分成內(nèi)側(cè)與外側(cè)的兩瓣，分別于下鼻甲外側(cè)與內(nèi)側(cè)骨質(zhì)表面逐漸向后游離出下鼻甲骨質(zhì)，剪除增生部分的下鼻甲骨質(zhì)。再按黏膜的肥厚程度，將下鼻甲外側(cè)瓣做條狀楔形切除，止血后將兩瓣合攏，用凡士林紗條填壓止血。

術(shù)后48 h抽出鼻腔內(nèi)填塞物。每日進行鼻腔清理，4～7 d。常規(guī)全身應(yīng)用抗生素治療3～5 d預(yù)防感染。

1.3 觀察指標(biāo)

比較三種手術(shù)方案的術(shù)中情況與術(shù)后患者鼻塞癥狀改善及鼻腔并發(fā)癥情況。分析臨床治療效果，并隨訪6個月～2年，觀察復(fù)發(fā)情況。

1.4 臨床癥狀改善效果的評定標(biāo)準(zhǔn)[6]

①顯效，鼻塞完全消失，自覺鼻通氣良好，下鼻甲大小、黏膜色澤恢復(fù)正常，前鼻鏡檢查能看到部分中鼻甲，能通過后鼻孔看到部分鼻咽后壁，下鼻甲與鼻中隔、鼻底間距在3 mm以上。②有效，鼻塞改善，鼻腔自覺通氣較術(shù)前好轉(zhuǎn)，下鼻甲與鼻中隔、鼻底間距在3 mm以下，黏膜表面不甚光滑。③無效，仍然鼻塞、自覺鼻通氣無改善，下鼻甲無縮小。近期療效指術(shù)后1、2個月，術(shù)后2年后觀察患者遠期療效?？傆行?[（顯效＋有效）/總例數(shù)]×100%

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

使用SPSS 13.0對數(shù)據(jù)進行分析，正態(tài)分布計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況比較

B組的手術(shù)時間明顯短于A、C組兩組手術(shù)時間，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），而A、C兩組手術(shù)時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。C組的術(shù)中出血量、住院時間明顯多于A、B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表 2。

表2 三組患者手術(shù)情況比較（）

表2 三組患者手術(shù)情況比較（）

注：與B組比較，#P＜0.05；與C組比較，※P＜0.05

組別 例數(shù) 手術(shù)時間（min） 術(shù)中出血量（mL） 住院時間（d）A組B組C組50505050.2±5.3#19.3±3.142.6±6.9#20.4±2.7※20.5±1.1※77.0±9.84.1±1.4※3.9.±1.5※7.0±1.9

2.2 三組患者療效比較

術(shù)后兩個月觀察A、B、C三組患者的近期療效，組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后兩年復(fù)查，A、B、C三組患者遠期總有效率，C組明顯低于A、B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 （P＜0.05），A、B兩組組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，（P＞0.05）。見表3。

表3 三組療效比較[n（%）]

2.3 三組患者并發(fā)癥比較

三組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，A、B組明顯低于C組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 三組患者并發(fā)癥比較（例）

3 討論

慢性肥厚性鼻炎是臨床常見病、多發(fā)病[7]。大多是患者沒有及時治療或治療不徹底，引起的遷延不愈，導(dǎo)致下鼻甲肥大而致使出現(xiàn)一系列癥狀。下鼻甲是鼻腔的重要結(jié)構(gòu)，在鼻腔的生理功能中起著極為重要的作用，主要表現(xiàn)在對吸入空氣調(diào)溫、調(diào)濕、過濾和清潔。慢性肥厚性鼻炎患者咽鼓管咽口可被肥厚鼻甲阻塞，有效通氣面積縮小，鼻阻力增大，鼻阻力增大，鼻腔黏膜部分上皮纖毛脫落變?yōu)閺?fù)層立方上皮，固有層靜脈和淋巴管周圍淋巴及漿細胞浸潤，血管擴張、管壁增厚，成為不可逆病變[8]，需要積極治療。目前，針對慢性肥厚性鼻炎的治療方法很多，藥物、微波、激光等治療方法[9]，效果往往欠佳，而且對下鼻甲黏膜有一定的損害[10]。以往多采用傳統(tǒng)下鼻甲部分切除術(shù)，傳統(tǒng)的下鼻甲部分切除術(shù)能夠?qū)⒎蚀蟮南卤羌尊つみB同骨質(zhì)行選擇性部分切除，雖然有一定療效，若應(yīng)用不當(dāng)術(shù)后患者鼻腔氣流力學(xué)參數(shù)發(fā)生了變化，改變了鼻腔一些原有的生理力學(xué)特性，會影響到患者的康復(fù)效果[11]。雖傳統(tǒng)的下鼻甲部分切除術(shù)方法簡單易操作，術(shù)后鼻塞改善明顯，但術(shù)后并發(fā)癥較多對下鼻甲黏膜的生理功能及結(jié)構(gòu)完整性造成了不同程度的損害[12]，術(shù)中及術(shù)后出血較多，黏膜功能恢復(fù)較慢，術(shù)后容易造成創(chuàng)面與鼻中隔的粘連；切除過多，下鼻甲黏膜表面無法形成黏液毯，損壞了黏膜的免疫功能，導(dǎo)致黏膜干燥、結(jié)痂、粘連，甚至出現(xiàn)萎縮性鼻炎[13-16]。在鼻內(nèi)鏡下手術(shù)可充分暴露腺樣體，術(shù)野清楚，能切除干凈鼻咽側(cè)壁、咽鼓管口周圍肥大的腺體，避免腺樣體殘留[17]。采用鼻內(nèi)鏡手術(shù)對恢復(fù)黏膜正常的纖毛輸送功能和腺體分泌有促進作用，是提高治愈率的重要因素[18]。

本研究中比較了傳統(tǒng)下鼻甲部分切除術(shù)、鼻內(nèi)窺鏡下下鼻甲黏膜下部分切除術(shù)、鼻內(nèi)窺鏡下下鼻甲骨折外移術(shù)三種手術(shù)方式的臨床效果，結(jié)果顯示B組的手術(shù)時間明顯短于A、C組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），而A、C兩組手術(shù)時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。C組的術(shù)中出血量、住院時間明顯多于A、B組，組間差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后兩個月觀察A、B、C三組患者的近期療效比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。但術(shù)后兩年復(fù)查，C組患者遠期療效明顯低于A、B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；A、B兩組組患者遠期總有效率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后觀察三組患者并發(fā)癥情況，A、B組明顯低于C組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。三種手術(shù)方案對于鼻塞癥狀改善的效果均較佳，總有效率均達到90%以上，其中以鼻內(nèi)窺鏡下下鼻甲黏膜下部分切除術(shù)治愈率最佳，而手術(shù)操作中鼻內(nèi)窺鏡下下鼻甲黏膜下部分切除術(shù)、傳統(tǒng)下鼻甲骨部分切除術(shù)的手術(shù)時間明顯長于鼻內(nèi)窺鏡下下鼻甲骨折外移術(shù)，傳統(tǒng)下鼻甲骨部分切除術(shù)的術(shù)中出血量明顯多于鼻內(nèi)窺鏡下下鼻甲黏膜下部分切除術(shù)、鼻內(nèi)窺鏡下下鼻甲骨折外移術(shù)，且傳統(tǒng)下鼻甲骨部分切除術(shù)的住院時間明顯長于鼻內(nèi)窺鏡下下鼻甲黏膜下部分切除術(shù)、鼻內(nèi)窺鏡下下鼻甲骨折外移術(shù)，提示了傳統(tǒng)手術(shù)損傷大、恢復(fù)慢的劣勢。根據(jù)本研究結(jié)果提示，鼻內(nèi)窺鏡下手術(shù)方法最大的特點就是操作簡單安全、易于掌握，手術(shù)時間短，創(chuàng)傷小，出血少，同時在功能上對下鼻甲黏膜起到足夠的保護作用，使鼻腔通氣改善較好，避免了術(shù)后鼻腔干燥癥狀的出現(xiàn)，保留鼻腔生理性加溫、加濕功能[19-22]。

總之，鼻內(nèi)窺鏡下下鼻甲黏膜下部分切除術(shù)、鼻內(nèi)窺鏡下下鼻甲骨折外移術(shù)與傳統(tǒng)下鼻甲骨部分切除術(shù)三組方法治療慢性肥厚性鼻炎均有療效，但綜合評價鼻內(nèi)窺鏡下下鼻甲黏膜下切除術(shù)治療慢性肥厚性鼻炎遠期療效優(yōu)于傳統(tǒng)下鼻甲骨部分切除術(shù)，能夠最大限度地保護了鼻黏膜[23-25]，有利于術(shù)后黏膜功能趨于正常生理狀態(tài)，符合現(xiàn)代外科微創(chuàng)手術(shù)的觀點，安全可靠，值得臨床推廣。

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