結構式心理干預在急診面部創(chuàng)傷Ⅰ期整形美容修復術中的應用

金巧萍 胡維君

浙江省金華市中心醫(yī)院急診科，浙江 金華 321000

口腔頜面部既是呼吸道的起始端，也是人體容貌、咀嚼、語言、情感表達的重要器官[1]。頜面部由于其特殊的暴露狀態(tài)，所以在外傷中很容易受傷[2]，而且頜面部創(chuàng)傷對咀嚼功能、個人容貌的破壞及其伴隨的社會心理障礙，遠遠大于身體其他部位的損傷。隨著社會發(fā)展，人們物質生活水平不斷提高，人們的心理需求也越來越大，越來越注重自己的外表和容貌，所以對于頜面部外傷患者的處理不僅僅要把握救治生命的原則，同時還要注意恢復患者的器官功能以及面貌，盡可能減少面部瘢痕，以利于進一步的面部美容[3]。面部創(chuàng)傷急診Ⅰ期整形美容修復是聯(lián)合相關學科，遵循美學原理，應用整形外科學原則，通過精細縫合、皮瓣轉移、植皮、磨削等整形外科技術，修復組織缺損，解剖復位損傷組織，盡可能在創(chuàng)傷初期即實現(xiàn)外貌和損傷組織一次性的解剖和生理修復[4]。浙江省金華市中心醫(yī)院（以下簡稱“我院”）急診科從2006年3月起對急診面部創(chuàng)傷患者實施Ⅰ期整形美容修復術，取得了一定的效果，但在實踐中發(fā)現(xiàn)對于患者的健康宣教和心理干預有待改善，2012年3～9月針對急診面部創(chuàng)傷Ⅰ期整形美容修復術患者予早期結構式心理干預，取得了滿意的效果?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 納入標準

在保證生命且不影響其他合并傷救治的前提下，選擇有美容需求的面部創(chuàng)傷急診Ⅰ期整形美容修復術患者，要求患者意識清醒，無精神障礙性疾病和器質性腦損傷，能配合檢查和量表調查，知情并自愿參加本次研究。麻醉方法為局部麻醉，年齡≥16歲。

1.2 一般資料

選擇2012年3～9月于我院就診的120例有美容需求的面部創(chuàng)傷急診Ⅰ期整形美容修復術患者作為實驗研究對象，患者均為急診就診并給予急診Ⅰ期整形美容修復術。將患者隨機分為干預組（60例）和對照組（60例）。干預組1例中途脫訪，2例中途轉院，最終完成研究者57例，其中，男40例，女17例，平均年齡（31.25±4.87）歲；未婚 18 例，已婚 36 例，離異 3 例；文化背景：文盲9例，小學13例，中學19例，大學及以上16例；損傷原因：交通事故傷 25例，打架斗毆傷11例，鈍器/撞擊傷9例，銳器/切割傷8例，動物致傷3例，其他1例。57例患者均有累及真皮及以下的皮膚軟組織裂傷、挫裂傷，其中合并局部組織缺損7例，面骨骨折5例。對照組3例中途脫訪，2例提前中斷治療，最終完成研究55例，其中，男39例，女16 例，平均年齡（30.97±5.37）歲；未婚 17 例，已婚 34 例，離異4例；文化背景：文盲8例，小學12例，中學18例，大學及以上17例；損傷原因：交通事故傷22例，斗毆傷12例銳，鈍器/撞擊傷10例，銳器/切割傷9例，動物致傷1例，其他1例。55例患者均有累及真皮及以下的皮膚軟組織裂傷、挫裂傷，其中合并局部組織缺損8例，面骨骨折6例。兩組患者性別、年齡、婚姻狀況、文化背景、損傷原因、損傷程度等一般情況比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.3 方法

對照組患者給予常規(guī)護理干預：接診后均仔細評估損傷情況，術前準備整形美容手術用物，簽署手術知情同意書，術中協(xié)助患者取合適體位，嚴格無菌操作，配合醫(yī)生手術。術后健康宣教和一般心理護理，避免傷口感染，促進愈合和預防瘢痕等。

干預組患者在對照組基礎上給予早期結構式心理干預。具體包括應激處理、健康教育、應對技巧和心理支持4個方面[5]。

1.3.1 應激處理 急診面部創(chuàng)傷多為突發(fā)意外傷，傷后面部出血、容貌的改變、急診科陌生的環(huán)境等影響，患者常表現(xiàn)為驚慌、緊張、焦慮、恐懼不安。手術會對患者產(chǎn)生強力的不良心理刺激[6]，使之處于高度應激狀態(tài)。應激反應是指機體由于應激源的存在而導致的各種心理、生理、行為等發(fā)生變化[7]。有學者提出，人類對應激的應對通過預測、反饋及控制3種機制實現(xiàn)[8]，其中，預測是指對威脅情境的正確理解與評價。急診科護士應從接診時就熱情接待，充分了解患者和家屬的心理特點，幫助其建立正確的認知，采取緊急應對措施和技巧去對抗這些應激源造成的反應。針對不同的患者用簡短通俗的語言予適當同情和安慰，主動介紹就診流程、環(huán)境和接診醫(yī)生。同時，有條不紊的按流程迅速對患者做全面檢查，排除危及生命的情況。讓緊張、激動的患者盡快解除對生命的擔憂和由于不了解病情而放大了的恐懼心理，進入角色，面對現(xiàn)實，積極配合治療促進創(chuàng)傷愈合。為了保證手術的順利進行，術前主動介紹手術醫(yī)生，為患者講解現(xiàn)在的先進技術，協(xié)助醫(yī)生在術前告知患者會用最好的技術幫助創(chuàng)面愈合，必要時可為患者介紹以往的成功病例和圖片。同時講解應激源及引發(fā)的身心反應和對康復的影響。讓患者能預先想象各種可能性，選擇合適的應對方式以降低實際出現(xiàn)的負性心理反應。

1.3.2 健康教育 多數(shù)患者觀察一段時間就離院回家，應重視患者和家屬的健康宣教。在患者術后、復診、拆線時等關鍵點分別告知相關注意事項：保持創(chuàng)面清潔干燥，遵醫(yī)囑用藥，預防感染，如果傷口有異常情況及時回院。告知患者術后會有3～5 d的腫脹期，以后會逐漸消退，一般術后可以取半臥位5～6 d，以減輕水腫及切口張力，利于傷口愈合。面部傷口盡可能早暴露，常規(guī)術后第2天暴露傷口，至傷口拆線。口唇部外傷者，應加強口腔護理，保持口腔清潔。指導患者進食流質、半流質及易消化的飲食，如米粥、面條等，禁食辛辣、刺激性及煎炸食物，防止因過度咀嚼牽拉傷口，預防傷口裂開。術后勿做過多面部表情活動，如大口咬食物、大笑、大叫等。按時回醫(yī)院復診，嚴格掌握拆線原則，必要時要間斷拆線。拆線后局部堅持應用抗瘢痕藥物，預防瘢痕增生，強調持續(xù)抗瘢痕治療3～6個月，同時避免日曬，防止色素沉著，影響美觀。

1.3.3 心理支持 心理支持主要來自家庭成員和醫(yī)護人員[9]。醫(yī)護人員要與患者建立良好的醫(yī)患關系，取得患者的充分信任，多主動關心患者，多與患者交流，給予患者精神上的支持、鼓勵和勸導，及時發(fā)現(xiàn)患者不良的心理活動，適時化解患者心理危機。急診面部創(chuàng)傷患者特別需要社會及家庭在精神上、經(jīng)濟上的幫助支持。家屬也很渴望了解與疾病有關的知識與技能，以便自己能有效地參與到治療與康復過程中，所以要積極與家屬進行有效溝通和指導，引導和要求他們給患者提供各方面的支持和關愛，與家屬講解治療過程中出現(xiàn)的各種生理、心理變化，一起幫助患者調整好情緒，積極面對。

1.3.4 應對技巧 教會患者識別負性情緒，學會宣泄、自我放松、腹式呼吸等辦法積極有效地應對[10]。幫助患者學會應對方式和應對策略（積極認知、積極行為和回避），采取積極認知的態(tài)度了解康復過程。可引導患者的積極心理體驗，有助其身心康復。而對于比較難解決或無法馬上解決的問題可采取回避的態(tài)度，學會承受和釋放壓力。讓患者懂得既然不幸已經(jīng)發(fā)生，就應勇敢地面對現(xiàn)實，懼怕、焦慮、絕望都不利于病情恢復，只有振作精神配合治療，才能早日康復。

1.4 觀察指標

比較兩組患者干預后的焦慮狀態(tài)和滿意度、創(chuàng)面愈合情況。

焦慮狀態(tài)評價采用國際通用的焦慮自評量表（self-rating anxiety scale，SAS）[11]。SAS 由 Zung 于1971年編制，共有20個條目。每個條目相當于一個有關癥狀，采用4級評分。SAS的總分等于各條目得分之和，總分越高，表示焦慮癥狀越嚴重。滿意度采用數(shù)字評分法，滿分為10分。SAS和滿意度調查由研究者與患者以一對一的方式填寫，在患者拆線時進行，由患者獨立作答，耗時15～20 min。各種原因造成患者不能獨立填寫問卷時，由研究者讀題并做出解釋，患者做出選擇。問卷填寫完畢，研究者當場檢查問卷，確保無漏項、重復填寫情況，以保證問卷有效和完整性。本研究共發(fā)放問卷112份，回收112份，回收率為100%。創(chuàng)面愈合情況評價：隨訪1～2年，以無瘢痕增生和錯位畸形等并發(fā)癥，創(chuàng)傷痕跡不明顯（社交距離不易察覺）為Ⅰ期愈合。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標準差（）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

干預組所有患者創(chuàng)傷均為Ⅰ期愈合，患者焦慮評分較低，對治療護理工作更加滿意，與對照組患者比較，差有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者愈合情況、SAS評分和滿意度比較

3 討論

急診面部損傷是急診常見的一種損傷類型，由于面部是人外表形象的重要表現(xiàn)部位，急診面部創(chuàng)傷的救治效果直接關系到傷者的生活質量與生存質量[12]。一般的患者會先在綜合性醫(yī)院門急診就醫(yī)，由未經(jīng)整形外科?？婆嘤柕募痹\醫(yī)生做簡易清創(chuàng)縫合，待出現(xiàn)了明顯瘢痕，甚至造成面部器官的錯位畸形和功能障礙，才會想起整形美容治療。而一般的整形需在受傷后0.5～1年瘢痕穩(wěn)定后進行，此時，創(chuàng)傷已畸形愈合，修復如初難度較大，效果也不甚理想。所以患者要承受巨大的心理和經(jīng)濟負擔，乃至造成糾紛。急診初期，創(chuàng)傷部位解剖結構清晰，顯露容易，缺損部位大小、形態(tài)、結構明確，為面部創(chuàng)傷整形美容修復的最佳時期。同時頜面部血運豐富，組織再生修復及抗感染能力強，創(chuàng)口易于愈合。因此，可放寬清創(chuàng)縫合時間限制[13]。傷后24、48 h甚至更晚些，只要創(chuàng)口尚未出現(xiàn)明顯的化膿感染，仍可做初期縫合。治療前后反差明顯，效果直觀，患者容易接受；變分期多次手術為急診一次手術，減少了整形手術次數(shù)，減輕痛苦；創(chuàng)傷急診即行整形美容修復，接下來即可進行瘢痕后期非手術治療，縮短療程半年以上；節(jié)省大部分后續(xù)費用；由于急診修復后瘢痕即不明顯，帶瘢生活時間短，患者心理壓力明顯減輕。面部創(chuàng)傷急診Ⅰ期整形美容修復術可最大限度減輕患者的生理、心理及經(jīng)濟上的負擔。急診面部創(chuàng)傷作為一種對外形有特殊需求的創(chuàng)傷類型，在保證患者生命安全的前提下，將整形理念及技術應用到面部軟組織損傷急診處理中，能最大限度地恢復面部形態(tài)及功能，減少二次手術及其難度，美容效果佳，同時，也能減輕患者的痛苦和經(jīng)濟負擔[14-15]。

結構式心理干預是在整體醫(yī)學模式理論指導下，綜合運用各種心理干預方法的有效成分，以心理支持為基礎，將健康教育、應激處理與應對技巧有機地整合在一起的綜合式心理干預方法[16]。急診科護士第一時間接觸創(chuàng)傷患者，最便于早期察覺和干預傷者的心理危機[17-18]。由于突發(fā)意外傷致面部外觀的改變以及生理功能障礙，患者常有不同程度的不良心理反應，直接影響手術過程、效果和患者對手術治療結果的認可程度[19]。所以，護士應高度重視口腔頜面外科手術患者可能出現(xiàn)的諸多心理問題，術前應做好耐心細致地解釋工作，并與患者及家屬建立起良好的醫(yī)患關系，盡可能取得他們的合作[20-22]，使患者對手術有足夠的認識，做好心理準備，調整患者對手術的期望值，使患者術前對手術的期望效果與術后效果相一致[23-25]。由于患者術后大多離院，而術后的抗瘢痕治療需要持續(xù)3～6個月，并且直接關系到治療效果，所以術后的健康宣教至關重要。以往急診科護士由于工作繁忙，多只關注手術的配合，忽視了對患者的心理干預和健康宣教。部分急診科護士認識到心理干預的重要性，但因自身整形知識缺乏、心理干預知識缺乏和手段的單一而效果欠佳。因此，急診科護理人員需要及時更新知識，本研究準備階段先由整形美容?？漆t(yī)生和具有國家二級心理咨詢師證書的護士對急診科護士由進行面部整形美容專業(yè)知識和結構式心理干預技能的培訓，使護士掌握整形美容知識和心理干預技巧，采用結構式心理干預，從患者的身心雙方面出發(fā)，從心理支持、應激應對、健康教育和應對技巧四個方面滿足了患者需求，使患者提高離院后的自我照顧能力，最大程度上幫助患者恢復面部容貌和心理健康。從本研究結果可看出，干預組患者采用結構式心理干預后，患者緊張焦慮狀態(tài)降低，創(chuàng)面愈合好，滿意度提高，經(jīng)統(tǒng)計學分析，與對照組比較，差異均有統(tǒng)計學意義。提示對急診面部創(chuàng)傷Ⅰ期整形美容修復術患者采用結構式心理干預能夠取得較好的效果，值得臨床應用。

當然筆者也發(fā)現(xiàn)，由于個體的性格、社會文化背景、心理應對等的差異性和特殊性，對于一些出現(xiàn)嚴重心理問題的患者，本研究使用的結構式心理干預作用有限。例如未婚的年輕女性，會特別在意面部創(chuàng)傷對容貌的破壞，無法承受容貌改變的事實，擔心容貌的改變會影響今后的生活、工作、婚姻等，極易產(chǎn)生情緒低落、自卑、焦慮和抑郁等負性情緒，甚至產(chǎn)生自殺念頭。本研究中對照組有2例年輕未婚女性心理問題嚴重，出現(xiàn)明顯的抑郁和自殺傾向，護士及時指導其到專業(yè)機構進行心理咨詢。另外，由于時間及經(jīng)費等原因，本研究樣本量有限，有些方面未能考慮全面，如未測定應激狀態(tài)下的激素水平和生命體征等生理應激反應指標，后續(xù)研究中應繼續(xù)完善，進行大范圍的驗證和深入研究。本研究主要是針對急診面部創(chuàng)傷期整形患者早期的心理問題進行干預，取得了一定效果，但干預的長期效果有待進一步研究。

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