經(jīng)皮低頻穴位電刺激對(duì)腦卒中后抑郁事件相關(guān)電位的觀察*

王勇軍，陳素蓮，王春芳，孫長(zhǎng)城，陳 金，杜金剛，王 靜，趙建國(guó)

(1.天津市人民醫(yī)院，天津300121;2.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，天津300073;3.天津體育學(xué)院，天津300381)

腦卒中后抑郁(post-stroke depression，PSD)，中醫(yī)屬于郁證范疇，其病機(jī)主要是臟腑陰陽(yáng)失調(diào)，嚴(yán)重影響腦卒中后患者的功能康復(fù)，對(duì)其日常生活、社會(huì)參與及娛樂(lè)能力造成嚴(yán)重障礙［1］。有研究表明，腦卒中后抑郁狀態(tài)直接影響患者的肢體功能［2］。臨床治療主要有藥物治療和非藥物治療，藥物治療主要有氟西汀、賽樂(lè)特等;非藥物治療主要有中醫(yī)藥治療、心理療法及生物電治療等［3-5］。本研究采用經(jīng)皮低頻穴位電刺激治療PSD，運(yùn)用漢密爾頓量表和P300 對(duì)治療效果進(jìn)行評(píng)定，探討一種可能治療和評(píng)定PSD 的無(wú)創(chuàng)、安全的治療和評(píng)定方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2013 年12 月～2015 年1 月，天津市人民醫(yī)院康復(fù)科門(mén)診診斷為腦卒中恢復(fù)期抑郁患者40 例，分別簽訂知情同意協(xié)議書(shū)，按門(mén)診就診序號(hào)隨機(jī)分為治療組(20 例)和對(duì)照組(20 例)。腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)均按1995 年10 月中華醫(yī)學(xué)會(huì)第四屆全國(guó)腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議通過(guò)的“各類腦血管病診斷要點(diǎn)”，并通過(guò)顱腦CT掃描或核磁共振檢查證實(shí)。PSD 的診斷標(biāo)準(zhǔn)采用中國(guó)精神疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)第3 版(CCMD-3)。治療組20 例中，腦出血4 例，腦梗死16 例，病變部位:左額葉9 例，左基底節(jié)6 例，丘腦5 例;對(duì)照組20 例中，腦出血15例，腦梗死5 例，病變部位:左側(cè)基底節(jié)15 例，丘腦3例，枕葉2 例。治療組和對(duì)照組的性別、年齡、病程分布如表1 所示，對(duì)兩組患者的年齡、病程評(píng)分進(jìn)行方差齊次性檢驗(yàn)，P 值均顯著＞0.05，不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)上的明顯偏倚，具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 治療組和對(duì)照組患者的性別、年齡、病程分級(jí)分布情況

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①患者意識(shí)清楚，檢查配合，無(wú)失語(yǔ)及認(rèn)知功能障礙，能理解量表內(nèi)容并配合治療;②年齡40 歲以上、70歲以下者，且病程小于1 年;③無(wú)嚴(yán)重的心、肝、腎、造血系統(tǒng)等疾病或全身衰竭者;④兩周內(nèi)未行針灸及藥物治療;⑤對(duì)電及針刺無(wú)恐懼感。

1.3 治療方法

治療組(穴位低頻電刺激組):選用蘇州醫(yī)療用品廠有限公司，華佗牌SZ-II 型電子低頻針灸儀，波形為非對(duì)稱雙向脈沖波，采用疏密波，頻率取100 Hz，波寬0.2 ms，強(qiáng)度為30 mA ～6 mA;選取太沖、百會(huì)、內(nèi)關(guān)、四神聰、神門(mén)、三陰交、印堂、神庭、足三里、合谷［5］，分別貼上電極片。每次治療30 min，每天1 次，共計(jì)2 周。

對(duì)照組只進(jìn)行康復(fù)宣教。兩組患者均行康復(fù)宣教，宣教內(nèi)容為:①簡(jiǎn)單扼要向患者闡述腦卒中的發(fā)病原因、機(jī)理并通俗告知康復(fù)治療方案，鼓勵(lì)患者主動(dòng)參與;②通俗易懂的告知患者如何預(yù)防病情的加重，如控制血壓、血糖，健康飲食等;③科學(xué)合理進(jìn)行心理疏導(dǎo)，引導(dǎo)患者適度傾吐內(nèi)心煩惱，并進(jìn)行心理暗示療法，對(duì)患者的進(jìn)步及時(shí)給予肯定與表?yè)P(yáng)［6］。兩組患者康復(fù)宣教為每周3 次，每次1 h，共計(jì)6 次。

1.4 評(píng)定方法

根據(jù)心理測(cè)驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)化要求，采用17 項(xiàng)版本的漢密爾頓(Hamilton，HAMD)抑郁量表對(duì)兩組患者進(jìn)行治療前后評(píng)定?？偡郑? 分:正常;總分在7 ～17 分:可能有抑郁癥;總分在18 ～24 分:肯定有抑郁癥;總分＞24 分:嚴(yán)重抑郁癥。評(píng)定人員為培訓(xùn)后的康復(fù)主治醫(yī)師2 位;事件相關(guān)電位(event.related potential，ERP)檢查，用丹麥Keypoint 四通道肌電/誘發(fā)電位儀進(jìn)行事件相關(guān)電位檢測(cè)。檢查在安靜的實(shí)驗(yàn)室內(nèi)進(jìn)行，按國(guó)際10/20 系統(tǒng)放置電極，作用電極置于Cz、Pz，參考電極置于A1、A2，電極與皮膚間阻抗小于5 KΩ。受試者平臥于檢查床上，安靜、放松、閉目、注意力集中。使用聽(tīng)覺(jué)Oddball 法，通過(guò)耳機(jī)給予750 Hz 的低頻純音及2000 Hz 的高頻純音刺激，強(qiáng)度為80 dB。750 Hz 的低頻純音為非靶刺激，概率為80%;2000 Hz 的高頻純音為靶刺激，概率為20%。要求受試者明確分辨這兩種不同頻率的刺激音響，當(dāng)聽(tīng)到靶刺激時(shí)，進(jìn)行試驗(yàn)性檢查，待其掌握過(guò)程后經(jīng)行正式檢查，檢查兩次，取平均值。治療前后分別測(cè)定P300 的潛伏期和波幅。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS13.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。所得數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)描述，采用t 檢驗(yàn)。P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

治療前，治療組與對(duì)照組HAMD 量表評(píng)分無(wú)顯著差異，治療后兩組HAMD 量表組內(nèi)評(píng)分明顯降低，差異均具顯著性意義(P ＜0.05);治療組與對(duì)照組治療后組間評(píng)分差異有顯著性意義(P ＜0.05);P300 潛伏期(縮短)、波幅(增加)組間、組內(nèi)差異均具顯著性的意義(P ＜0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后HAMD 量表評(píng)分及P300 比較(±s)

表2 兩組治療前后HAMD 量表評(píng)分及P300 比較(±s)

注:與治療前比較，aP ＜0.05;與對(duì)照組比較，bP ＜0.05。

組別 n 時(shí)間 HAMD 評(píng)分 P300 潛伏期(ms)P300 波幅(μV)治療組20治療前22.37 ±6.64 361.81 ±31.63 3.63 ±3.58治療后 10.31 ±7.13ab 320.58 ±26.27ab 6.53 ±4.12ab對(duì)照組20 治療前 22.46 ±7.12 362.74 ±29.17 3.59 ±4.08治療后 12.78 ±8.23a 340.67 ±45.64a 5.91 ±3.8 a

3 討論

腦卒中后抑郁屬于中醫(yī)的郁證范疇，郁證的病因總屬情志所傷，發(fā)病與肝的關(guān)系最為密切，其次涉及心、脾。肝失疏泄、脾失健運(yùn)、心失所養(yǎng)、臟腑陰陽(yáng)氣血失調(diào)是郁證的主要病機(jī)［6-7］。《諸病源候論·結(jié)氣候》說(shuō):“結(jié)氣病者，憂思所生也。心有所存，神有所止，氣留而不行，故結(jié)于內(nèi)?！敝赋鰬n思可以導(dǎo)致氣機(jī)郁結(jié)?！杜R證指南醫(yī)案·郁》認(rèn)為:“郁證全在病者能移情易性”，腦卒中后患者肢體、言語(yǔ)功能障礙，患者自尊心受創(chuàng)、情緒低落、憂思悲哀是導(dǎo)致患者抑郁的主要原因［6-7］，精神心理治療對(duì)郁證治療有一定的意義。本實(shí)驗(yàn)在實(shí)施過(guò)程中，使用了心理暗示療法，解除患者的心理壓力，建立康復(fù)信心，發(fā)揮患者主動(dòng)性。本研究選取太沖、百會(huì)、內(nèi)關(guān)、四神聰、神門(mén)、三陰交、印堂、神庭、足三里、合谷等穴位，取其“調(diào)神理氣、疏肝解郁”之意，進(jìn)行低頻電刺激，同時(shí)進(jìn)行康復(fù)宣教，從組內(nèi)和組間比較來(lái)看，其治療效果均有顯著性意義，低頻穴位電刺激結(jié)合康復(fù)宣教效果尤為顯著。低頻穴位電刺激可產(chǎn)生類似針灸的作用［9-11］，達(dá)到疏肝解郁、氣血陰陽(yáng)調(diào)和。大量研究證實(shí)，針刺通過(guò)促進(jìn)腦5- 羥色胺和脊髓內(nèi)去甲腎上腺素的大量釋放，以緩解抑郁狀況，加快腦組織的血液供應(yīng)，以促進(jìn)神經(jīng)功能的修復(fù)［12］。針刺可以降低血漿內(nèi)皮素濃度，內(nèi)皮素可以引發(fā)血管收縮，加重腦組織局部缺血缺氧，同時(shí)有研究表明內(nèi)皮素增高引發(fā)的神經(jīng)元缺失癥狀類似于腦卒中引發(fā)的神經(jīng)損傷［13-15］。P300 是一種特殊的誘發(fā)電位，能客觀地反映高級(jí)腦功能，其內(nèi)源性成分P3 波與人的注意及記憶等認(rèn)知過(guò)程密切相關(guān);其潛伏期提示大腦在識(shí)別刺激時(shí)，對(duì)刺激事件進(jìn)行編碼、分類、識(shí)別的速度，能客觀地反映大腦認(rèn)知和判斷能力［16］。本研究結(jié)果顯示PSD 患者P300 波潛伏期明顯延長(zhǎng)，波幅減低，說(shuō)明患者的認(rèn)知功能存在障礙，治療后P300 波縮短，波幅增加，說(shuō)明治療有效，患者的認(rèn)知能力得到改善。本研究采用低頻穴位電刺激療法治療腦卒中后抑郁，相較于傳統(tǒng)針刺療法，無(wú)創(chuàng)、安全，操作相對(duì)簡(jiǎn)便，采用P300進(jìn)行療效評(píng)定，方法相對(duì)客觀。但樣本量小，仍需進(jìn)一步研究。

［1］ Song J，Kim E，Kim CH，et al.The role of orexin in post-stroke inflammation，cognitive decline，and depression［J］. Mol Brain，2015，8(1):16

［2］ Saxena A，Suman A. Magnitude and determinants of depression in acute stroke patients admitted in a rural tertiary care hospital［J］. J Neurosci Rural Pract，2015，6(2):202-7

［3］ Shi Y，Xiang Y，Yang Y，et al. Depression after minor stroke:Prevalence and predictors［J］.J Psychosom Res，2015，79(2):143-147

［4］ Kim YR，Kim HN，Pak ME，et al. Studies on the animal model of post- stroke depression and application of antipsychotic aripiprazole［J］.Behav Brain Res，2015，287:294-303

［5］ 王栩，張智龍.多指標(biāo)分析法探討針灸治療腦卒中后抑郁癥的最優(yōu)方案［J］.廣州中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2015，32(1):167-170

［6］ 張朝輝，穆俊林，耿彩虹，等. 重復(fù)經(jīng)顱磁刺激對(duì)腦卒中后抑郁患者抑郁情緒及認(rèn)知功能的影響［J］. 中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2013(7):39-40

［7］ 蔣華玉，王永剛.5-HTTLPR 基因多態(tài)性與腦卒中后抑郁關(guān)系的meta 分析［J］.鄭州大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版)，2014(6):778-783

［8］ 陶金柱，段可杰，曹娟，等. 柴胡疏肝散聯(lián)合黛力新治療腦卒中后抑郁癥50 例［J］.湖南中醫(yī)雜志，2014(7):39-40

［9］ 高明慧，馮曉珍，李利紅，等. 低頻脈沖穴位電刺激配合冰刺激治療腦卒中后吞咽功能障礙臨床觀察［J］. 浙江中醫(yī)雜志，2013(3):196-197

［10］ 周亞芬.針刺治療缺血性腦卒中后抑郁的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)［D］. 杭州:浙江中醫(yī)藥大學(xué)，2014，23(6):507-508

［11］ 孫燕，王運(yùn)良.腦卒中后抑郁癥狀與卒中前特點(diǎn)關(guān)系的研究［J］.中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2014，17(14):6-8

［12］ 王勇軍，何佳，張義敏，等. 早期經(jīng)皮穴位電刺激結(jié)合康復(fù)宣教對(duì)腦卒中后抑郁發(fā)生率的影響［J］. 針灸臨床雜志，2014(6):27-30

［13］ 張美花，趙紅黎.穴位貼敷和心理干預(yù)輔助治療腦卒中后抑郁癥的效果觀察［J］.廣西中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2014，17(3):12-13

［14］ 王勇軍，何佳，孫長(zhǎng)城，等. 經(jīng)皮穴位電刺激與針刺治療腦卒中后抑郁的臨床研究［J］.中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2014，29(8):751-753

［15］ 王姍姍，陳海英，孫虹，等. 大腦中動(dòng)脈栓塞后慢性不可預(yù)見(jiàn)性應(yīng)激大鼠下丘腦腫瘤壞死因子α 及其信號(hào)通路的激活［J］.生理學(xué)報(bào)，2014，66(4):463-468

［16］ 宋永斌，郝玉潔，徐江濤，等. 氟西汀對(duì)腦卒中后抑郁患者情感及認(rèn)知功能的影響［J］. 中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志，2003，25(2):120-121