PDCA循環(huán)在化療藥物安全管理中的應(yīng)用

林 峰

遼寧省盤錦市中心醫(yī)院護(hù)理部，遼寧 盤錦 124010

隨著腫瘤發(fā)病率的逐年升高，化療藥物的使用越來越多，腫瘤科護(hù)士在護(hù)理操作過程中的問題也越來越多地暴露出來，錯誤的護(hù)理操作不僅危害患者的生命健康，同時也使腫瘤科護(hù)士更多地暴露于職業(yè)危害因素之中，嚴(yán)重威脅著護(hù)理人員的身體健康。因此，加強(qiáng)腫瘤科護(hù)理藥物管理，提高護(hù)士護(hù)理操作規(guī)范程度，顯得尤為必要。1954年，美國質(zhì)量管理專家休哈特博士首先提出計劃-執(zhí)行-檢查-行動 （plan-docheck-action，PDCA）循環(huán)，并由戴明博士采納、宣傳，獲得普及，從而也被稱為“戴明環(huán)”，它是質(zhì)量管理所應(yīng)遵循的科學(xué)程序，可以實現(xiàn)質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)[1-2]。為了規(guī)范病房化療藥物管理，合理安全地使用化療藥物，2014年遼寧省盤錦市中心醫(yī)院（以下簡稱“我院”）腫瘤相關(guān)科室實施了PDCA循環(huán)管理方式，本研究就PDCA循環(huán)管理前后化療藥物使用過程中存在的主要問題、護(hù)理效果及化療藥物安全使用情況進(jìn)行了分析，現(xiàn)將結(jié)果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2014年1～12月我院腫瘤相關(guān)科室應(yīng)用PDCA循環(huán)對藥物實施管理后出現(xiàn)的不良事件，并將其與2013年1～12月發(fā)生的174次不良事件進(jìn)行對比。同時，對我院腫瘤相關(guān)科室32名在職護(hù)士進(jìn)行考核，所有護(hù)士均為女性；年齡20～38歲，平均（25.6±4.9）歲；中專12名，大專10名，本科10名；護(hù)齡8個月～18 年；平均（5.2±0.3）年。

1.2 方法

采用PDCA循環(huán)加強(qiáng)其藥物正確及安全使用等方面的認(rèn)識，比較分析采用PDCA循環(huán)進(jìn)行藥物管理前后，化療藥物使用過程中存在的主要問題。結(jié)合本次研究的目的同時參考文獻(xiàn)[3-4]自行設(shè)計考卷，PDCA循環(huán)實施前后護(hù)士對化療藥物相關(guān)知識及對防護(hù)技能進(jìn)行考核，考核內(nèi)容包括：①一般情況：年齡、學(xué)歷、護(hù)齡、累計接觸化療時間。②相關(guān)知識：化療藥物的作用、化療藥物毒性作用、化療藥物的用量、配藥技能的掌握情況、污染物和廢棄物的處理情況5個方面。③化療藥物防護(hù)行為：配藥和化療操作中的防護(hù)措施、配藥完畢洗手、意外暴露的處理情況3個方面。理論知識掌握情況采用知道、部分知道、不知道三級評定，分別記10、5、0分；操作部分按做到、部分做到、未做到進(jìn)行評定，分別記10、5、0分?？偡?0分，分值越高，掌握程度越好。

1.3 PDCA循環(huán)理論的應(yīng)用

1.3.1 計劃（P）

制訂了“化療藥物安全使用監(jiān)督小組”，小組由3名護(hù)士及2名中級及以上職稱的護(hù)理工作人員組成，參與問題的分析及制度的討論和制訂，并按照PDCA理論對我院腫瘤科醫(yī)囑中可能發(fā)生不合理用藥的各個環(huán)節(jié)進(jìn)行討論和總結(jié)。

1.3.1.1 了解并分析問題 根據(jù)各科室護(hù)理目前化療藥物管理現(xiàn)狀進(jìn)行分析，找出主要存在的問題，制訂改進(jìn)計劃，建立相應(yīng)的流程。2013年12月實施管理前主要存在兩方面的問題：化療藥物的使用不規(guī)范和安全意識淡漠。究其原因有以下幾點：醫(yī)囑核對不夠仔細(xì)；醫(yī)生上級質(zhì)控不及時；護(hù)士對藥物使用情況不詳；實際用藥量記錄不清；藥物管理不夠；藥物配制不熟練；對藥物的毒副作用不了解；配藥完畢洗手不徹底；不正確佩戴手套和口罩；廢物管理欠完善等；意外暴露處理方法不了解。

1.3.1.2 制訂措施、計劃 開展化療藥物的合理、安全用藥方面的教育及宣傳，提高護(hù)士專業(yè)技能及合理、安全用藥的意識水平；不定期隨機(jī)抽查、考核護(hù)理人員相關(guān)知識的掌握情況，對考核不合格的護(hù)士進(jìn)行再教育、再考核；不定期地隨機(jī)觀察護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑、配藥、給藥等過程中的規(guī)范操作情況，避免錯誤用藥、不規(guī)范用藥，避免或減少藥物帶來的毒副作用；必要時可加以行政管理手段監(jiān)督藥物的使用情況。

1.3.2 計劃（D）

1.3.2.1 教育及培訓(xùn) 強(qiáng)化培訓(xùn)，提高防護(hù)意識。各腫瘤科室的護(hù)士必須經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)，認(rèn)真學(xué)習(xí)治療方案和藥品說明書，熟悉化療的基本知識，如化療藥物的適應(yīng)證、毒副作用、不良反應(yīng)等。了解化療藥物存在潛在的職業(yè)危害并掌握相應(yīng)的防護(hù)措施，從而提高護(hù)士對化療藥物的認(rèn)識。同時增強(qiáng)護(hù)士的法律意識及自我保護(hù)意識。為醫(yī)護(hù)人員提供相關(guān)手衛(wèi)生知識培訓(xùn)，定期進(jìn)行手衛(wèi)生知識培訓(xùn)和考核。

1.3.2.2 規(guī)范化療藥物配制操作 由技術(shù)熟練的護(hù)士進(jìn)行多次示范，規(guī)范化療藥物配制，務(wù)必做到腫瘤科每一位都能熟練掌握相關(guān)操作，力爭達(dá)到減少抗腫瘤藥物對操作人員危害的目的。配藥前，接觸化療藥物的護(hù)士要穿清潔的防護(hù)衣，戴一次性口罩、帽子、手套，必要時佩戴防護(hù)目鏡，防止藥液通過皮膚、消化道和呼吸道進(jìn)入護(hù)士體內(nèi)；嚴(yán)格固定注射器可活動部件，防止部件分離；打開安瓿前輕輕敲擊其頸部和頂部，保證該處不留藥液或藥粉，防止安瓿折斷時微?；驓馊苣z彌散至空氣中；打開安瓿時用無菌紗布包裹，在遠(yuǎn)離身體處快速折斷頸部；使用針腔較大的針頭抽取藥液，所抽藥液不宜超過注射器容量的3/4，防止藥液外溢；藥液抽取結(jié)束后立即將針頭朝上，以防藥液流出，若需排除多余的空氣或調(diào)整抽取藥液的量，必須先抽動活塞后才能進(jìn)行。配藥結(jié)束后，脫去手套，并用肥皂及流動清潔水反復(fù)沖洗雙手。

1.3.2.3 加強(qiáng)醫(yī)囑及處方管理 護(hù)士處理醫(yī)囑時務(wù)必做到細(xì)致、嚴(yán)謹(jǐn)、準(zhǔn)確、及時，對有疑問的醫(yī)囑應(yīng)及時詢問醫(yī)生。執(zhí)行醫(yī)囑時務(wù)必做到醫(yī)囑與患者相對應(yīng)。仔細(xì)核對處方、醫(yī)囑、患者的一致性，記錄患者剩余用藥量、實際用藥量。做到每班清點，每周責(zé)任護(hù)士檢查，每月科室自查，及時發(fā)現(xiàn)問題及時調(diào)整。在頻發(fā)錯誤的薄弱時間段增加護(hù)理人員，新老搭配，調(diào)動護(hù)理人員的積極性。

1.3.2.4 規(guī)范化療廢物管理操作 藥液輸完后拔針時應(yīng)戴橡膠手套，接觸化療藥物的用具、注射器、針頭、吸水紗布、手套、輸液器等污物應(yīng)根據(jù)醫(yī)療廢物分類對化療廢物進(jìn)行管理，做到分類正確，并放入專用袋內(nèi)或帶蓋的容器中暫時置于工作區(qū)一角，不能與其他醫(yī)療垃圾混放，化療垃圾包裝外貼警示標(biāo)志，由專門的醫(yī)療廢物集中處置，單位轉(zhuǎn)運，并通過焚燒及應(yīng)用化學(xué)降解法進(jìn)行處理。

1.3.2.5 加強(qiáng)意外暴露的處理能力 無論是醫(yī)用橡膠手套還是薄膜手套，其透過性都將隨著時間的延長而增大，一般每操作60 min、刺破或有大片污染時，需及時更換手套。操作過程中如有小量藥液溢出則用鑷子夾取紗布進(jìn)行清理。如皮膚和眼接觸到化療藥物或手指被針頭刺傷應(yīng)立即脫去被污染的手套，擠出傷口的血液，并用清水或大量生理鹽水反復(fù)沖洗，然后用肥皂清潔被污染處。若有大量藥液溢出時，應(yīng)隔離溢出的地點，并用明確的標(biāo)識提醒，如人員被污染，立即脫去衣物并用肥皂和清水反復(fù)清洗皮膚。

1.3.3 檢查（C）

檢查階段主要是由化療藥物安全使用監(jiān)督小組確認(rèn)實施方案計劃是否達(dá)到了目標(biāo)，通過檢查落實制度，及時反饋，分析問題，制訂改進(jìn)計劃，充分發(fā)揮自我完善機(jī)制。對其化療藥物使用情況進(jìn)行調(diào)查和監(jiān)測，對出現(xiàn)的不合理操作進(jìn)行及時糾正。監(jiān)督的具體方案是化療藥物安全使用小組成員每天填報護(hù)理質(zhì)量、化療藥物操作情況、護(hù)理原因?qū)е碌牟涣际录l(fā)生情況，每個月向小組負(fù)責(zé)人遞交質(zhì)控檢查數(shù)據(jù)并進(jìn)行分析。

1.3.4 處理（A）

處理階段是PDCA循環(huán)的關(guān)鍵，因為處理階段就是解決存在問題、總結(jié)經(jīng)驗和吸取教訓(xùn)的階段。在這個階段，需要結(jié)合尚未解決或新出現(xiàn)的問題進(jìn)行總結(jié)，修訂標(biāo)準(zhǔn)，并加強(qiáng)質(zhì)控小組監(jiān)督力度，調(diào)整專業(yè)知識培訓(xùn)計劃，及時找出不足之處，進(jìn)入下一個PDCA循環(huán)，如此周而復(fù)始，不斷優(yōu)化化療藥物的應(yīng)用質(zhì)量。

1.3.4.1 調(diào)整質(zhì)控小組成員 將原來化療藥物安全使用監(jiān)督小組進(jìn)行職責(zé)調(diào)整，保證監(jiān)管結(jié)果科學(xué)性的同時提高監(jiān)管質(zhì)量。

1.3.4.2 加強(qiáng)專業(yè)知識培訓(xùn) 邀請藥劑科專家定期為腫瘤科護(hù)理人員進(jìn)行化療藥品使用、管理等使相關(guān)知識的專題培訓(xùn)，提高護(hù)理人員風(fēng)險意識，實現(xiàn)保證臨床用藥安全的同時將化療藥物管理知識納入到護(hù)理年度考核中。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察實施PDCA循環(huán)管理前后主要不良事件發(fā)生原因，實施PDCA循環(huán)管理后護(hù)理對化療藥物相關(guān)知識的了解程度及對防護(hù)意識的變化情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，兩組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 實施PDCA循環(huán)管理前主要不良事件發(fā)生原因的統(tǒng)計

根據(jù)各科室護(hù)理目前化療藥物管理現(xiàn)狀進(jìn)行分析，找出主要存在的問題，制訂改進(jìn)計劃，建立相應(yīng)的流程。2013年12月實施管理前主要存在兩方面的問題：化療藥物的使用不規(guī)范和安全意識淡漠。究其原因有以下幾點：醫(yī)囑核對不夠仔細(xì)；醫(yī)生上級質(zhì)控不及時；護(hù)士對藥物使用情況不詳；實際用藥量記錄不清；藥物管理不夠；藥物配制技術(shù)不熟練；對藥物的毒副作用不了解；配藥完畢洗手不徹底；不正確佩戴手套和口罩；廢物管理欠完善；意外暴露處理方法不了解，共計174次。見表1。

表1 實施PDCA循環(huán)管理前主要不良事件發(fā)生原因

2.2 實施PDCA循環(huán)管理后主要不良事件發(fā)生原因

PDCA循環(huán)管理實施后，腫瘤科化療藥物相關(guān)不良事件發(fā)生情況明顯改善，不良事件發(fā)生例數(shù)為22次，明顯低于PDCA循環(huán)管理前。PDCA循環(huán)管理實施后，主要不良事件發(fā)生原因仍然是對藥物的毒副作用不夠了解，其次是配藥完畢洗手不徹底、不正確佩戴手套和口罩、藥物配制不熟練。見表2。

表2 實施PDCA循環(huán)管理后主要不良事件發(fā)生原因

2.3 實施PDCA循環(huán)管理前后護(hù)理對化療藥物相關(guān)知識的了解程度及防護(hù)意識的變化情況

本次考核中，共發(fā)放32份試卷，收回32份，有效率為100%。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，實施PDCA循環(huán)管理前后護(hù)士化療藥物作用的掌握情況、化療藥物毒性作用的掌握情況、化療藥物用量的掌握情況、配藥技能的掌握情況、污染物和廢棄物的處理、配藥和化療操作中的防護(hù)措施、配藥完畢洗手、意外暴露的處理等理論及操作水平評分及總分均明顯高于PDCA循環(huán)管理實施前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05或P＜0.01）。見表3。

表3 實施PDCA循環(huán)管理前后護(hù)士對化療藥物相關(guān)知識的了解程度及防護(hù)意識的變化情況（分，，n=32）

表3 實施PDCA循環(huán)管理前后護(hù)士對化療藥物相關(guān)知識的了解程度及防護(hù)意識的變化情況（分，，n=32）

注：與實施前比較，*P＜0.05，**P＜0.01

時間 化療藥物作用的掌握情況化療藥物毒性作用的掌握情況化療藥物用量的掌握情況配藥技能的掌握情況污染物和廢棄物的處理配藥和化療操作中的防護(hù)措施配藥完畢洗手意外暴露的處理 總分實施前實施后3.41±0.526.85±0.21*2.77±0.217.25±0.51**4.91±0.647.11±0.87*5.12±0.148.64±0.88*4.94±0.118.11±0.21*3.74±0.448.60±0.33*5.33±0.159.12±0.45*3.97±0.129.03±0.77**39.92±8.6179.71±10.55**

3 討論

腫瘤患者的日益增多，越來越多的抗腫瘤化療藥物被不斷地研發(fā)出來，使更多腫瘤患者的生命得以延續(xù)，生活質(zhì)量得以提高，化療藥品多通過靜脈途徑給藥，它可以殺死腫瘤細(xì)胞，并抑制其生長繁殖，同時也可以促進(jìn)腫瘤細(xì)胞的分化，對原發(fā)灶的轉(zhuǎn)移灶和亞臨床轉(zhuǎn)移灶均有治療作用。然而，化療藥物在殺傷或抑制癌細(xì)胞的同時對機(jī)體正常的組織器官也會造成一定的損害，因此在整個抗腫瘤治療過程中存在著用藥安全問題，而這種安全問題不僅存在于患者中，腫瘤科護(hù)士在護(hù)理操作過程中也很容易造成職業(yè)性損傷且職業(yè)性傷害潛伏期很長，很難被發(fā)現(xiàn)[5-6]。目前，職業(yè)性細(xì)胞毒性藥物暴露是一個全球性的問題，金力奮等[8]通過對24名職業(yè)接觸抗腫瘤藥女護(hù)士及24名未接觸抗腫瘤藥女醫(yī)生的外周血淋巴細(xì)胞的DNA和染色體損失進(jìn)行對比分析發(fā)現(xiàn)，腫瘤科護(hù)士外周血淋巴細(xì)胞的染色體和DNA均已受到不同程度的損傷。Polovich等[6]進(jìn)行的職業(yè)接觸抗癌藥對護(hù)士生殖系統(tǒng)影響的流行病學(xué)研究表明，護(hù)士職業(yè)接觸抗癌藥可導(dǎo)致妊娠并發(fā)癥及不良妊娠結(jié)局的危險增加，其不良妊娠結(jié)局隨著抗癌藥接觸水平的增高而增加。有文獻(xiàn)報道[7]，隨著護(hù)士在腫瘤科工作時間的延長，月經(jīng)異常和脫發(fā)的發(fā)生率明顯增加。有醫(yī)院雖建立靜脈藥物配置中心減少了病房護(hù)士接觸化療藥物的機(jī)會，但對靜脈藥物配置中心的護(hù)理人員而言，每日要集中配制大批量的化療藥物，如果在配制和使用過程中不注意防護(hù)，很容易對其身體健康造成危害[8-9]。因此，無論醫(yī)院硬件設(shè)施如何合理先進(jìn)，護(hù)理人員的自我防護(hù)意識才是遠(yuǎn)離化療藥物毒害最有效的方法。

將PDCA循環(huán)應(yīng)用于藥物安全管理，能夠不斷發(fā)現(xiàn)管理中存在的不足，尋找原因并尋找合理的解決辦法，總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，制訂相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)，把沒有解決的或新出現(xiàn)的問題帶入下一個循環(huán)。PDCA循環(huán)并非一種簡單的、周而復(fù)始的工作，也不是同一水平的往復(fù)循環(huán)，而是每一個循環(huán)都會制訂新的目標(biāo)，使管理工作提升到新的水平[10-11]。張紅梅等[12]通過將PDCA循環(huán)應(yīng)用于腦血管管理中，對實施PDCA循環(huán)管理前后的大量醫(yī)囑進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)：實施PDCA循環(huán)管理后，醫(yī)師應(yīng)用腦血管病藥物的水平、藥師的溝通能力及專業(yè)水平均得到了明顯提高，加強(qiáng)了臨床醫(yī)師與藥師的溝通，提高了臨床醫(yī)師和藥師的業(yè)務(wù)水平，降低了藥物不良反應(yīng)發(fā)生率，也降低了患者的醫(yī)療費用，減少了藥物資源浪費，促進(jìn)了藥物的合理應(yīng)用。本研究回顧性分析2014年1～12月我院腫瘤相關(guān)科室發(fā)生不良事件，并將其與2013年1～12月應(yīng)用PDCA循環(huán)對藥物實施管理后出現(xiàn)的不良事件發(fā)生情況進(jìn)行對比。比較分析實施PDCA循環(huán)管理前后化療藥物使用過程中存在的主要問題；同時在PDCA循環(huán)實施前后，對我院腫瘤相關(guān)科室在職護(hù)士32名進(jìn)行化療藥物相關(guān)知識及對防護(hù)技能方面的考核，比較PDCA循環(huán)前后護(hù)士各項評分。實施PDCA循環(huán)管理后，不良事件發(fā)生次數(shù)由管理前的174次減少為22次，不良事件發(fā)生的主要原因為對藥物的毒副作用不了解（40.92%）、配藥完畢洗手不徹底（13.64%）、不正確佩戴手套和口罩（13.64%）、藥物配制技術(shù)不熟練（13.64%）。實施PDCA循環(huán)管理前后，護(hù)士對化療藥物的作用、化療藥物毒性作用、化療藥物的用量、配藥技能、污染物和廢棄物的處理、配藥和化療操作中的防護(hù)措施、配藥完畢洗手、意外暴露的處理等理論掌握及防護(hù)措施操作水平均較實施前明顯改善，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05或 P<0.01）。

此外，對化療期間患者的管理未引起足夠的重視，由于受醫(yī)療條件、醫(yī)療資源的限制，目前大多數(shù)醫(yī)院并沒有將化療患者與非化療患者分病房住，沒有考慮到化療患者可能通過藥液泄漏或排泄物等途徑造成共用的生活空間如洗手間的污染，從而致同病房的其他患者有被動接觸到化療藥物的可能。因此，隨著醫(yī)療水平的逐漸提高，將特殊疾病、特殊治療的患者進(jìn)行隔離或分區(qū)域管理將會逐漸普及。

綜上所述，PDCA循環(huán)在化療藥物安全管理中的應(yīng)用可明顯降低不良事件發(fā)生次數(shù)，提高護(hù)士對化療藥物相關(guān)知識掌握水平及防護(hù)技能，實現(xiàn)化療藥物在腫瘤相關(guān)科室的安全應(yīng)用。

[1]劉平，戴輝，潘習(xí)龍.醫(yī)院優(yōu)質(zhì)服務(wù)PDCA體系中的C體系[J].現(xiàn)代醫(yī)院，2012，12（7）：107-108.

[2]馬勇波，朱妍.運用PDCA循環(huán)實施門診質(zhì)量管理初探[J].現(xiàn)代醫(yī)院，2013，13（11）：113-114.

[3]胡平，吳海波.婦科癌癥患者化療期治療依從性及其影響因素分析[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2014，11（17）：121-124.

[4]劉瑞芝，謝立瓊，陳建芳，等.化療藥物對腫瘤科護(hù)士的職業(yè)暴露調(diào)查及防護(hù)策略[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2011，8（8）：129-130，133.

[5]Momeni M，Danaei M，Askarian M.How do nurses manage their occupational exposure to cytotoxic drugs?A descriptive survey in chemotherapy settings， Shiraz， Iran[J].Int J Occup Environ Med，2013，4（2）：102-106.

[6]Polovich M，Gieseker KE.Occupational hazardous drug exposure among non-oncology nurses[J].Medsurg Nurs，2011，20（2）：79-85，97.

[7]Khan E.Medicine management：pharmacokinetic update for community nurses[J].Br J Community Nurs，2010，15（9）：436-444.

[8]金力奮，何繼亮，張美辨.抗腫瘤藥接觸對護(hù)士的遺傳損傷[J].環(huán)境與健康雜志，2003，20（1）：21-22.

[9]謝金輝，王建瓴，節(jié)海燕，等.職業(yè)接觸抗癌藥對護(hù)士生殖結(jié)局影響的流行病學(xué)研究[J].中華勞動衛(wèi)生職業(yè)病雜志，2001，19（2）：87-90.

[10]王秋楓，趙樹芬.職業(yè)接觸抗癌藥的發(fā)育毒性作用研究[J].中華勞動衛(wèi)生職業(yè)病雜志，1996，14（6）：1-2.

[11]范靜，王國權(quán)，翟紅巖，等.靜脈藥物配置中心化療藥物集中配制的管理[J].護(hù)理學(xué)雜志，2009，24（3）：19-20.

[12]張紅梅，范瑞霞.靜脈化療護(hù)理危機(jī)分析及對策[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2010，7（34）：102.

[13]Fukui T.Patient safety and quality of medical care.Editorial：from evidence-based medicine to PDCA cycle[J].Nihon Naika Gakkai Zasshi，2012，101（12）：3365-3367.

[14]Jin H，Huang H，Dong W，et al.Preliminary experience of a PDCA-cycle and quality management based training curriculum for rat liver transplantation[J].J Surg Res，2012，176（2）：409-422.

[15]章瑩，師俊萍.PDCA循環(huán)在腦血管病藥物管理中的應(yīng)用[J].中國醫(yī)藥指南，2012，10（19）：31-32.