社區(qū)護理干預在老年高血壓患者中的效果

呂 雄 董 杰 張 旭

遼寧省大連市第二人民醫(yī)院內科部，遼寧 大連 116000

高血壓多發(fā)生于中老年人，是嚴重的心血管系統(tǒng)疾病，目前我國高血壓患者已逾2億，占所有心腦血管患者30%～40%，嚴重影響老年人的健康和生活質量[1-4]，并給人類健康帶來嚴重的危害，可引發(fā)心肌梗死、腦卒中以及腎衰竭等極其嚴重的并發(fā)癥，與高血壓高發(fā)病率、高病死率以及高致殘率相對應的卻是低知曉率、低治療率和低達標率[5-6]。流行病調查顯示，我國大陸老年高血壓患病率達40%～60%，是一個極大發(fā)病群體，因此高血壓預防應積極前移，要將血壓控制在 120/80 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）以下，并無新增危險因素，因此對高血壓老年人群社區(qū)護理干預十分必要，防治工作極為迫切，已成為社區(qū)衛(wèi)生服務中心護理研究的重點[7-9]。本研究通過對100例高血壓實施社區(qū)護理干預，經過1年觀察取得較好的效果，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012年3月～2014年1月大連市某社區(qū)轄區(qū)內65歲以上老年人確定高血壓779例，采用隨機抽樣方法，選擇100例高血壓患者，男45例，女55例，年齡 65～85 歲，平均（62.15±13.07）歲，高血壓病程1～15 年，平均（9.56±6.12）年，臨床診斷均符合《中國高血壓防治指南（2005年修訂本）》，在未使用高血壓藥物的安靜狀態(tài)下，收縮壓≥140 mm Hg和舒張壓≥90 mm Hg單列為單純性收縮期高血壓，選擇非同日的3次血壓平均值，其中高血壓Ⅰ期為140～＜160 mm Hg/90～＜100 mm Hg Ⅱ期為 160～＜180 mm Hg/100～＜110 mm Hg，Ⅲ期為 180/110 mm Hg[10]。排除標準：①急慢性疾病、自身免疫炎性疾病、惡性腫瘤、嚴重心腦血管和肝腎臟疾病等老年患者。②認識和語言障礙，不能配合本研究，無法堅持1年的老年患者。③進行其他護理干預老年患者。

1.2 方法

分別成立高血壓慢病防治干預小組和高血壓患者自我管理小組，干預組以醫(yī)護人員為主體，全科醫(yī)生3名，全科護士6名，居委會專干1名，負責高血壓常規(guī)管理，一級管理至少3個月隨訪1次，二級管理至少2個月隨訪1次，三級管理至少1個月隨訪1次。對高血壓Ⅰ級，無其他心血管疾病危險因素，低危高血壓患者，至少3個月隨訪1次，了解血壓控制情況，針對患者存在危險因素，采取非藥物治療為主的健康處方，當單純非藥物治療6～12個月效果不佳時，增加藥物治療，根據(jù)病情調節(jié)治療方案。對高血壓Ⅰ～Ⅱ級同時有1～2個其他心血管疾病危險因素的中危高血壓患者，至少2個月隨診1次，了解血壓控制情況，針對患者存在的危險因素采取非藥物治療為主的健康教育處方，改變不良生活方式，當單純非藥物治療3～6個月效果不佳時，增加藥物治療，并評價藥物治療效果。對高血壓Ⅲ級或合并3個以上其他心血管疾病危險因素，或合并靶器管損害或糖尿病或并存臨床情況者，高危和很高危高血壓患者，至少1個月隨訪1次，及時發(fā)現(xiàn)高血壓危象，了解血壓控制水平，加強規(guī)范降壓治療，強調按時服藥，密切注意患者的病情發(fā)展和藥物治療可能出現(xiàn)的副作用，發(fā)現(xiàn)異常情況，及時向患者提出靶器管損害的預警與評價，督促患者到醫(yī)院進一步治療。自我管理組以患者為主體，患者10～15例，健康志愿者1名，指導醫(yī)師1名，居委會書記擔任小組長，定期組織開展活動，中心醫(yī)生授課及現(xiàn)場指導，每月1次小組活動，幫助患者制訂自我管理計劃評價患者的自我管理水平，包括對高血壓防治知識、技能的了解情況。培訓患者自我監(jiān)測血壓的能力及自我評估的能力，患者對藥物作用及副作用的了解，患者對藥物治療的依從性，防治管理依從性，掌握行為矯正的基本技能，合理膳食，適量體力活動，戒煙限酒，控制體重，嚴格控制食鹽等技能，使患者樹立對高血壓可防可治的信念和信心?；颊呋ハ嘟涣髯襻t(yī)行為，根據(jù)患者血壓、血脂、血糖、體重指數(shù)等，醫(yī)生給予指導，一對一進行診斷和建議，提高患者治療和隨診管理依從性能力，開展多類健康促進活動，完成患者全年血壓控制情況。

1.3 個體化干預措施

對100例患者除了接受門診治療基礎上再實施社區(qū)護理干預，由干預小組成員定期組織健康教育，家庭訪視，通過評估，進行動態(tài)觀察并制訂個體化干預措施。具體干預如下：

1.3.1 心理干預 由于高血壓病是一種慢性終身性疾病，病期較長，長期服藥患者出現(xiàn)厭煩、焦慮情緒，由于老年人社會因素具有特殊性，受到空巢、獨居因素的影響，其社會支持情況會顯著低于正常老年人，且依從性低，易產生消極悲觀的心理情緒反應，使血壓升高，加重病情[11]。通過采用心理支持和放松療法、興趣培養(yǎng)、音樂治療以及催眠暗示等方式緩解患者緊張的情緒[12]，消除焦慮或減輕精神壓力，指導自我放松或取得家屬的配合，保持平穩(wěn)心理。在社區(qū)全科醫(yī)生指導下積極治療現(xiàn)有疾病，如高脂血癥、肥胖癥，緩解高血壓患者情緒和精神壓力使其保持良好的心態(tài)來改善效果。由社區(qū)護士每月組織1次心理疏導課，時間40 min，集中講解和個別溝通相結合，對年老體弱患者入戶面對面講解，幫助患者消除孤獨、抑郁、絕望緊張的心理，并給予針對性的心理指導和心理護理，通過改變患者認知來達到改變行為的一種心理干預方法，可以幫助患者糾正不良行為，提高患者對疾病的自我控制[13-14]。

1.3.2 合理膳食 由全科醫(yī)生和護士每周進行家庭訪視，推廣中國居民膳食指南，根據(jù)患者病情和個人特點，制訂個體化膳食處方，采用少量多餐的清淡飲食，合理搭配膳食，每餐熱量分配碳水化合物60%～70%，脂肪20%～25%，蛋白質10%～15%，每天所選食物粗細搭配，多樣混食，選擇優(yōu)質蛋白，低鹽低脂飲食，定期發(fā)放控鹽勺（2 g/勺），指導患者一日不超過3勺，即6 g；控油勺（10 g/勺），一日不超過 2.5 勺，即 25 g[15]。1.3.3運動干預 高血壓患者，根據(jù)患者個體化的運動處方，選擇適宜的運動形式、運動的頻率和持續(xù)時間，循序漸進，并提出注意事項，防止運動損傷和意外。指導患者根據(jù)年齡、生活習慣、心臟功能、血壓水平及狀態(tài)等具體情況，選擇合適的運動，如散步、慢跑、打太極拳等有氧活動，最好在飯后2 h開始運動，運動強度因人而異，運動強度指標為運動時，最大心率達到170-年齡次/min，頻率一般每周 3～5 次，30～60 min/次[16]。同時注意勞逸結合，避免劇烈運動。

1.3.4 戒煙限酒 吸煙飲酒是高血壓病的危險因素，吸煙可以加速動脈硬化。有文獻表明[17]，吸煙2支10 min由于腎上腺和去甲腎上腺素水平增加，引起心率加快，收縮壓和舒張壓升高。飲酒30 mL/d，其收縮壓可增加4 mm Hg，舒張壓可增加2 mm Hg[17]，向患者講解煙酒對身體危害，鼓勵患者戒煙戒酒。

1.3.5 隨訪管理 制訂具體實施計劃，通過家庭訪視、電話隨訪、信函通知和門診隨訪等方式，指導患者采取非藥物治療的各項措施，提醒下次隨訪時間，了解患者在干預期間合理膳食、體力活動、控制體重、戒煙限酒等執(zhí)行情況，隨時調整和改進個體干預方案每日血壓監(jiān)測數(shù)據(jù)規(guī)范記錄在“健康檔案隨診記錄”中，每季度行為因素評估分析結果記錄在“健康評估表”中，每半年進行1次高血壓知識和生活方式調查，并進行年度健康體檢及健康評估并簽訂“家庭醫(yī)生保健合同”，所有資料及時進行分析反饋，不斷調整干預措施。

1.3.6 健康教育 通過宣傳欄、發(fā)放防治手冊、播放錄像、義診、家訪、電話隨訪等式進行社區(qū)糖尿病知識等教育，全科醫(yī)生護士一對一，實施個別教育和集體教育相結合方式，幫助高血壓患者理解疾病相關知識及監(jiān)測血壓的方法和注意事項等，每月組織1次采用直觀形象的多媒體講解，觀看錄像并進行實際操作訓練，針對患者不健康生活方式和危險因素，開展健康指導及護理干預，指導患者正確地進行自我評估，避免誘發(fā)因素，降低并發(fā)癥發(fā)生。

1.3.7 服藥及自我檢測干預 良好的用藥依從性及自我檢測血壓是有效控制血壓，減少或延緩并發(fā)癥發(fā)生的關鍵。2～4次/月家庭訪視，并指導患者依據(jù)血壓水平，隨時調整飲食、運動及藥物治療和判斷療效。對患者及家屬進行測血壓的操作培訓，協(xié)助制訂家庭血壓測定記錄表，定時檢測血壓并作好記錄。

1.3.8 控制體重 最好控制在正常范圍以內（18.5 kg/m2≤體重指數(shù)＜24.0 kg/m2），每日控制總熱量，男性每日攝入量應控制在 1100～1400 kcal，女性 1000～1200 kcal[18]。

1.4 觀察指標

1.4.1 一般情況變化 患者干預前后的高血壓知曉率、良好的生活方式、自我檢測血壓、合理膳食、遵醫(yī)行為、心理平衡等。

1.4.2 體檢指標變化 血壓、血脂、血糖、體重指數(shù)。

1.4.3 血壓控制效果評估 每年對患者進行血壓控制評估。按照患者全年血壓控制情況，分為優(yōu)良、尚可、不良3個等級。優(yōu)良：全年有3/4以上時間記錄在140/90 mm Hg 以下（＞9 個月）；尚可：全年有 1/2～＜3/4時間記錄在140/90 mm Hg以下（6～9個月）；不良：全年有1/2以下時間記錄在140/90 mm Hg及以下（＜6個月）。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用統(tǒng)計軟件SPSS 17.0對實驗數(shù)據(jù)進行分析，計量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差（）表示，采用t檢驗。計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 干預前后患者一般情況比較

高血壓患者干預后高血壓知曉、健康的生活方式、自我檢測血壓、合理膳食、遵醫(yī)行為、心理平衡等情況均明顯優(yōu)于干預前，差異均有高度統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。見表 1。

表1 干預前后高血壓患者一般情況比較[n（%）]

2.2 干預前后血壓及其指標比較

高血壓患者干預后收縮壓、舒張壓、體重指數(shù)、三酰甘油、總膽固醇、血糖均明顯低于干預前，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

2.3 干預前后指標控制情況比較

高血壓患者干預后各項指標控制比例明顯高于干預前，差異均有高度統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。見表3。

表2 干預前后患者血壓及其指標的比較（）

表2 干預前后患者血壓及其指標的比較（）

注：1 mm Hg=0.133 kPa

時間 例數(shù) 三酰甘油（mmol/L） 總膽固醇（mmol/L） 血糖（mmol/L） 收縮壓（mm Hg） 舒張壓（mm Hg） 體重指數(shù)（kg/m2）干預前干預后t值P值1001001.45±0.691.33±0.360.958＜0.055.16±1.104.18±0.782.047＜0.056.73±2.166.15±1.708.911＜0.05164.00±13.42139.00±9.6918.705＜0.0589.49±9.3483.50±8.788.147＜0.0526.11±3.7224.52±3.707.806＜0.05

表3 干預前后高血壓患者指標控制情況比較[n（%）]

2.4 干預前后高血壓的控制率比較

高血壓患者干預前后血壓控制效果評估顯示，優(yōu)良、尚可比例均明顯上升，不良比例明顯降低，差異有高度統(tǒng)計學意義（Z=10.264，P<0.01）。見表 4。

表4 干預前后高血壓防治知識的控制率比較[n（%）]

3 討論

高血壓為臨床常見的慢性代謝性疾病，疾病的發(fā)展與患者生活方式關系密切，通過實施健康教育、心理干預、飲食干預、運動干預、治療藥物等相結合的社區(qū)護理干預，患者學習和掌握高血壓知識及自我管理能力有所提高，能夠積極主動配合治療，改變不良生活方式、主動定期隨診和復查，增強患者的自我保健意識。本研究干預后高血壓知曉、健康的生活方式、自我檢測血壓、合理膳食、遵醫(yī)行為、心理平衡等均明顯優(yōu)于干預前（P＜0.01），說明社區(qū)護理干預可有效改善生存質量，與黃彥等[19]研究結果一致。

社區(qū)護理干預可以提高高血壓患者的自我管理能力，直接影響高血壓患者的治療效果，對社區(qū)高血壓實施護理干預后，患者從心理因素、飲食指導、運動、血糖自我監(jiān)測和服藥等方面的自我管理能力明顯提高，本研究高血壓患者干預后三酰甘油、總膽固醇、血糖、血壓、體重指數(shù)情況均優(yōu)于干預前（P＜0.05），表明社區(qū)護理綜合干預提高患者治療效果，各指標控制例數(shù)也明顯優(yōu)于干預前，進一步說明社區(qū)護理干預可有效控制病情的進一步發(fā)展，甚至可以很好地促進藥物治療效果，王紅嫻[20]研究也表明高血壓患者社區(qū)護理綜合干預后血壓指標正常率明顯優(yōu)于干預前，說明社區(qū)護理干預后結合藥物治療可有效提高高血壓的治療效果。

調查分析表明，社區(qū)護理干預在高血壓治療中起到非常重要的作用[21-22]，根據(jù)患者評價和管理級別，為每例高血壓患者制訂個體化干預方案，并讓患者了解自身病情和存在的危險因素，了解控制血壓的重要性和終身社區(qū)護理干預及治療的重要性。

綜上所述，本研究通過采取社區(qū)護理干預措施可有效提高高血壓老年患者的治療效果，有效控制病情發(fā)展，達到防治高血壓的基本目標。

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