蘇惠清 朱鈺婷 巫倩山 黃淑蘭 江 霞
廣東省惠州市中心人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科,廣東 惠州 516008
慢性阻塞性肺疾?。–OPD)是一種以氣流阻塞為典型特征的慢性支氣管炎和肺氣腫,若沒有進(jìn)行治療而任其發(fā)展,可演變?yōu)榉涡牟∨c呼吸衰竭的慢性疾病[1]。據(jù)調(diào)查顯示[2],在嚴(yán)重的大氣污染及人們不良生活方式的影響下,COPD的發(fā)病率逐年上升,致殘率及病死率一直居高不下。因此,對該類患者采取有效的護(hù)理干預(yù)措施,幫助其構(gòu)建完善的知識體系,培養(yǎng)其對健康理念的理性態(tài)度,最終引導(dǎo)患者形成正確的行為顯得至關(guān)重要[3]。筆者查閱萬方數(shù)據(jù)庫大量文獻(xiàn)資料后發(fā)現(xiàn),穩(wěn)定期COPD患者實施自我管理模式已取得令人欣喜的成效[4]。故筆者設(shè)計本研究,旨在進(jìn)一步探討自我管理模式與傳統(tǒng)護(hù)理方法應(yīng)用于穩(wěn)定期COPD患者對其知識、信念及行為的影響,現(xiàn)報道如下:
選取廣東省惠州市中心人民醫(yī)院(以下簡稱“我院”)呼吸內(nèi)科于2010年7月~2012年6月收治的144例穩(wěn)定期COPD患者,設(shè)為對照組,其中男76例,女 68 例,年齡 34~70 歲,平均(46.4±4.5)歲,平均病程(6.2±1.1)年;文化水平:小學(xué) 41 例,中學(xué) 72 例,大學(xué)31例。選取我院呼吸內(nèi)科于2012年7月~2014年6月收治的136例穩(wěn)定期COPD患者,設(shè)為研究組,其中,男 64 例,女 72 例,年齡 35~67 歲,平均(45.7±4.8)歲,平均病程(5.9±0.9)年;文化水平:小學(xué) 38 例,中學(xué) 70例,大學(xué)28例。所有患者入院后均經(jīng)肺功能、胸部X線、CT及血氣檢查,并聯(lián)合其他實驗室檢查,確診為COPD,診斷依據(jù)參照人民衛(wèi)生出版社第7版 《內(nèi)科學(xué)》教材中關(guān)于該病的標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn):患者經(jīng)心、肝、腎功能檢查無任何生化指標(biāo)異常;無其他呼吸系統(tǒng)疾?。慌懦睦砑膊』颊?;語言功能完好且表述清晰;明白本次研究意圖并簽署知情同意書。兩組在性別、年齡、病程、文化程度方面比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。
1.2.1 對照組
在患者出院后進(jìn)行上門或電話訪談(以電話訪談為主),對其開展健康宣教,要求患者定期回院復(fù)查,并告知家庭氧療對肺功能改善的重要性;指導(dǎo)患者建立健康的生活方式,建議少去人群密集的場所,多進(jìn)行有氧運動;對心理狀況不佳的患者進(jìn)行心理調(diào)適;指導(dǎo)患者進(jìn)行呼吸功能鍛煉;解答患者的疑慮。
1.2.2 研究組
在對照組的基礎(chǔ)上實施自我管理模式。
1.2.2.1 設(shè)計穩(wěn)定期COPD自我管理項目 立足于我國穩(wěn)定期COPD患者的實際情況,參考國內(nèi)外大量文獻(xiàn)資料,由我院護(hù)理人員自行設(shè)計《COPD自我管理項目宣傳冊》,交由5名臨床護(hù)理專家進(jìn)行審閱,最后修訂成初稿。嚴(yán)格遵循初稿中的自我管理理論對9例COPD患者進(jìn)行干預(yù)實驗,在實驗中不斷完善初稿,并最終定稿?!禖OPD自我管理項目宣傳冊》主要涉及COPD疾病管理、呼吸功能鍛煉、心理調(diào)適、康復(fù)治療、合理飲食、藥物治療等自我管理內(nèi)容。
1.2.2.2 呼吸功能鍛煉 在尊重患者自身偏好與習(xí)慣的基礎(chǔ)上,為其制訂個性化的鍛煉計劃。如患者身體素質(zhì)較好則建議進(jìn)行戶外活動,可選擇散步、慢跑、游泳、跳廣場舞等,提醒患者要注意控制運動量與運動強(qiáng)度,一旦出現(xiàn)胸悶氣短的情況,應(yīng)立即停止運動;考慮到一些患者身體狀況不佳,建議患者在室內(nèi)多多走動,可練習(xí)吹口哨、吹笛子、唱歌,亦可借助肺得康進(jìn)行深慢腹式阻力呼吸功能鍛煉。
1.2.2.3 家庭氧療 護(hù)理人員通過整理患者病歷,掌握患者病情嚴(yán)重程度,根據(jù)實際情況為患者制訂科學(xué)的吸氧計劃,主要涉及吸氧時機(jī)、吸氧次數(shù)、流量及濃度、注意事項及緊急事件處理方法。要求患者復(fù)述計劃內(nèi)容,對于患者闡述錯誤之處,應(yīng)當(dāng)面予以指出,并進(jìn)行糾正。
1.2.2.4 自我飲食控制 指導(dǎo)患者多食用新鮮蔬菜與水果,可吃富含蛋白質(zhì)的肉、雞蛋、牛奶、豆制品等食物,做到“食不語”,切忌狼吞虎咽,做到少食多餐。
1.2.2.5 自我控制情緒 患者身患疾病,難免會存在低落、恐慌、不安等消極情緒。護(hù)理人員應(yīng)充分理解患者心理,幫助患者進(jìn)行心理調(diào)適。告知戒躁、戒怒,要學(xué)習(xí)控制自己的情緒,積極地面對疾病。
1.2.2.6 急性加重期的應(yīng)對措施 指導(dǎo)患者冷靜應(yīng)對急性加重期出現(xiàn)的異常呼吸癥狀,如遵醫(yī)囑用藥、延長吸氧時長,如發(fā)現(xiàn)病情不可控,應(yīng)趕緊至醫(yī)院檢查。
1.2.2.7 訪談 患者出院2周后,護(hù)理人員到患者家中或電話進(jìn)行訪談(以電話訪談為主),為患者詳細(xì)講解《COPD自我管理項目宣傳冊》內(nèi)的相關(guān)內(nèi)容,干預(yù)時間為8周,每周1次,每次時長0.5~1 h,直至患者對所有知識點了然于心。訪談時要求患者準(zhǔn)備筆記本,記錄每次聽課要點及每日康復(fù)的具體情況,由家屬從旁監(jiān)督。8周后,護(hù)理人員通過電話隨訪了解患者康復(fù)計劃的實施情況。
①慢性阻塞性肺疾病健康知識問卷:在參考大量COPD患者知識問卷的前提下,由我院5名護(hù)理人員經(jīng)過商討自行制訂穩(wěn)定期COPD健康知識問卷。該問卷圍繞COPD的發(fā)病原理、臨床癥狀、應(yīng)對措施等基本健康知識點進(jìn)行出題,共30題,每題有4個選項,每題1分,總分<15分為知識掌握度低,15~24分為知識掌握程度中等,>24分為知識掌握度高。②慢性阻塞性肺疾病自我效能量表:此量表用于評價COPD患者在不同情境下應(yīng)對呼吸困難癥狀的自我效能。量表分為5個維度,內(nèi)容包括呼吸困難管理、情緒、體力活動、環(huán)境與溫度、安全行為等條目。每個條目采取Likert 5級評分為1~5分,得分越高,即代表患者自我效能越高。③MRC評分量表:MRC評分用于描述患者主觀性自我感覺情況,該量表共5個選項,分值0~4分,主要用于反映患者呼吸困難情況。0分代表輕度呼吸困難,1分代表中度呼吸困難,2~4分代表重度呼吸困難。
采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,連續(xù)型資料若符合正態(tài)分布規(guī)律則采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()的統(tǒng)計描述,若再次滿足方差齊性,組間比較采取兩獨立樣本t檢驗;離散型資料以率作為統(tǒng)計描述,采取χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
兩組干預(yù)前健康知識得分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),研究組干預(yù)后健康知識得分均明顯優(yōu)于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。
表1 兩組患者干預(yù)前后健康知識評分分布及總分[n(%)]
兩組干預(yù)前各項自我效能評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),研究組干預(yù)后的各項自我效能評分及總分均優(yōu)于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。
表2 兩組患者干預(yù)前后自我效能總分及各維度評分比較(分,)
表2 兩組患者干預(yù)前后自我效能總分及各維度評分比較(分,)
注:與對照組干預(yù)后比較,ΔP<0.05
組別 呼吸困難管理 情緒 體力活動 環(huán)境與溫度 安全行為 總分研究組(n=136)干預(yù)前干預(yù)后對照組(n=144)干預(yù)前干預(yù)后3.78±1.454.88±1.41Δ 3.84±1.524.72±1.48Δ 3.98±1.464.99±1.39Δ 3.64±1.344.72±1.36Δ 3.62±1.474.76±1.43Δ 18.86±7.2424.07±7.07Δ 3.72±1.423.73±1.413.85±1.473.88±1.493.87±1.433.91±1.393.55±1.293.57±1.313.71±1.453.76±1.4818.70±7.0618.85±7.08
兩組干預(yù)前MRC評分分布差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),研究組干預(yù)后MRC評分分布優(yōu)于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。
COPD是一種不可逆的慢性肺部疾病,氣促、咳嗽、咳痰是其主要癥狀[5]。流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn),COPD的發(fā)生與生活方式、環(huán)境因素、遺傳因素密切相關(guān),其中吸煙、環(huán)境空氣污染、職業(yè)暴露和遺傳易感性是COPD發(fā)生最重要的危險因素。心腦血管疾病、糖尿病、惡性腫瘤和慢性呼吸系統(tǒng)疾病被世界衛(wèi)生組織并稱為“四大慢病”,其中,COPD已嚴(yán)重危害患者的身體健康[6],影響患者正常的工作與生活。自我管理模式作為一種新型的醫(yī)療保健方法,強(qiáng)調(diào) “以患者為中心”,彌補了以往“以疾病為中心”醫(yī)療模式的偏差。此模式以“社會認(rèn)知理論”及“自我效能感理論”為框架,嘗試通過提升患者的認(rèn)知水平、自我效能及改變患者的態(tài)度來實現(xiàn)自我監(jiān)控與管理疾病,減少疾病對自身社會功能、情感等影響[7]。
表3 兩組患者干預(yù)前后MRC評分分布[n(%)]
本研究結(jié)果顯示,干預(yù)8周后,研究組健康知識得分、自我效能及各維度評分、自覺呼吸困難改善情況均優(yōu)于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。這充分證明穩(wěn)定期COPD患者實施自我管理對其知識、信念及行為的改變大有裨益。在本次研究中,由我院自行設(shè)計《COPD自我管理項目宣傳冊》,經(jīng)臨床實踐完善后應(yīng)用于本研究,由護(hù)理人員評估患者的年齡、家庭情況、作息安排等基本信息,通過“典型的一天”掌握患者的運動偏好、服藥依從性、飲食習(xí)慣等情況,邀請患者及其家屬共同參與制訂康復(fù)計劃[8],此計劃內(nèi)容主要包括呼吸功能鍛煉、家庭氧療、自我飲食控制、自我控制情緒、急性加重期的應(yīng)對措施[9]。其中,呼吸功能鍛煉計劃是本次計劃的重點,護(hù)理人員應(yīng)尊重患者之間的差異性,根據(jù)患者自身體質(zhì)建議其進(jìn)行戶外運動或室內(nèi)運動,告誡患者鍛煉過程中切不可逞強(qiáng),如感覺不適,應(yīng)立即停止運動[10]。護(hù)理人員應(yīng)在掌握患者病情的前提下,為患者制訂家庭氧療計劃,詳細(xì)向其講解氧療的注意事項、原理、意義等知識,要求患者掌握氧療方法[11]。自我飲食控制重在糾正患者對于飲食認(rèn)知的偏差,護(hù)理人員應(yīng)指導(dǎo)患者合理科學(xué)飲食,告知患者不可大快朵頤,要注意細(xì)嚼慢咽等[12]。自我情緒控制是自我管理內(nèi)容中的一項重要環(huán)節(jié),患者由于身體疾病,常常表現(xiàn)出消極態(tài)度,護(hù)理人員應(yīng)進(jìn)行換位思考,理解患者的態(tài)度,對其進(jìn)行心理疏導(dǎo),指導(dǎo)患者自我控制情緒[13]。培養(yǎng)患者自我效能是自我管理模式的目的,由于自我效能是影響個體生活事件行為能力的信念,當(dāng)人們在面對突發(fā)事件時,如呼吸癥狀異常時,通常會表現(xiàn)出手足無措之態(tài)[14]。因此,護(hù)理人員應(yīng)重在加強(qiáng)患者的自我效能,幫助患者掌握應(yīng)對措施,冷靜地判斷自身疾病的發(fā)展,幫助患者制訂個體化計劃,完善患者對相關(guān)疾病的認(rèn)知體系是十分重要的。然而,知信行理論強(qiáng)調(diào),知識是行為改變的必要條件,但不是充分條件,只有當(dāng)知識上升至信念層面,激發(fā)患者自身改變的動機(jī)及潛能時,患者才會改變不當(dāng)行為[15]。因此,本次研究不僅幫助患者制訂各項計劃,拓展患者知識面,還要求護(hù)理人員與家庭成員聯(lián)合督促患者行為改變,促使患者產(chǎn)生改變動力,通過自身堅持實現(xiàn)行為改變。
堅持一般人群、高危人群和患者相結(jié)合的“三級預(yù)防”的策略,對于減緩患者肺功能下降、降低死亡率、提高生活質(zhì)量等具有重要意義。COPD作為一種多基因疾病是可以預(yù)防的,其中最為關(guān)鍵的是尋找發(fā)生COPD的高危人群,應(yīng)盡量避免暴露于典型的環(huán)境危險因素中,如控制吸煙和減少職業(yè)粉塵接觸,改良居住環(huán)境,加強(qiáng)空氣污染治理,采取最簡單、實用的方法在無癥狀的COPD高危人群中定期進(jìn)行普查,盡早檢出早期病變者,通過改善患者營養(yǎng)狀態(tài),攝入維生素E、蔬菜水果,改善機(jī)體內(nèi)環(huán)境,增強(qiáng)防御能力,減緩疾病進(jìn)展速度,同時加強(qiáng)COPD患者康復(fù)鍛煉,可以有效地預(yù)防COPD復(fù)發(fā)及加重[16]。另外,早發(fā)現(xiàn)、早診斷是早期干預(yù)的關(guān)鍵,目前COPD漏診率很高,尤其在農(nóng)村,大多數(shù)COPD患者都是在出現(xiàn)中重度癥狀和體征后才被診斷。為了保證在疾病早期即能給予診斷,需在媒體上長期進(jìn)行疾病教育,并進(jìn)行其他咨詢活動,對專業(yè)醫(yī)務(wù)工作者的教育也是必需的,要克服對COPD的悲觀態(tài)度,并進(jìn)行積極的治療。
綜上所述,自我管理模式是傳統(tǒng)醫(yī)療模式的有益補充,穩(wěn)定期COPD患者實施自我管理模式能幫助患者拓展知識面,激發(fā)患者信念及促進(jìn)患者行為的改變,值得在臨床上進(jìn)一步推廣。
[1]馬金鳳,劉美芳,艾華等.自我效能理論在慢性阻塞性肺疾病患者護(hù)理中的應(yīng)用[J].中國實用護(hù)理雜志,2009,25(1):69-70.
[2]張彩虹,何國平,王秀華,等.慢性阻塞性肺疾病患者自我管理行為的分析[J].中華護(hù)理雜志,2009,44(5):427-431.
[3]馬金鳳,趙秋利,劉美芳,等.慢性阻塞性肺疾病患者自我效能的護(hù)理指導(dǎo)[J].中華護(hù)理雜志,2009,44(5):438-440.
[4]徐建寧,馮潔惠,汪國建,等.運動療法應(yīng)用于慢性阻塞性肺疾病機(jī)械通氣患者的效果分析 [J].中華護(hù)理雜志,2010, 45(8):706-708.
[5]曹長英.慢性阻塞性肺病患者健康素養(yǎng)與自我管理相關(guān)性研究[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2014,(3):206-208.
[6]張桂玉,劉小平,郭冬梅,等.認(rèn)知行為干預(yù)在慢性阻塞性肺疾病護(hù)理中的應(yīng)用[J].中華醫(yī)院管理雜志,2014,30(7):541-544.
[7]徐海琴,陳文積,仇麗雯,等.呼吸康復(fù)護(hù)理對老年COPD患者生存質(zhì)量的影響[J].解放軍護(hù)理雜志,2009,26(12):30-31,37.
[8]劉秋云,趙靜,王苑,等.健康教育及康復(fù)鍛煉對慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期患者心肺功能的影響[J].中華護(hù)理雜志,2009,44(5):435-437.
[9]過艷芳.長期家庭氧療對慢性阻塞性肺疾病患者生活質(zhì)量的影響[J].中國實用護(hù)理雜志,2011,27(14):25-26.
[10]趙曉惠.護(hù)理干預(yù)對增強(qiáng)COPD患者呼吸功能的效果評價[J].中國實用護(hù)理雜志,2012,28(27):14-15.
[11]彭沁波,唐良春,李蓮,等.護(hù)理干預(yù)對COPD患者睡眠質(zhì)量及自我護(hù)理能力的影響[J].國際護(hù)理學(xué)雜志,2012,31(3):402-404.
[12]王萍.慢性阻塞性肺病患者實施呼吸訓(xùn)練及護(hù)理干預(yù)的療效分析[J].國際護(hù)理學(xué)雜志,2014,(6):1384-1386.
[13]龔小玲.自我管理護(hù)理干預(yù)對COPD患者生活質(zhì)量的臨床影響研究[J].國際護(hù)理學(xué)雜志,2013,32(6):1276-1277.
[14]董勝蓮,邢鳳梅,吳慶文,等.自我效能系統(tǒng)干預(yù)對慢性阻塞性肺疾病患者自我管理水平的影響[J].中國實用護(hù)理雜志,2013,29(21):4-6.
[15]周志紅,嚴(yán)謹(jǐn).慢性阻塞性肺疾病患者自我管理的研究進(jìn)展[J].護(hù)理學(xué)雜志,2011,26(17):85-88.
[16]王艷.延續(xù)性護(hù)理在慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期患者中的應(yīng)用效果[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥,2014,21(28):122-123,126.